大病醫(yī)療保險扶貧效應研究

李榮

摘要：國務院總理李克強在全國第十三屆全國人民代表大會第二次會議上，所做的《政府工作報告》指出，將增加居民人均醫(yī)保財政補助標準，降低并統(tǒng)一大病保險起付線，實現(xiàn)將報銷比例由50%提高到60%。浙江省大病醫(yī)療保險改革一直走在全國前列，浙江省因病致貧返貧戶由2015年底的726.92萬戶下降到2017年底的388.2萬戶，因病致貧返貧戶減少近一半。①本文以浙江省為例，對大病保險取得的成效和存在的問題進行梳理，為有效國家精準扶貧、精準脫貧的國家戰(zhàn)略提供參考。

Abstract： In the government work report delivered at the second session of the 13th National People's Congress， Premier Keqiang Li said that the per capita government subsidies for medical insurance will be increased， the threshold for serious illness insurance will be lowered and unified， and the reimbursement rate will be raised from 50% to 60%. In Zhejiang Province， the reform of medical insurance for serious diseases has been leading the country. The quantity of families returning to poverty due to illness fell from 7.2692 million at the end of 2015 to 3.882 million at the end of 2017， and the number of families returning to poverty due to illness decreased by nearly half. Taking Zhejiang Province as an example， this paper sorts out the achievements and existing problems of serious disease insurance， and provides reference for effective national targeted poverty alleviation and targeted poverty alleviation strategies.

關鍵詞：精準扶貧;大病醫(yī)療保險;扶貧效應;浙江省

Key words： targeted poverty alleviation;medical insurance for serious diseases;poverty alleviation effect;Zhejiang Province

中圖分類號：F840.684? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1006-4311（2019）28-0296-04

0? 引言

我國當前正處于社會轉(zhuǎn)型期，社會各階層經(jīng)濟收入差異大。當?shù)褪杖爰彝コ霈F(xiàn)大病需要診治時，因病致貧、因病返貧的狀況時有發(fā)生。大病診治所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，特別是對于低收入家庭來說，屬于災難性醫(yī)療支出，亟需更為有力的制度保障。

大病醫(yī)療保險，是在基本醫(yī)療保險基礎上，對大病醫(yī)保參保人員因“大病”診治產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，給予“二次報銷”的一項制度性安排。它作為基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸，按照國家、企業(yè)、個人三者共同負擔的原則，所需資金由各級政府、單位和參保個人多渠道共同籌措。開展這項工作，可以充分發(fā)揮大數(shù)法則效應，進一步放大醫(yī)保資金效用，幫助困難群眾不再因“大病”診治的高額醫(yī)療費用，陷入“因病致貧、因病返貧”的困境。

2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會[2012]2605號文）。該項制度實施以來，全國已有1700多萬人次受益有效地緩解和保障了困難群眾看病難的問題②。貧困人口“看得起病，看得上病、少生病”，精準施策，統(tǒng)籌推進，健康扶貧取得重大階段性進展。

2018年3月李克強總理十三屆全國人大一次會議上表示：“在我國貧困人口當中，很多是因為大病致貧，或大病返貧。因此，黨和政府要在鞏固基本醫(yī)保的基礎上，把治大病的問題作為重點來抓。通過創(chuàng)新體制，把基本醫(yī)保和商業(yè)保險結合起來，運用“大數(shù)法則”，放大資金效應，使更多的人享受大病醫(yī)保”。到2018年年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。③

1? 率先啟動，先行先試，浙江大病醫(yī)療保險改革走在全國前列

①領導重視，在試點基礎上率先探索實踐。按照省委省政府確定的醫(yī)保改革“三突破”目標和“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，進一步減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，切實提高大病保障水平，多年來，浙江省對大病醫(yī)療保險方面的改革工作始終高度關注，多項舉措一直走在全國前列。

浙江省領導曾就商業(yè)保險公司積極參與大病保險，多次加以鼓勵，并對相關經(jīng)驗借鑒給予了充分肯定。副省長朱從玖批示指出“大病醫(yī)療保險在惠民生的同時，節(jié)約了大量的醫(yī)療費用和基金支出，體現(xiàn)了政府買服務、保險建機制的巨大潛力積極支持保監(jiān)局、各保險公司開展此項業(yè)務”;對于杭州富陽借助信息技術和提供量身定制大病保險方面取得較好成效，浙江省副省長熊建平批示指出“富陽市的重大疾病保險，商業(yè)保險的參與很有借鑒作用。請認真借鑒富陽的經(jīng)驗，會同相關部門提出意見納入到推進的工作中。”

