顯微鏡及內鏡輔助下經鼻蝶垂體瘤切除術的治療體會

金科 ，褚榮濤 ，孫成法 ，張志越 ，程序曲 ，施振華 ，支文勇 ，趙富文

1.江蘇省太倉市中醫醫院神經外科，江蘇太倉 215400；2.江蘇省常熟市第二人民醫院神經外科，江蘇常熟 215500

垂體瘤是比較常見的顱內腫瘤，占中樞神經系統腫瘤的10%～15%，人群發生率一般為1/10萬。常有內分泌紊亂，頭痛，視力、視野障礙等臨床表現[1-2]。該院從2007年1月—2017年12月共收治76例垂體瘤患者，在顯微鏡及內鏡輔助下經鼻蝶切除垂體瘤，手術效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男31例，女45例，年齡18～73歲主要臨床表現為視力下降和或視野缺損33例，頭痛頭暈45例，性功能減退22例，閉經泌乳不育或月經不規則26例，肢端肥大7例，Cushing病容2例，意外發現2例。經病理確診無功能腺瘤23例，功能性腺瘤53例。其中生長激素腺瘤12例，術前GH 3.725～23.41 ng/mL泌乳素腺瘤35例，術前PRL 98.23～425.12 ng/mL促性腺激素腺瘤4例，1例雌二醇為75.23 pg/mL，余3例激素正常。促腎上腺皮質激素腺瘤2例，晨8時皮質醇 、ACTH 分 別 為 308 ng/mL，150 ng/L；449 ng/mL，117 ng/L。該次研究獲得倫理委員會批準，患者以及家屬完成知情同意書簽署。

1.2 影像學資料

CT及MR檢查：腫瘤直徑＜10 mm 29例 （微腺瘤），10～30 mm 37 例（大腺瘤），＞30 mm 10 例（巨腺瘤）。垂體瘤位于鞍隔內40例，突破鞍膈向鞍上生長36例，其中2例向海綿竇兩側浸潤性生長不同程度包繞頸內動脈。

1.3 方法

均行經鼻蝶入路垂體瘤切除術。術前常規、內分泌檢查，雙眼視力、視野檢查，鞍區MRI平掃+增強，蝶竇薄層掃描了解蝶竇氣化情況，該組蝶竇都呈鞍型。GH腺瘤患者應注意心臟疾患。患者術前3 d起口服強的松5 mg tid，呋麻滴鼻液滴鼻，術前1 d剪鼻毛。經口全麻插管成功后取仰臥位，頭高腳低位15°，頭部后仰約15°，使鼻腔縱軸垂直地面。腫瘤對稱者取右側鼻腔或寬大側進入，腫瘤位于偏側時，從對側鼻孔進入。碘伏棉簽消毒鼻腔，1:10萬腎上腺素棉片收斂鼻腔粘膜。使用德國目樂手術顯微鏡，Zeppelin公司0°、30°硬質神經內鏡及監視系統。在中上鼻甲交界處鼻中隔黏膜切開長約1 cm。沿鼻中隔分離鼻粘膜，置入擴鼻器。將軟骨推向對側，咬除垂直板，剝離直至蝶竇前壁。內鏡下辨認蝶篩隱窩和蝶竇開口，以犁骨中線為基準，咬骨鉗咬開蝶竇，骨窗約1.5 cm×1.5 cm。骨蠟止血，切除蝶竇內粘膜并電凝止血。仔細辨認鞍底，骨鑿鑿開，咬除骨窗，直徑約1 cm。鞍內穿刺，無回血，“十”字切開硬膜。部分患者鞍底骨質菲薄或腫瘤組織已經破入蝶竇腔，用吸引器輕觸即可打開鞍底。顯微鏡及內鏡輔助下用取瘤鉗、刮匙、吸引器切除腫瘤。嚴密止血，殘腔內填塞止血紗布、明膠海綿，人工硬膜生物膠封閉鞍底，蝶竇內明膠海綿填塞。取出擴鼻器，鼻粘膜，鼻中隔軟骨及骨性鼻中隔予復位。雙側鼻腔予凡士林紗條或膨脹海綿填塞。術后進行補液，預防感染等治療。平臥3 d左右，鼻腔填塞物3 d后拔除。口服強的松5 mg tid，出院后逐步減量，共服1個月。

所有患者術后出院前復查MRI，以后每半年復查一次。功能性腺瘤患者術后即復查內分泌情況。所有患者出院后每個月門診隨訪，復查癥狀恢復情況及激素水平，激素水平正常或異常經糾正后每6個月復診1次。MRI復查未見腫瘤殘余，定義為全切，見少量殘余定義為次全切。隨訪3～24月，平均12.1個月。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 11.5統計學軟件進行分析，計數資料采用[n(%)]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例全切除70例（92.1%，70/76），次全切除6例。頭痛頭暈好轉45例（100.0%），性功能減退好轉22例（100.0%），視力視野障礙恢復好轉 27例（81.8%，27/33），見表1。全切除患者同次全切除患者在癥狀好轉率方面差異無統計學意義（χ2=1.806,0.478,1.012，P＞0.05）。

表1 所有患者癥狀好轉情況對比分析[n(%)]

無功能腺瘤組：微腺瘤3例均全切；大腺瘤12例，10例全切，2例次全切。視力視野障礙9例，術后恢復好轉7例；巨腺瘤8例，全切7例，次全切1例。視力視野障礙8例，術后恢復好轉6例。該組腫瘤全切率86.9%（20/23），視力視野恢復好轉率76.4%（13/17）。

