超聲診斷臍帶繞頸指導(dǎo)產(chǎn)科分娩方式的價值

夏艷

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院超聲科，江蘇盛澤 215228

臍帶繞頸是常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，是目前造成圍產(chǎn)期胎兒死亡的主要原因之一。根據(jù)臨床研究結(jié)果顯示[1]，若胎兒臍帶繞頸1周且力度較松，對胎兒的生長發(fā)育無嚴(yán)重不良影響，也不會誘發(fā)缺血、缺氧；但是若臍帶繞頸2周且力度較緊，會影響臍帶血液循環(huán)，進(jìn)而造成胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息，嚴(yán)重時還會造成胎兒死亡。因此，產(chǎn)前正確判斷胎兒臍帶繞頸的情況，可對產(chǎn)婦分娩方式的選擇提供參考。該文選取該院2017年3月—2019年3月在產(chǎn)科住院待產(chǎn)的產(chǎn)婦共計120例，使用多普勒超聲對所有產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在產(chǎn)科住院待產(chǎn)的產(chǎn)婦共計120例作為該次研究對象，年齡 20～40 歲，平均年齡（29.21±2.56）歲，孕周 38～41 周，平均孕周（39.12±0.21）周。所有產(chǎn)婦均排除合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、妊娠高血壓者，知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

使用多普勒彩色超聲儀，探頭頻率2～6 MHz，協(xié)助產(chǎn)婦選擇平臥位或側(cè)臥位，讓產(chǎn)婦盡可能平靜呼吸，探頭自恥骨聯(lián)合上，逐步掃查，確定胎頭的位置，檢查顱骨回聲的完整度，測量雙側(cè)側(cè)腦室的內(nèi)徑和觀察兩側(cè)大腦半球及小腦半球的對稱情況，隨后檢查脊柱的連續(xù)性和走行，最后檢查胎兒的腎臟、肝臟、膀胱。沿著脊柱方向縱切向下檢查，觀察頸后部軟組織的外緣，檢查相鄰羊水中是否有臍帶回聲。將探頭旋轉(zhuǎn)90°，沿著頸部平移，了解臍帶的走行，若胎兒為俯臥位，要檢查皮膚有無壓跡，如存在壓跡，需要測量壓跡的寬度和深度，壓跡為“U”型提示繞頸1周，壓跡為“W”提示繞頸2周。若壓跡不典型，且存在其他位置的壓跡時，還要聯(lián)合彩色多普勒檢查。在頸部及壓跡處放置彩色取樣框，顯示臍動脈和臍靜脈，側(cè)動探頭觀察臍帶和胎兒頸部的關(guān)聯(lián)。

1.3 觀察指標(biāo)

臍帶繞頸1周，可見胎兒頸部皮膚呈“U”形壓跡，可見“品”字紅藍(lán)血流信號；臍帶繞頸2周，可見頸背部呈“W”壓跡，上方存在2個“品”字紅藍(lán)血流信號；臍帶繞頸3周或4周，可見頸背部成波浪形壓跡，上方存在串珠樣彩色血流信號。

2 結(jié)果

對于初步超聲檢查，擬診臍帶繞頸2周且力度較緊和臍帶繞頸超過2周的產(chǎn)婦共計42例，對于臍帶纏繞肢體或背部、腰部的胎兒，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。臍帶繞頸2周且胎心超過160次/min，指導(dǎo)產(chǎn)婦改變體位、增加吸氧量，糾正胎兒的缺氧情況，復(fù)查胎心率恢復(fù)在130～160次/min，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用自然分娩。術(shù)后對產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，有41例與超聲診斷符合，符合率為97.61%，1例誤診，誤診率為2.39%。該次研究中的所有胎兒未出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或死亡事件。臍帶繞頸2周見圖1。

圖1 超聲檢查臍帶繞頸2周

3 討論

臍帶是母體為胎兒輸送氧和營養(yǎng)物質(zhì)的主要方式，一旦出現(xiàn)功能障礙，對胎兒正常的生長發(fā)育有重要影響，嚴(yán)重時還會影響胎兒的生命安全[2]。臍帶功能異常最常見的就是纏繞軀體或頸部。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，在臍帶纏繞病例中，以臍帶繞頸最為常見，約占90%左右，其中多為繞頸1～2周，3周較為少見，臍帶繞頸的松緊程度與功能障礙密切相關(guān)。臍帶的正常長度為30～100 mm，如果長度短于30 mm，則為臍帶過短；若臍帶過長會出現(xiàn)臍帶繞頸、脫垂和受壓情況。臍帶纏繞比較松時，對胎兒的影響比較小，如果纏繞的比較緊，容易造成臍動脈血流循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、缺氧等情況，較為嚴(yán)重[3]。