②各項工作啟動早，動作快，抓緊抓好試點工作，及時完善制度。浙江省對大病保險工作高度重視，啟動早。2012年12月10日，浙江省就出臺了《浙江省人民政府辦公廳關于開展城鄉(xiāng)民大病保險工作的實施意見》。2014年，浙江省又率先在全國建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一、人群統(tǒng)一的大病保險制度，當年在全省11個市就實現(xiàn)了大病保險制度全覆蓋，這比國家的要求提早了兩年。④2018年，全省實現(xiàn)了大病醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

③建立健全大病精準救助機制。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補貼政策，繼續(xù)做好大病醫(yī)保的銜接工作，確保最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和特困供養(yǎng)人員等救助對象能夠及時參加大病保險。加強基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的有效銜接，實施綜合保障，切實提高醫(yī)療保障水平，緩解貧困人群的重特大疾病風險。有條件的設區(qū)市可加大救助力度，進一步減輕貧困人群大額醫(yī)療費用負擔。貧困大病患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機構住院，實行先診療后付費。

④明確大病保險商保承辦模式，鼓勵規(guī)范市場化運作，提高基金使用效率。浙江省保險業(yè)市場化程度比較高，醫(yī)療保障建設基礎也比較好，在實施大病保險后，商業(yè)保險機構能結合群眾醫(yī)療保障需求和地方經(jīng)濟發(fā)展水平，主動參與大病保險方案的制定和完善，做好與基本醫(yī)保的配套銜接，最大限度地提高了醫(yī)療保障水平。在不大幅增加政府投入并保持醫(yī)保基金精算平衡的前提下，大病保險商保運作模式既可選擇政府購買經(jīng)辦服務與激勵考核相結合模式，也可選擇由政府購買大病保險產(chǎn)品，險企與共擔盈虧的模式。

⑤完善大病保險招投標機制。堅持公平、公正、公開原則，由省人社廳會同相關部門通過公開招標，在全省范圍內(nèi)確定若干家具有承辦大病保險業(yè)務資質(zhì)的商業(yè)保險機構。在省定商業(yè)保險公司范圍內(nèi)，由各設區(qū)市按照浙江省大病保險招投標管理辦法和政府招標采購的相關規(guī)定，擇優(yōu)選取壹家商業(yè)保險公司統(tǒng)一承辦本市范圍內(nèi)的大病保險業(yè)務。各市醫(yī)保經(jīng)辦部門與承辦保險公司簽訂承辦協(xié)議和保險合同，協(xié)議期限一般不少于三年。

2? 浙江省大病醫(yī)療保險的發(fā)展改革成效

為進一步減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，解決百姓“看不起病”，不讓貧困家庭“因病致貧、因病返貧”的問題，浙江省大病醫(yī)保工作不斷改革探索，推出了一系列有力舉措，確保了全省大病保險制度運行平穩(wěn)、基金收支平衡、待遇保障有力，“因病致貧、因病返貧”問題得到緩解，群眾獲得感顯著提升。

經(jīng)過多年的不斷探索，浙江省大病醫(yī)保險試點工作成效顯著。一是試點地區(qū)大病住院的費用報銷比例普遍提高，大大減輕了大病患者的家庭負擔;二是提升醫(yī)保基金的使用績效，壓縮醫(yī)保基金當期結余，極大地緩解了貧困大病患者的支付壓力;三是通過引入市場化機制，讓商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，充分發(fā)揮險企的專業(yè)特長，有力地提升了社會大病保障水平。

2014年，浙江省政府把實現(xiàn)大病醫(yī)保制度全覆蓋作為當年“全省民生十大實事”。同年10月18日，經(jīng)過廣泛調(diào)研論證，浙江省出臺了《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號），文件明確了大病保險的制度框架，著眼于精準施策、精準管理、精準保障，全面推行大病保險制度。經(jīng)過多年努力，浙江省已經(jīng)形成了以基本醫(yī)保制度為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會慈善和商業(yè)保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。從事大病保險經(jīng)辦業(yè)務商業(yè)保險公司運營比較透明規(guī)范，政府監(jiān)管措施也比較完善，初步實現(xiàn)了全省大病保險制度的可持續(xù)運行，大病醫(yī)療保險工作扶貧成效顯著。

筆者將浙江省大病醫(yī)療保險的一些主要做法做了梳理如表1。

①大病醫(yī)療保險參保人數(shù)逐年提高，實現(xiàn)全覆蓋。在2014年年底，浙江省就已基本實現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋。國家規(guī)定的大病保險保障對象，僅限于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。如不建立參保范圍更廣泛的大病保險制度，勢必讓醫(yī)保政策碎片化，參保人員待遇差別化，甚至形成新的社會不公。浙江省勇于探索，率先將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作原先三種醫(yī)保制度的參保人員統(tǒng)一納入新的大病醫(yī)療保險制度范圍，真正實現(xiàn)了大病醫(yī)保人群全覆蓋。

