淺析醫用耗材加成取消對醫療機構的影響及對策

徐彬

摘 要：近年來，隨著我國醫療體制改革的不斷深化，藥品價格和醫用高值耗材價格漸漸引起了社會各界的高度關注，二者逐漸成為醫療體制改革中一個重要組成部分。嚴格執行國家法律法規，加強藥品價格和醫用高值耗材價格管理，完善監督機制，用好“零加成”政策是為患者提供優質服務的前提，也是提高醫院社會效益和經濟效益的重要舉措。盡管已經有了藥品加成取消在前的鋪墊，醫用耗材加成取消的阻力或許稍小一點，但整個工作的推行無疑仍面臨著巨大的壓力。公立醫院亟須解決的問題，是取消醫用耗材加成之后靠什么“過日子”。結合醫療機構的實際情況，針對醫用耗材加成取消中存在的問題，提出相關的對策建議。

關鍵詞：醫用耗材加成取消;影響;對策

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）28-0195-02

2017年11月，國家發展改革委公布了《關于全面深化價格機制改革的意見》，對未來三年價格改革進行了全面部署，其中明確提出，“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格。”繼全國公立醫院取消藥品加成之后，取消耗材加成就成了醫改的重中之重。湖南、陜西、北京等多省市已經啟動高值醫用耗材陽光掛網工作，如北京市衛生計生委已經和天津、河北兩地簽署了京津冀公立醫院醫用耗材聯合采購框架協議，形成一個醫用耗材采購整體平臺，協同聯動、陽光透明、網上采購，進一步降低醫用耗材的虛高價格。

一、醫用耗材加成取消及相關政策措施

醫用高值耗材因為信息不對稱，市場壟斷等多種原因造成價格虛高，但取消醫用耗材加成難度也可以想象，因為涉及公立醫院、醫用耗材供應企業等多個主體的利益。相信在當前和今后一個時期，國家將重點加強對高值醫用耗材價格監管。

1.醫用耗材加成取消。公立醫院逐步取消藥品加成，“以藥補醫”即將翻篇。“以械補醫”就要被重點盯上了，全國公立醫院也都將逐步取消可單獨收取醫用耗材費用的差率和差額加成政策，醫用耗材按實際進價銷售。“耗材零加成”直接影響的是醫院收入，渠道變窄，相關補償機制再沒跟上，醫院或會政策性虧損。而找補措施，卻有可能會落到耗材廠商身上，以各種名義會出現返點或托管模式。

2.調查醫用耗材成本價、出廠、口岸及產地、周邊零售價。開展高值醫用耗材成本價格調查，準確掌握高值醫用耗材價格成本情況。并以適當方式對社會進行公布，充分發揮社會監督作用。高值耗材成本價格調查，以及出廠、口岸、以及零售價格大公開，若真落實，高值耗材產品的價格將趨于透明化，廠商現有價格體系受沖擊。醫院也將得以掌握高值耗材的真實利潤，一改信息不對稱局面，在與供貨商的議價談判中更具優勢，議價空間會變大。

3.打包收費，降低價格。將質量差異不大、價格水平相當的部分高值醫用耗材打包納入醫療服務項目，通過制定醫療服務收費標準間接控制醫用耗材價格水平。醫用耗材打包收費，其實就是使耗材成為成本因素，誘導醫院大幅砍價，并減少不必要耗材的使用。

發改委提出要對高值耗材也實行打包收費，高值耗材廠商要受沖擊了。醫生手術費要大漲，患者花費卻不能漲，省錢空間從哪兒找？耗材打包收費就是手段。

2012年，發改委就推出了這一價格管理政策，要求盡量將一次性醫用耗材納入醫療服務項目打包收費，不允許再單獨收費。不過，從各地實踐來看，針對的還都是低值耗材。

二、醫用耗材取消對公立醫院收入造成的影響

患者在就醫過程中，經常遇到手術費幾百幾千元，但耗材費用卻高達幾萬元甚至幾十萬元的情況。站在政府和相關部門的角度看取消藥品和耗材加成，可以深化推進醫改，滿足人民要求。但反過來，站在醫院的角度來看，在藥品加成先行取消的基礎之上，耗材加成取消，會使公立醫院的虧損可能和虧損程度進一步加大，對醫院來說更是雪上加霜。藥品耗材取消加成后，勢必會對公立醫院收入造成影響。

1.公立醫院政府撥款的預算軟約束。由于地域不同，城市公立醫院分部及政府的撥付能力極不均衡。在經濟發展不平衡的地方，由于每年社保、醫保和各種民生開支加大，整個國民經濟受各種因素還在低位徘徊，很多地方甚至在衰退，導致不少地方政府已經沒錢，無錢可撥也就談不上預算軟約束了。因此，當取消藥品耗材加成后，很多公立醫院的主營業務縮減，毛利縮減更明顯，因為邊際成本費用固定，人力成本甚至年年上漲。

