淺析醫(yī)用耗材加成取消對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響及對(duì)策

徐彬

摘 要：近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化，藥品價(jià)格和醫(yī)用高值耗材價(jià)格漸漸引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，二者逐漸成為醫(yī)療體制改革中一個(gè)重要組成部分。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)，加強(qiáng)藥品價(jià)格和醫(yī)用高值耗材價(jià)格管理，完善監(jiān)督機(jī)制，用好“零加成”政策是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提，也是提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的重要舉措。盡管已經(jīng)有了藥品加成取消在前的鋪墊，醫(yī)用耗材加成取消的阻力或許稍小一點(diǎn)，但整個(gè)工作的推行無疑仍面臨著巨大的壓力。公立醫(yī)院亟須解決的問題，是取消醫(yī)用耗材加成之后靠什么“過日子”。結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，針對(duì)醫(yī)用耗材加成取消中存在的問題，提出相關(guān)的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)用耗材加成取消;影響;對(duì)策

中圖分類號(hào)：R197? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）28-0195-02

2017年11月，國(guó)家發(fā)展改革委公布了《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，對(duì)未來三年價(jià)格改革進(jìn)行了全面部署，其中明確提出，“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。”繼全國(guó)公立醫(yī)院取消藥品加成之后，取消耗材加成就成了醫(yī)改的重中之重。湖南、陜西、北京等多省市已經(jīng)啟動(dòng)高值醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)工作，如北京市衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)和天津、河北兩地簽署了京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)框架協(xié)議，形成一個(gè)醫(yī)用耗材采購(gòu)整體平臺(tái)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、陽光透明、網(wǎng)上采購(gòu)，進(jìn)一步降低醫(yī)用耗材的虛高價(jià)格。

一、醫(yī)用耗材加成取消及相關(guān)政策措施

醫(yī)用高值耗材因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱，市場(chǎng)壟斷等多種原因造成價(jià)格虛高，但取消醫(yī)用耗材加成難度也可以想象，因?yàn)樯婕肮⑨t(yī)院、醫(yī)用耗材供應(yīng)企業(yè)等多個(gè)主體的利益。相信在當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，國(guó)家將重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)管。

1.醫(yī)用耗材加成取消。公立醫(yī)院逐步取消藥品加成，“以藥補(bǔ)醫(yī)”即將翻篇。“以械補(bǔ)醫(yī)”就要被重點(diǎn)盯上了，全國(guó)公立醫(yī)院也都將逐步取消可單獨(dú)收取醫(yī)用耗材費(fèi)用的差率和差額加成政策，醫(yī)用耗材按實(shí)際進(jìn)價(jià)銷售。“耗材零加成”直接影響的是醫(yī)院收入，渠道變窄，相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制再?zèng)]跟上，醫(yī)院或會(huì)政策性虧損。而找補(bǔ)措施，卻有可能會(huì)落到耗材廠商身上，以各種名義會(huì)出現(xiàn)返點(diǎn)或托管模式。

2.調(diào)查醫(yī)用耗材成本價(jià)、出廠、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價(jià)。開展高值醫(yī)用耗材成本價(jià)格調(diào)查，準(zhǔn)確掌握高值醫(yī)用耗材價(jià)格成本情況。并以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)進(jìn)行公布，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。高值耗材成本價(jià)格調(diào)查，以及出廠、口岸、以及零售價(jià)格大公開，若真落實(shí)，高值耗材產(chǎn)品的價(jià)格將趨于透明化，廠商現(xiàn)有價(jià)格體系受沖擊。醫(yī)院也將得以掌握高值耗材的真實(shí)利潤(rùn)，一改信息不對(duì)稱局面，在與供貨商的議價(jià)談判中更具優(yōu)勢(shì)，議價(jià)空間會(huì)變大。

3.打包收費(fèi)，降低價(jià)格。將質(zhì)量差異不大、價(jià)格水平相當(dāng)?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)間接控制醫(yī)用耗材價(jià)格水平。醫(yī)用耗材打包收費(fèi)，其實(shí)就是使耗材成為成本因素，誘導(dǎo)醫(yī)院大幅砍價(jià)，并減少不必要耗材的使用。

發(fā)改委提出要對(duì)高值耗材也實(shí)行打包收費(fèi)，高值耗材廠商要受沖擊了。醫(yī)生手術(shù)費(fèi)要大漲，患者花費(fèi)卻不能漲，省錢空間從哪兒找？耗材打包收費(fèi)就是手段。

2012年，發(fā)改委就推出了這一價(jià)格管理政策，要求盡量將一次性醫(yī)用耗材納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包收費(fèi)，不允許再單獨(dú)收費(fèi)。不過，從各地實(shí)踐來看，針對(duì)的還都是低值耗材。

二、醫(yī)用耗材取消對(duì)公立醫(yī)院收入造成的影響

患者在就醫(yī)過程中，經(jīng)常遇到手術(shù)費(fèi)幾百幾千元，但耗材費(fèi)用卻高達(dá)幾萬元甚至幾十萬元的情況。站在政府和相關(guān)部門的角度看取消藥品和耗材加成，可以深化推進(jìn)醫(yī)改，滿足人民要求。但反過來，站在醫(yī)院的角度來看，在藥品加成先行取消的基礎(chǔ)之上，耗材加成取消，會(huì)使公立醫(yī)院的虧損可能和虧損程度進(jìn)一步加大，對(duì)醫(yī)院來說更是雪上加霜。藥品耗材取消加成后，勢(shì)必會(huì)對(duì)公立醫(yī)院收入造成影響。

