DRGs付費在公立醫(yī)院應用存在的問題及建議

羅燕

摘 要 隨著醫(yī)療改革的不斷推進，DRGs付費方式在我國公立醫(yī)院逐步得到推行并有加快鋪開的趨勢。DRGs付費方式已經(jīng)成為公立醫(yī)院費用結算改革的熱點。DRGs付費方式作為重要的醫(yī)院管理工具，有助于推動醫(yī)院充分運用醫(yī)療服務績效評價指標，加強醫(yī)療成本核算，實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理。本文圍繞DRGs付費在公立醫(yī)院應用的重要性及存在問題展開分析，重點分析DRGs付費運用認識欠缺、DRGs付費運用面臨的風險及信息化建設薄弱等問題，針對存在的問題闡述應采取增強改革創(chuàng)新意識、加強醫(yī)療成本管控、制定標準臨床路徑及優(yōu)化信息系統(tǒng)等對策。

關鍵詞 DRGs付費 公立醫(yī)院 成本管理 績效評價

隨著社會經(jīng)濟和信息科技的進步與發(fā)展，公立醫(yī)院的醫(yī)療保險支付方式也跟著時代的步伐不斷改進。DRGs付費方式是目前國際上廣泛應用的醫(yī)療保險付費方式。DRGs付費是基于疾病診斷分類為基礎的付費方式，綜合考慮患者的年齡、病種、病情及治療過程，通過對患者耗用醫(yī)療資源相類似的案例進行分組，編制各組編碼，確定各組的收付費標準，每種疾病分組都對應相應的權重，即DRG相對權重，DRGs收付費額=DRGs權重×統(tǒng)一費率。DRGs收付費額即為應該補償醫(yī)院的醫(yī)療服務。醫(yī)院只有充分認識到DRGs付費在公立醫(yī)院中應用的重要性，迎接付費方式改革的挑戰(zhàn)，規(guī)范醫(yī)療路徑，提高醫(yī)療服務質量，加強醫(yī)療成本控制，合理配制醫(yī)療資源，實現(xiàn)精細化管理，才能在激烈的醫(yī)療市場競爭中增強競爭實力。

一、DRGs付費在公立醫(yī)院應用的重要性

（一）DRGs付費有利于公立醫(yī)院優(yōu)化費用管理

DRGs付費將醫(yī)療保險支付業(yè)務、醫(yī)院成本控制與醫(yī)療機構績效考核評價有機融合。DRGs收付費額即為應該補償醫(yī)院的醫(yī)療服務，促使醫(yī)院加強病種質量管理，合理配置醫(yī)療資源，加強成本核算，增強醫(yī)院綜合競爭力。公立醫(yī)院遵照“臨床過程類似、資源消耗相近”原則，以病種為DRGs付費成本核算對象，著重歸集診療過程類似，醫(yī)療服務成本、藥物成本及耗材成本相似病種的費用。公立醫(yī)院只有加強費用管理，把醫(yī)療成本費用控制在DRGs支付標準范圍內，才能彌補醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療成本。公立醫(yī)院引用DRGs付費，有利于加強對診療過程的效果控制和進行醫(yī)療成本費用分析，激勵醫(yī)療機構合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)院費用管理。

（二）DRGs付費促進優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為

DRGs付費價格是醫(yī)療機構對參保人員提供醫(yī)療服務所獲得的醫(yī)療保險基金補助限額，引用DRGs付費方式有利于公立醫(yī)院在開展醫(yī)療業(yè)務活動中不斷優(yōu)化臨床路徑，為參保患者提供質優(yōu)價低的診療服務。公立醫(yī)院為把臨床路徑診治費用控制在DRGs付費價格內，勢必要規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，增強醫(yī)務人員的自律性，主動對路徑所涉及的人力、物力、技術等產(chǎn)生的費用進行嚴格管控，嚴禁誘導性診療項目支出，關注科室成本管理目標和盈虧平衡點，提高診療效率與效果，有效縮短住院天數(shù)，杜絕不合理檢查、不合理用藥、不合理治療行為。

（三）DRGs付費助力醫(yī)療成本管控及綜合績效評價

DRGs付費采用“超支不補，結余留用”的基本醫(yī)療保險付費辦法，促使醫(yī)療機構只有把醫(yī)療成本嚴格控制在DRGs醫(yī)療保險支付標準價格內，才能得到持續(xù)生存與發(fā)展。DRGs付費方式迫使醫(yī)療機構嚴格入院標準，因病施治，杜絕過度檢查、過度用藥和過度治療，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用，優(yōu)化費用結構，完善財務制度管理，加強成本分析，控制不合理醫(yī)療費用增長。醫(yī)療保險經(jīng)辦部門運用DRGs付費方式對醫(yī)療機構進行分級定價，進一步引導醫(yī)療機構規(guī)范管理，建立以醫(yī)療質量及參保者滿意度為核心的績效評價機制，加強醫(yī)療服務效率、醫(yī)療服務能力及醫(yī)療服務安全三方面的綜合績效評價。