胎兒發(fā)生臍帶繞頸，尤其是纏繞的比較緊，頻繁的胎動會讓臍帶纏繞的更緊，特別是在分娩時，胎兒進(jìn)入產(chǎn)道就會加重臍帶血運(yùn)障礙。臍帶過緊受壓會讓胎兒血氧含量降低，造成二氧化碳堆積，進(jìn)而發(fā)生呼吸性酸中毒[4]。早期在自主神經(jīng)反射的刺激下，會造成交感神經(jīng)興奮，過量分泌皮質(zhì)醇和腎上腺兒茶酚胺，造成心率過快或快慢交替，血壓上升、心率不齊，S/D值通常超過3.0，此時胎兒會出現(xiàn)躁動不安、頻繁胎動的情況。如果缺氧比較嚴(yán)重，會讓迷走神經(jīng)過度興奮，造成心率減慢。此時如果持續(xù)缺氧，會出現(xiàn)心率由慢轉(zhuǎn)快，提示胎兒已經(jīng)處于代償功能極限，病情較為嚴(yán)重。因此，診斷胎兒臍帶繞頸2周，且胎心率超過160次/min，需要指導(dǎo)產(chǎn)婦通過吸氧和調(diào)整心率的方式，糾正胎兒缺氧狀態(tài)，直至胎兒心率恢復(fù)正常[5]。

超聲檢查具有安全、簡單、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，能夠在孕期任何階段檢測，有利于實(shí)時監(jiān)測胎兒的情況，可為臨床提供準(zhǔn)確的依據(jù)。特別是應(yīng)用血流信號對臍帶繞頸、纏繞肢體等情況進(jìn)行評估，與其他檢查技術(shù)相比更具優(yōu)勢。畢云麗[6]的研究中顯示，通過彩色多普勒超聲檢查，診斷符合率高達(dá)97.85%，結(jié)合該次研究結(jié)果顯示，擬診的42例產(chǎn)婦中，有41例與超聲診斷符合，符合率為97.61%。與文獻(xiàn)結(jié)果大致相同。該次研究中有1例誤診病例，結(jié)合相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，誤診原因有以下幾點(diǎn)：①胎兒轉(zhuǎn)動，會出現(xiàn)臍帶滑脫情況，胎兒臍帶繞頸有易變性，在胎兒下降旋轉(zhuǎn)時，臍帶繞頸會松解。②胎兒頸后軟組織褶皺容易發(fā)生假陽性的情況，胎兒會呈現(xiàn)后仰位，褶皺壓跡與臍帶壓跡相比比較小，且有多個[7]。③受檢查角度的影響，胎兒肩部和頸部中間會出現(xiàn)凹陷，形成的壓跡，容易造成假陽性。所以在檢查時，要保持探頭與脊柱平行，可見脊柱平行強(qiáng)回聲，即可排除診斷錯誤的情況。④臍帶過長，會在頸部周圍漂浮，或是僅在頸部通過，尤其是頭位時，頸背部會出現(xiàn)強(qiáng)回聲，無壓跡。⑤臍帶周圍羊水過少，羊水過少比較不容易顯示臍帶，會出現(xiàn)假陰性的情況。所以孕期采用超聲檢查臍帶繞頸，其結(jié)果可作為監(jiān)護(hù)產(chǎn)前胎兒窘迫的重要方式，診斷結(jié)果明確。在二維超聲的基礎(chǔ)上聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查臍帶血流，可提高準(zhǔn)確率[8-9]。

超聲診斷臍帶繞頸對分娩方式的影響：有相關(guān)研究顯示[10]，超聲提示單一臍帶繞頸，不屬于選擇剖宮產(chǎn)指征；但是也有學(xué)者認(rèn)為，若出現(xiàn)臍帶繞頸，會延長第一、第二產(chǎn)程，增加了難產(chǎn)和胎兒窘迫的發(fā)生，在一定程度上也讓剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率增加。

超聲診斷臍帶繞頸對圍產(chǎn)兒的影響：臍帶繞頸一直以來都被認(rèn)為是造成胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的獨(dú)立危險因素，且臍帶纏繞的松緊和長短與圍產(chǎn)兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、窒息的程度呈負(fù)相關(guān)。如果分娩前臍帶纏繞比較緊，會壓迫胎兒的頸靜脈，影響臍帶輸送二氧化碳和氧氣，造成胎兒機(jī)體組織發(fā)生缺氧或缺血，進(jìn)而發(fā)生宮內(nèi)窘迫、窒息，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)死胎，是造成胎兒、新生兒死亡的主要原因。

超聲診斷臍帶繞頸對遠(yuǎn)期效果影響：臍帶繞頸會影響血液正常循環(huán)，阻礙了血液的交換，當(dāng)胎兒腦組織因缺血、缺氧等影響，會出現(xiàn)腦組織壞死，容易出現(xiàn)智力受損，遺留后遺癥。有學(xué)者對產(chǎn)前臍帶繞頸兒童進(jìn)行智力調(diào)查，結(jié)果顯示因臍帶繞頸嚴(yán)重的胎兒更容易出現(xiàn)智力低下，臍帶繞頸的周數(shù)越多，對智力的損傷也就越嚴(yán)重。使用彩色多普勒超聲技術(shù)能夠檢測胎兒發(fā)育中血流情況，可以判斷胎兒的發(fā)育情況和妊娠的進(jìn)展結(jié)局，為臨床分娩提供參考依據(jù)。隨著近些年來超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，診斷平臺也不斷拓寬，通過彩色多普勒超聲技術(shù)能夠識別血流方向，結(jié)合臍動脈血流參數(shù)，判斷臍帶纏繞的走向，可為后續(xù)的治療分娩做好基礎(chǔ)。

綜上所述，超聲診斷臍帶繞頸的準(zhǔn)確率較高，且該方法具有無創(chuàng)、直觀、操作簡單的優(yōu)勢，對于保障產(chǎn)科分娩質(zhì)量、降低圍產(chǎn)兒的死亡率具有重要意義。