功能性腺瘤組：微腺瘤26例均全切；大腺瘤25例，全切22例，次全切3例。視力視野障礙14例，術后恢復好轉13例。巨腺瘤2例均全切。視力視野障礙2例，術后恢復好轉1例。術后激素水平均恢復正常或明顯好轉。停經泌乳，月經不規則35例都治愈。肢端肥大癥狀改善3例（42.8%，3/7）。Cushing病容均好轉（100.0%，2/2）。

術后發生尿崩5例，病程3～7 d，予雙克、卡馬西平或彌凝、尿崩停好轉。低鈉血癥4例，予補充鈉鹽好轉。腦脊液漏4例，2例適當頭高位臥床2周好轉，1例腰大池引流好轉，1例再次手術，取自體脂肪修補鞍底好轉。12例出現垂體功能低下，1例陽痿，雄激素低下，予補充睪酮，5例出現甲減，T3、TSH偏低，予補充甲狀腺素片，6例皮質醇、ACTH偏低，予強的松替代治療。4例出現術后血糖偏高 （非糖尿病患者，血糖＞10 mmol/L），1例予胰島素，1例予飲食控制，2例口服拜糖平好轉，出院時血糖已正常并停藥。所有手術均順利完成，無死亡病例。無遲發型蛛網膜下腔出血、顱內感染發生。并發癥發生率（38.2，29/76）。尿崩及腦脊液漏均發生于大腺瘤或巨腺瘤，差異有統計學意義（P＜0.01）。低鈉血癥、垂體功能低下、高血糖的發生和腫瘤大小無關，差異無統計學意義（P＞0.05）。高血糖及垂體功能低下在功能性腺瘤中更易發生，差異有統計學意義（P＜0.05）。

6例次全切者予伽瑪刀治療，目前未見復發。術后PRL仍偏高者口服溴隱亭至正常范圍。4例不孕患者均懷孕生子。

3 討論

垂體瘤是自垂體前葉、后葉、顱咽管上皮殘存細胞出現的腫瘤，對患者健康帶來一定損害，臨床多需實施手術治療。經鼻蝶垂體瘤切除手術是垂體瘤患者的常用手術方式之一，存在良好治療效果，近年來，顯微鏡及內鏡輔助下經鼻蝶垂體瘤切除術在垂體瘤患者臨床治療中也逐漸被使用[3-4]。

對垂體瘤患者實施顯微鏡及內鏡輔助下經鼻蝶垂體瘤切除術治療的時候，需要注意以下要點。①當垂體瘤患者腫瘤位于偏側的時候，多建議自對側鼻孔進入，維持手術縱軸于同一直線上，進而有助于手術操作。②手術之前需要對垂體瘤患者腫瘤部位予以明確，對硬膜切開的時候接近腫瘤。手術過程中需要自垂體瘤患者中線入路，防止對垂體瘤患者鞍旁血管神經帶來一定損害，維持垂體瘤患者鼻中隔黏膜的完整[5]。③對垂體瘤患者蝶篩隱窩予以尋找，明確垂體瘤患者蝶竇開口位置，對蝶竇前壁予以除去，防止對垂體瘤患者蝶竇外側壁相關視神經或頸內動脈或海綿竇等帶來一定損害和不良影響[6]。④若垂體瘤患者竇腔存在骨化不佳情況，其間隔相對較為復雜，對垂體瘤患者鞍底結構的辨認存在一定難度，手術中建議于C臂機觀察下，于垂體瘤患者鞍底部位采取剝離匙實施定位[7-12]。⑤需求將垂體瘤患者腫瘤組織盡量全部除去。如果垂體瘤患者的腫瘤體積并不是太大，對垂體瘤患者鞍底硬膜的切開需要和腫瘤大小、腫瘤部位予以結合，保證能夠獲得良好手術視野以及方便手術操作，不可以太高或是太偏著外面，防止垂體瘤患者海綿竇出現大出血情況。也不可太多將垂體瘤患者鞍底前上骨質除去。如果垂體瘤患者的腫瘤體積相對比較大，盡量將垂體瘤患者鞍底予以廣泛切開，兩側直到垂體瘤患者海綿竇內側壁的位置，上面到達鞍結節部位。⑥對垂體瘤患者的硬膜予以充分切開，明確其硬膜顏色情況，如果是深藍色代表是海綿間竇。對側方腫瘤采取00鏡或是300鏡觀察下予以去除。⑦如果腫瘤往鞍上浸潤情況比較多，建議將鞍結節除去，使鞍結節硬膜掀起，采取300鏡輔助或是直視之下將其除去[13-15]。⑧對侵襲性腺瘤，手術過程中需于內鏡下下明確腫瘤和腫瘤附近殘存垂體情況，實施擴大切除操作，采取刮匙對腫瘤侵襲位置予以清除[13]。⑨切掉腫瘤之后予以充分止血，對鞍內出血適宜壓迫止血[16]，因為電灼會引發正常垂體組織受損，盡量不要采取大功率實施燒灼止血[17]。⑩由于垂體瘤患者鼻腔被填塞，當垂體瘤患者完全清醒后，將其氣管中、口咽部相關滲血及分泌物除去，再將氣管插管拔掉，防止出現窒息情況，而且，術后規避呼吸道感染[18]，同時，術后對患者實施預防感染治療等。

該次研究中，所有病例全切除70例，次全切除6例，頭痛頭暈好轉45例，性功能減退好轉22例，視力視野障礙恢復好轉27例，全切除患者同次全切除患者在癥狀好轉率方面無明顯差異，表明經鼻蝶垂體瘤切除術實施可行性。

綜上所述，顯微鏡及內鏡輔助下經鼻蝶垂體瘤切除術治療的垂體瘤患者療效較好，垂體瘤患者手術創傷較小，術后垂體瘤患者恢復較快，垂體瘤患者并發癥發生率較低，存在臨床推廣應用意義。