二、DRGs付費在公立醫(yī)院應用存在的問題

（一）公立醫(yī)院對DRGs付費認識欠缺

DRGs付費方式對于新引用該方式的醫(yī)療機構來說是新事物，部分醫(yī)療機構認為DRGs付費方式實施起來較繁雜，會消耗較多人力、物力、財力，因此部分醫(yī)療機構不愿意引用DRGs付費方式，對該方式有排斥心理，認為DRGs付費方式具有較大的不確定性，醫(yī)院將承擔較大的風險甚至虧損。

（二）公立醫(yī)院有可能承擔DRGs標準超標風險

病種的臨床路徑設計不規(guī)范，病種藥品及耗材費用控制不當，疾病診斷編碼及手術操作編碼不準確，有可能導致DRGs付費成本大于DRGs付費價格。醫(yī)院在實施該病種DRGs付費中出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象，醫(yī)療機構所付出的成本得不到充分的醫(yī)療保險基金補償，醫(yī)院將有可能承擔DRGs標準超標風險，不利于激發(fā)醫(yī)務人員的工作積極性，阻礙醫(yī)院的協(xié)調發(fā)展。

（三）公立醫(yī)院開展病種成本核算工作存在一定難度

DRGs付費是基于病種分類為基礎的付費方式，有關病種數(shù)據(jù)和病種標準成本采集存在一定的難度。傳統(tǒng)成本費用核算方法在公立醫(yī)院成本核算科室人員意識中已經(jīng)根深蒂固，要接受以病種為基礎的精細化成本核算方式還有待時日。DRGs付費是基于DRGs權重和統(tǒng)一費率為基礎進行核算及補償醫(yī)院服務的付費方式，DRGs權重及統(tǒng)一費率的確定存在一定的難度，加之為降低藥品成本，各地推行公立醫(yī)院加入藥品招標采購集團的舉措，藥品進價有可能較之前大幅度下降，成本不定，各醫(yī)療項目、耗材費用成本也頻繁變動，采集和確定與推行DRGs付費相關的病種數(shù)據(jù)和標準成本有一定的難度。

（四）公立醫(yī)院信息化建設薄弱

開展信息化建設，提高信息化水平，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，是順利實施DRGs付費的重要條件。公立醫(yī)院必須完善病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，及時上傳病歷信息，加強醫(yī)療保險結算系統(tǒng)建設。然而，部分公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設相對落后，管理模塊投入不足，內部各類管理系統(tǒng)相互獨立，未能實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通。病案首頁填寫不完整現(xiàn)象普遍，上傳信息不及時，有相當一部分公立醫(yī)院未實現(xiàn)基本醫(yī)療保險接口核算，仍采取住院費用二次錄入方式，不利于DRGs的開展。

三、DRGs付費在公立醫(yī)院應用的建議

（一）增強改革創(chuàng)新意識，加強DRGs付費應用培訓

公立醫(yī)院要順應醫(yī)療改革發(fā)展的需要，革新觀念，接受新事物、新方法，要加強對DRGs付費方式的應用培訓，增強病案管理員、編碼員及醫(yī)務人員的創(chuàng)新意識，支持和鼓勵編碼人員參加專業(yè)培訓，任用具有國家編碼技術資格認證的編碼員，確保編碼符合規(guī)范。醫(yī)生要為患者認真診斷病情，如實記錄，病案管理人員要及時將相關信息錄入信息系統(tǒng)，編碼員負責信息核對與摘錄，確保編碼準確無誤，為開展DRGs付費方式打好基礎。

醫(yī)療技術含量高、手術及治療難度大的疾病，其DRGs付費權重較大，獲得醫(yī)療保險基金支付費用較多。公立醫(yī)院應該積極引進技術含量高的業(yè)務，以提升醫(yī)院技術診療水平，同時提升醫(yī)院的知名度。醫(yī)療技術的革新有賴于生產(chǎn)力的提高，臨床一線科室是公立醫(yī)院的第一生產(chǎn)力。公立醫(yī)院應當對積極引進及開展療效顯著、適用性強的新技術、新業(yè)務的科室給予獎勵，在技術開展初期給予一定的政策傾斜及經(jīng)濟扶持。這樣既可以獲得更多的醫(yī)療保險基金支付，又可以調動科室創(chuàng)新技術的工作熱情，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療技術水平，增強醫(yī)院的核心競爭力。

