急性腦梗死伴吞咽障礙患者康復護理的干預效果

吳玉琴 ，王云 ，范琳 ，賈宇秋

1.泰州市人民醫院神經內科，江蘇泰州 225300；2.泰州市人民醫院康復科，江蘇泰州 225300

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)系神經內科常見病，致殘率及致死率均很高，且預后與及時規范的治療、護理、康復有密切關聯。該病為腦動脈血管病變，當患者腦動脈由于粥樣硬化（血栓形成）或其他病因（栓子）導致腦動脈閉塞后，相應供血區域腦神經元出現缺血、缺氧，從而形成各類功能性障礙，而吞咽功能障礙就是其典型功能性障礙之一。文獻報道[1]吞咽障礙在急性腦梗死患者中較普遍，發病率高達30%～45%，這種并發癥將影響患者生活質量甚至危及生命。所以，對于急性腦梗死伴吞咽困難患者，臨床應準確判斷、及時處理，以避免營養不良、體質下降、吸入性肺炎等不良后果[2]。選取時間段2017年10月—2018年10月為研究時段，對28例急性腦梗死伴吞咽障礙患者進行了針對性的康復護理，并與常規護理病例進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經內科病房收住的56例急性腦梗死伴吞咽障礙患者，按照入院順序單雙號分為對照組和康復組，每組28例。對照組中，男16例，女12例；年齡在 36～87 歲，平均為（62.21±2.11）歲；文化程度：20例學歷大專以下，8例學歷大專及以上?？祻徒M中男15例，女 13例；年齡在 41～86歲，平均為（61.26±2.22）歲；文化程度：23例學歷為大專以下，5例為大專及以上。兩組間年齡、性別、文化程度間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經頭顱CT及MRI影像學檢查證實，急性腦梗死診斷依據全國第四屆腦血管會議所制定的腦梗死診斷標準；②吞咽功能評估應用標準吞咽功能評價量表（SSA）工具，分值為18～46分，分數越高，說明吞咽功能越差（分別根據唾液、食物、水、口腔等的誤咽分為7級）。將評分＞22分者納入研究。所有患者均簽署知情同意書；該次研究所選病例經過倫理委員會審核。

排除標準：合并嚴重精神障礙及癡呆患者；合并昏迷患者；不同意納入該研究者。

1.2 方法

對兩組患者均采取抗栓、穩定血壓、降顱內壓、預防并發癥等基礎干預方案,掌握患者的全面資料，實施飲食指導、心理照護等健康教育。

康復組在康復師的指導下，針對患者的個性化的康復要求，增加康復護理的內容，并制定計劃。具體康復內容:①床邊放置健康宣教路徑單，責任護士主動與患者進行交流，建立良好關系，每天早中晚3次到患者床邊看望，每次的時間控制為10 min，如為患者及家屬講解吞咽障礙產生的原因、危害、相關的注意事項，講解成功治療的案例，提升患者戰勝疾病的信心。②責任護士協助并觀察患者進餐情況，保持病房潔凈、舒適，減少周邊噪音，為患者營造一個良好的環境，避免導致患者產生嗆咳癥狀，依據患者的病況，為患者選擇最佳的進食體位，在進食時，盡量坐著，不要半坐臥或側臥，盡量避免食物漏出導致誤咽癥狀，在選擇食物時，應依據患者的營養狀況，由營養師為患者提供飲食計劃，嚴格執行飲食指導[3]。③康復師查看患者身體康復速度，物理康復師引導患者實施頭頸部控制鍛煉，主要活動頸部，進行點頭-仰頭-左右擺頭-聳肩等，每次鍛煉的時間控制在20 min，每天鍛煉1次；實施咀嚼肌和頰肌鍛煉，引導患者進行咬合、鼓腮等鍛煉，每天鍛煉兩次，每次的時間控制為20 min；舌肌鍛煉，引導患者張口，伸出舌頭，左右擺動、前后伸展，以加強舌肌力量和靈活性，假如患者的舌頭不能自主活動，需要護理人員用紗布纏繞舌頭后，應用手指輔助鍛煉，每天鍛煉10次，每次時間控制為5 min；在進餐前，引導患者實施空吞咽鍛煉，每天鍛煉3次，每次的時間控制為10 min。家屬可以配合參與康復訓練過程，鼓勵患者完成訓練計劃，增強其對康復的信心[4]。④患者飲食前，應進行空吞咽訓練，飲食完成后，再次實施空吞咽訓練，確?；颊唢嬍惩耆氏?，然后再繼續飲食；在進餐前，應作左右方向轉頭和空吞咽訓練，每次實施3次訓練動作；引導患者在進行吞咽行為時，頸部盡量前屈，以便食物能更好的咽下。⑤責任護士與康復師配合，在不影響生命體征前提下，予以肢體功能康復鍛煉，實施24 h離床措施，訓練日常生活的適應能力及運動能力。

1.3 觀察指標

對康復組及對照組在干預前、后分別進行神經功能缺損、吞咽功能、運動能力、日常生活能力的評分。采用美國國立衛生院神經功能缺損評分量表（NIHSS）[5]評估患者神經功能缺損，分數越高代表神經功能缺損越嚴重。吞咽功能評分依據標準吞咽功能評價量表（SSA）進行評分。運動能力評分依據運動能力評分量表 （簡化Fugl-Meyer運動功能評定表），分值0～100分，分數越高，表示運動能力越強，反之，表示運動能力越弱。依據日常生活能力評分量表（ADL）評價患者日常生活能力，0～100分，分數越高，表示日常生活能力越強。平均住院時間10～14 d，入院時及出院前1 d分別進行相關指標評估[6]。