2.壟斷者憑借自己的壟斷支配地位。根據客戶支付能力而非成本來確定價格。考慮醫療行業的特殊性，如果藥品耗材加成全部取消，對公立醫院的收入結構影響還是比較大的，因為大部分普通公立醫院收入結構的調整范圍是有限的，而診療行為的彈性調整變化通常并沒有那么大，不可能所有醫院突然都做高水平的手術和治療項目。在比較長的臨床實踐中，各地區都形成了診療和用藥習慣。在相對固定的臨床診療和行為規則下，取消了藥品耗材加成反而吸引了患者去醫院賣藥，取消了耗材加成就也不會不用或者故意不顧臨床實際少用耗材。同時，實踐中由于有臨床診療指南和臨床路徑的約束，嚴重不合規的過度檢查和過度醫療，還面臨醫保拒付以及罰款的巨大風險！

除了少數公立壟斷支配地位的大型醫院有全國患者流量支持，局部哪怕省會城市醫院都做不到，何況患者總支付能力仍然有天花板。從宏觀來說，在經濟欠發達地區，創收能力還是有限。

三、相關對策

與“藥品零加成”一樣，“耗材零加成”也將直接影響醫院收入。之前“藥品零加成”的補償機制還沒跟上，現在又出臺“耗材零加成”，很多醫院或將加速陷入政策性虧損。面對不可逆的大環境，醫療機構如何避免政策性虧損考驗著每一位醫院管理者。

而目前公立醫院大量使用高值耗材、采購大型醫療設備以提升醫院整體形象或學科實力的行為已非常普遍，而且作為重要的收入來源之一，醫用耗材加成的取消勢必使醫院的經費進一步捉襟見肘，這些問題都需要通過醫療服務價格綜合改革逐步加以解決。

醫院不滿的背后，實際上還是政策配套的不到位。按照原則來講，取消藥品加成及醫用耗材加成后，公立醫院的補償渠道就變為兩個，一個是服務收費，另一個是政府補助。

1.服務收費。即采取提高體現醫務人員技術勞務價值的診察費、護理費、手術費、中醫治療費等方式，按照一定的比例進行補償，這也是國家進行醫療領域價格改革的方向，即體現國家對于醫院人員技術勞務價值的重視。但實際實踐中，一則患者接受程度較低，二則醫院推行之后短時間內其收益仍無法同耗材加成的部分相提并論。

2.政府補助。即由政府或財政給予過渡性補助。但存在的問題是，政府補助有一定比例，醫院仍需要自行消化解決相當比例的虧損，再加上部分補助到位可能不及時，因此醫院也是叫苦不迭。因政策而出現的虧損，便成為公立醫院最為頭疼的事情。

與全面取消藥品加成同理，取消醫用耗材加成有其現實意義以及必然性，最直接的體現在于其對于醫療服務價格體系的理順，這也是此次國家全面深化價格機制改革的重要組成部分。具體來說，長期以來，我國整體醫療服務價格體系并不合理，主要表現在診療、護理、手術等價格偏低，嚴重背離醫務人員技術勞務價值，導致醫療機構通過藥品耗材、大型醫療設備檢查和檢驗收費彌補醫療服務虧損，導致醫療服務行為逐漸扭曲。

面對著“藥品零加成”和即將開始的“耗材零加成”醫療改革的組合拳，公立醫院似乎也并不需要抱著“全面失守”的悲觀態度怨天尤人。回歸到公立醫院的本質，盈利從來就不應該是公立醫院所考慮的重點，只是在為確保提供高質量的醫療服務水平的基礎上，收取必要的費用以維持醫院正常運行。而現代醫院管理制度的推行，目的也在于推翻過去醫院以藥養醫、以械養醫的畸形醫療體制。從長遠來看，醫院也只有建立一個良好的運行機制，快速完成向現代醫院管理的迭代，才能在未來的醫療市場中更好地生存與發展。

參考文獻：

[1]? 朱恒鵬.關于取消藥品耗材加成后對公立醫院收入和利潤的影響[EB/OL].搜狐網，2018-02-24.

[2]? 醫用耗材加成取消在即，公立醫院將全面失守？[EB/OL].首頤觀察，2017-11-15.

[3]? 取消醫用耗材加成陽光采購提上日程[EB/OL].網易財經，2017-11-14.

[4]? 各地降價風潮熱火朝天，醫用耗材零加成時代將臨[EB/OL].搜狐網，2017-11-15.

[責任編輯 陳 鶴]