（二）加強醫(yī)療成本管控，促進公立醫(yī)院精細化管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦部門根據(jù)DRGs付費的相關醫(yī)療保險政策，按照疾病的服務數(shù)量及DRGs付費價格向醫(yī)院付費。醫(yī)院必須將實際發(fā)生的疾病相關的藥品、耗材及診療項目等成本控制在DRGs付費價格標準內，低于標準則盈余，高于標準則虧損。為規(guī)避虧損風險，公立醫(yī)院必須以疾病為導向，優(yōu)化臨床路徑，分析臨床路徑成本費用，加強對臨床路徑藥品、耗材及診療項目的管控，完善績效考評機制。公立醫(yī)院通過引用DRGs付費模式，優(yōu)化診療流程，加強質量管理，增強自身的綜合競爭力，促進精細化管理，將醫(yī)療服務質量、成本費用管控和患者滿意度納入日常績效考評機制，對成本控制好、患者滿意度高的科室給予精神獎勵或物質績效獎勵，反之給予懲罰，這樣能充分調動科室及醫(yī)務人員共同控制成本費用的積極性、主動性，有利于公立醫(yī)院在新醫(yī)改競爭中增強自身的綜合競爭力，促進公立醫(yī)院的精細化管理。

（三）加強DRGs付費成本分析，制定標準臨床路徑

公立醫(yī)院把醫(yī)療成本費用控制在DRGs支付標準內是醫(yī)院加強管理的核心內容，推行DRGs付費的關鍵在于公立醫(yī)院統(tǒng)一制定標準的臨床路徑。公立醫(yī)院要組織各部門加強DRGs付費政策學習，根據(jù)臨床科室住院病種進行費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計和成本分析，在確定病種費用時綜合考慮各類疾病醫(yī)療資源的消耗、藥品、耗材及診療項目價格水平變動，細分各病種所涉及的患者年齡、手術類別、高值耗材的使用及出院狀況等多種因素，劃分不同臨床路徑組合，準確、及時地采集臨床路徑相關的費用數(shù)據(jù)和確定標準成本。公立醫(yī)院在分析費用數(shù)據(jù)的過程中應結合自身情況進行同期水平的縱向醫(yī)療成本費用比較以及進行同質醫(yī)院間的橫向醫(yī)療成本費用比較，找出差距，分析原因，改進工作，通過綜合考慮各種因素，合理利用醫(yī)療資源，規(guī)范診療行為和收費行為，確定最優(yōu)臨床路徑，為開展DRGs付費結算方式奠定基礎。

（四）優(yōu)化公立醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高現(xiàn)代化管理水平

優(yōu)化公立醫(yī)院信息建設是順利開展DRGs付費結算方式的前提和基礎。公立醫(yī)院要打造集DRGs分組付費、臨床管理、病歷管理為一體的現(xiàn)代化信息系統(tǒng)，促進3個系統(tǒng)整合相通，實現(xiàn)信息共享，系統(tǒng)能及時記錄醫(yī)療存量信息和醫(yī)院系統(tǒng)各項業(yè)務運行信息，實現(xiàn)信息系統(tǒng)自動核算、統(tǒng)計、匯總、分析、審核、監(jiān)測等功能，按需生成各項管理指標數(shù)值及報表，為管理層提供重要的決策信息，為開展DRGs付費核算提供現(xiàn)代化信息支持。

DRGs病例分組的準確性與合理性取決于病案首頁信息質量。因此，公立醫(yī)療機構要完善病案首頁設計，嚴格病案首頁書寫，加強病案首頁信息核對，提升病案首頁信息的完整性和準確度。醫(yī)院應該著力加強信息系統(tǒng)監(jiān)控，配備醫(yī)療保險、財務、信息、醫(yī)務及護理專業(yè)管控團隊，實施多角度、多層次、多部門的專業(yè)審核，加強“機防”與“人防”監(jiān)督。公立醫(yī)院要在信息系統(tǒng)中嵌入數(shù)據(jù)校驗、事前預警等現(xiàn)代信息核算監(jiān)督防范手段，對信息數(shù)據(jù)進行審核校對，對DRGs付費標準或數(shù)據(jù)異常時及時發(fā)出預警，規(guī)避“收不抵支”風險，提升超信息系統(tǒng)的有效性、精確性和適用性，為公立醫(yī)院順應收付費機制改革，順利引用DRGs付費方式做好充足的準備。

（作者單位為南寧市第三人民醫(yī)院）

參考文獻

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