1.公立醫(yī)院政府撥款的預(yù)算軟約束。由于地域不同，城市公立醫(yī)院分部及政府的撥付能力極不均衡。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的地方，由于每年社保、醫(yī)保和各種民生開支加大，整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)受各種因素還在低位徘徊，很多地方甚至在衰退，導(dǎo)致不少地方政府已經(jīng)沒錢，無錢可撥也就談不上預(yù)算軟約束了。因此，當(dāng)取消藥品耗材加成后，很多公立醫(yī)院的主營(yíng)業(yè)務(wù)縮減，毛利縮減更明顯，因?yàn)檫呺H成本費(fèi)用固定，人力成本甚至年年上漲。

2.壟斷者憑借自己的壟斷支配地位。根據(jù)客戶支付能力而非成本來確定價(jià)格。考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性，如果藥品耗材加成全部取消，對(duì)公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)影響還是比較大的，因?yàn)榇蟛糠制胀ü⑨t(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整范圍是有限的，而診療行為的彈性調(diào)整變化通常并沒有那么大，不可能所有醫(yī)院突然都做高水平的手術(shù)和治療項(xiàng)目。在比較長(zhǎng)的臨床實(shí)踐中，各地區(qū)都形成了診療和用藥習(xí)慣。在相對(duì)固定的臨床診療和行為規(guī)則下，取消了藥品耗材加成反而吸引了患者去醫(yī)院賣藥，取消了耗材加成就也不會(huì)不用或者故意不顧臨床實(shí)際少用耗材。同時(shí)，實(shí)踐中由于有臨床診療指南和臨床路徑的約束，嚴(yán)重不合規(guī)的過度檢查和過度醫(yī)療，還面臨醫(yī)保拒付以及罰款的巨大風(fēng)險(xiǎn)！

除了少數(shù)公立壟斷支配地位的大型醫(yī)院有全國(guó)患者流量支持，局部哪怕省會(huì)城市醫(yī)院都做不到，何況患者總支付能力仍然有天花板。從宏觀來說，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，創(chuàng)收能力還是有限。

三、相關(guān)對(duì)策

與“藥品零加成”一樣，“耗材零加成”也將直接影響醫(yī)院收入。之前“藥品零加成”的補(bǔ)償機(jī)制還沒跟上，現(xiàn)在又出臺(tái)“耗材零加成”，很多醫(yī)院或?qū)⒓铀傧萑胝咝蕴潛p。面對(duì)不可逆的大環(huán)境，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免政策性虧損考驗(yàn)著每一位醫(yī)院管理者。

而目前公立醫(yī)院大量使用高值耗材、采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備以提升醫(yī)院整體形象或?qū)W科實(shí)力的行為已非常普遍，而且作為重要的收入來源之一，醫(yī)用耗材加成的取消勢(shì)必使醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)進(jìn)一步捉襟見肘，這些問題都需要通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格綜合改革逐步加以解決。

醫(yī)院不滿的背后，實(shí)際上還是政策配套的不到位。按照原則來講，取消藥品加成及醫(yī)用耗材加成后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道就變?yōu)閮蓚€(gè)，一個(gè)是服務(wù)收費(fèi)，另一個(gè)是政府補(bǔ)助。

1.服務(wù)收費(fèi)。即采取提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)等方式，按照一定的比例進(jìn)行補(bǔ)償，這也是國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療領(lǐng)域價(jià)格改革的方向，即體現(xiàn)國(guó)家對(duì)于醫(yī)院人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的重視。但實(shí)際實(shí)踐中，一則患者接受程度較低，二則醫(yī)院推行之后短時(shí)間內(nèi)其收益仍無法同耗材加成的部分相提并論。

2.政府補(bǔ)助。即由政府或財(cái)政給予過渡性補(bǔ)助。但存在的問題是，政府補(bǔ)助有一定比例，醫(yī)院仍需要自行消化解決相當(dāng)比例的虧損，再加上部分補(bǔ)助到位可能不及時(shí)，因此醫(yī)院也是叫苦不迭。因政策而出現(xiàn)的虧損，便成為公立醫(yī)院最為頭疼的事情。

與全面取消藥品加成同理，取消醫(yī)用耗材加成有其現(xiàn)實(shí)意義以及必然性，最直接的體現(xiàn)在于其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的理順，這也是此次國(guó)家全面深化價(jià)格機(jī)制改革的重要組成部分。具體來說，長(zhǎng)期以來，我國(guó)整體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系并不合理，主要表現(xiàn)在診療、護(hù)理、手術(shù)等價(jià)格偏低，嚴(yán)重背離醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品耗材、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗(yàn)收費(fèi)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為逐漸扭曲。

面對(duì)著“藥品零加成”和即將開始的“耗材零加成”醫(yī)療改革的組合拳，公立醫(yī)院似乎也并不需要抱著“全面失守”的悲觀態(tài)度怨天尤人。回歸到公立醫(yī)院的本質(zhì)，盈利從來就不應(yīng)該是公立醫(yī)院所考慮的重點(diǎn)，只是在為確保提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，收取必要的費(fèi)用以維持醫(yī)院正常運(yùn)行。而現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的推行，目的也在于推翻過去醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)的畸形醫(yī)療體制。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)院也只有建立一個(gè)良好的運(yùn)行機(jī)制，快速完成向現(xiàn)代醫(yī)院管理的迭代，才能在未來的醫(yī)療市場(chǎng)中更好地生存與發(fā)展。

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[3]? 取消醫(yī)用耗材加成陽光采購(gòu)提上日程[EB/OL].網(wǎng)易財(cái)經(jīng)，2017-11-14.

[4]? 各地降價(jià)風(fēng)潮熱火朝天，醫(yī)用耗材零加成時(shí)代將臨[EB/OL].搜狐網(wǎng)，2017-11-15.

[責(zé)任編輯 陳 鶴]