1.4 療效評價標準

無效：SSA分值與治療前相比無明顯差異；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙緩解2級或以上。

1.5 統計方法

將數據用SPSS 18.0統計學軟件分析，用其中計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組干預前的神經功能缺損、吞咽功能、運動能力、日常生活能力評分間的差異無統計學意義 （P＞0.05）；在實施干預措施后，于患者出院前1 d評估兩組患者吞咽功能，顯示康復組總有效率（顯效率+有效率）顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。另外，分析顯示，兩組的神經功能缺損吞咽功能評分干預后顯著低于干預前，運動能力、日常生活能力評分明顯高于干預前，康復組的神經功能缺損和吞咽功能評分顯著低于對照組，運動能力、日常生活能力評分則均顯著高于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組干預前后吞咽障礙療效比較[n(%)]

表2 兩組干預前后神經功能缺損、吞咽功能、運動能力、日常生活能力評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預前后神經功能缺損、吞咽功能、運動能力、日常生活能力評分比較[（±s），分]

組別神經功能缺損干預前 干預后吞咽功能干預前 干預后運動能力干預前 干預后日常生活能力干預前 干預后康復組（n=2 8）對照組（n=2 8）t值P值2 4.2 4±0.2 6 2 4.2 3±0.2 5 0.5 4 6＞0.0 5 1 1.2 4±0.6 4 1 7.5 4±0.4 2 5.6 2 4＜0.0 5 2 2.3 5±0.1 5 2 2.3 6±0.1 6 0.5 2 5＞0.0 5 1 5.2 5±0.2 4 1 7.0 2±0.2 1 5.2 3 5＜0.0 5 6 2.5 4±3.2 6 6 2.5 5±3.2 4 0.5 1 3＞0.0 5 8 5.2 4±1.2 6 7 3.2 4±2.2 5 5.2 1 4＜0.0 5 6 3.4 5±3.4 2 6 3.4 4±3.4 3 0.5 2 8＞0.0 5 8 4.2 4±1.2 3 7 2.5 4±2.2 4 5.2 1 7＜0.0 5

3 討論

吞咽障礙是腦梗死急性期常見并發癥。急性腦梗死伴吞咽障礙的產生在于相應腦神經元的缺血性損害（皮質延髓束、舌咽及迷走神經核），導致吞咽功能性障礙。急性腦梗死合并有吞咽障礙者，易出現繼發性損害（營養不良、抗病能力及康復效果下降、誤吸、窒息、吸入性肺炎等），從而明顯影響腦梗死疾病本身的恢復，嚴重者甚至導致死亡。而對此類患者進行早期積極的康復護理干預，可顯著改善吞咽功能，減少進一步的并發癥狀。從周業青等[7]研究分析中可以看出：給予急性腦梗死腦卒中患者吞咽困難的康復訓練，既提高臨床療效，又改善了患者的吞咽功能，為患者早期康復奠定堅實的基礎，該次研究結果與周業青研究存在共性，周業青等人研究結果顯示：康復組患者治療有效率85.4%，而對照組61.2%，該次研究結果顯示：康復組患者的治療有效率92.86%，對對照組67.86%（P＜0.05）。根據吞咽障礙治療情況來講，可分為3個方面：①補償性策略：通過改變食物經過口腔、咽的途徑或方向，減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略：在訓練過程中，患者不真正進食，通過類似的動作訓練提高吞咽相關神經肌肉控制能力；③直接策略：訓練時，指導患者直接作吞咽動作，以改善吞咽的病理生理機能[8]。

該研究數據顯示：相對比對照組，干預后康復組患者的神經功能缺損狀況、吞咽功能更優（P＜0.05）。分析原因如下：針對急性腦梗塞并存在吞咽功能障礙的患者實施康復護理干預措施，在康復醫師的輔助作用下，采取并發癥預見性護理干預措施，實施營養支持，根據患者實際情況制定針對性的康復能力，能夠有效避免患者出現腦梗死患者神經功能缺損現象，對提高患者康復能力具有積極影響。此外該次研究結果表示，康復組患者的日常能力以及運動能力和對照組相比較具有明顯優勢，相關指標評分組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），和朱剛瑛[9]等研究結果顯示具有共性，朱剛瑛研究結果顯示：護理前上肢及下肢功能評分差異無統計學意義（P＞0.05），護理后觀察組患者的（40.53±5.62）分與（27.90±2.12）分更高，且其神經功能評分（8.11±2.16）分比對照組（13.11±3.24）分低，P＜0.05；與對照組日常生活能力評分（72.35±18.32）分比，觀察組（84.14±18.21）分更高，P＜0.05。 分析原因如下：康復護理是除一般基礎護理內容外，對患者采用各種專門的護理技術，以恢復殘余機能。針對急性腦梗死伴吞咽障礙形成的原因，康復護理為針對性極強的護理干預措施，在改善患者心理狀況，提升患者依從性后，減少病程中并發癥發生率、減輕吞咽功能障礙，提高身體康復速度。在該次研究實驗過程中應用康復護理干預措施，其中針對患者實施針對性的健康指導、心理疏導，提高了患者對醫護人員的信任，其次結合患者個性特點，從改變患者進食體位，食物性狀等方面，采取康復指導患者吞咽功能相關肌群，進行進餐動作指導訓練，進一步提高了患者生活質量。

綜上所述，康復護理在急性腦梗死伴吞咽障礙患者護理中的應用效果顯著，明顯促進了疾病的轉歸。因此康復護理值得在急性腦梗死伴吞咽障礙患者護理中應用。