浙江省大病保險不區(qū)分具體病種，全面涵蓋各種疾病，以災難性醫(yī)療費用占家庭可支配收入40%以上界定。浙江省根據(jù)大病疾病譜變化情況，結合本省大病保險基金運行情狀況，將一批大病臨床療效明確、治療必需且治療費用較高的特殊藥品，納入了大病保障范圍。到2018年，浙江省就已將大病特殊用藥范圍擴至28個，大幅降低后大病特殊救急藥品被納入大病保險支付范圍，群眾大病治療用藥得到有效保障。

②科學設定待遇，大病醫(yī)療報銷補償水平不斷提高。浙江省根據(jù)經(jīng)濟承受能力，確定了大病保險的全省起付標準，按各統(tǒng)籌區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入設定（大致在2-3萬元）;最高支付限額為起付標準的10-15倍，約30-45萬元左右（相應總醫(yī)療費用為100萬元左右）;各統(tǒng)籌區(qū)大病保險報銷比例不低于50%，2018年這一報銷比例被提升到60%。大病患者醫(yī)療費用報銷比例綜合報銷率已達80%以上。

③大病保險實行市級統(tǒng)籌。從2018年1月1日起，浙江省全面實行大病保險市級統(tǒng)籌，避免了政策碎片化、保障水平不一、醫(yī)療改革中新的不平等現(xiàn)象的出現(xiàn)。以設區(qū)市為單位統(tǒng)一組織實施，實行統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一籌資水平、統(tǒng)一報銷待遇，統(tǒng)一承辦單位、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險基金實現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支。

④政府以招標方式購買大病保險服務，險企投標以保險合同方式公開參與大病保險競標。保險公司要加強風險管控，設立大病保險賬戶，加強資金管理，加強信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)大病保險業(yè)務系統(tǒng)和醫(yī)療費審核系統(tǒng)的對接。政府根據(jù)各地實際情況，設定合理的起付線、封頂線和報銷比例。并在招標過程中，根據(jù)保險公司的資質(zhì)、服務水平和報價等擇優(yōu)考慮合作對象。

⑤發(fā)揮保險業(yè)專業(yè)優(yōu)勢，讓險企深度參與具體業(yè)務，提升大病醫(yī)保服務水平。由中標險企承辦經(jīng)辦服務，負責聘請選派具備相應資質(zhì)的人員進行前端醫(yī)療診治費用審核;加強對定點醫(yī)院的審核稽查，配合社保部門做好風險管控;科學制定工作制度，嚴格規(guī)范承保理賠流程。發(fā)揮保險精算專業(yè)優(yōu)勢，每期進行科學、合理地測算，動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保基金的使用及結余情況，協(xié)助政府適時調(diào)整政策，保證基金“收支平衡，略有結余”。

3? 浙江大病醫(yī)療保險改革發(fā)展中在存在的問題

①沒有把大病醫(yī)保與精準扶貧結合起來，雖然報銷比例從50%提高到60%，并未能從根源上解決特困群體“因病返貧、因病致貧”，實現(xiàn)精準扶貧。從本質(zhì)上說，大病保險制度本身就是“精準扶貧”思想提升社會醫(yī)療保障水平的產(chǎn)物。大病保險制度本身就是以“避免城鄉(xiāng)居民產(chǎn)生家庭災難性醫(yī)療支出”為目標，但是一些具體舉措方面，并沒有做到“精準”。例如，沒有為需要大病救助的貧困患者“建檔立卡”提供更大的保障力度，而是按統(tǒng)一的“比例”給予大病醫(yī)療費用報銷。雖然28種高值藥品已被納入省大病醫(yī)保報銷目錄，但相當金額的大病治療高額費用往往因60%“統(tǒng)一”的報銷比例而需要患者自掏腰包，使得真正解決困難群體的因病致貧返貧問題，仍需增強大病保險保障特殊群體的針對性。

②缺乏過度醫(yī)療的有效抑制，對大病保險運行的監(jiān)管亟待加強。隨著社會醫(yī)保體系保障水平的不斷提高，部分參保人的過度就醫(yī)，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費，還致使醫(yī)保基金的過度支出，這迫切要求醫(yī)保監(jiān)管工作加強審核堵漏，防止浪費。引入險企參與大病醫(yī)保業(yè)務，其目的在于借助保險公司的專業(yè)管理，為參保人提供便捷快速的理賠服務，同時壓縮過度醫(yī)療可能產(chǎn)生的額外支出。但大病保險具有理賠發(fā)生常態(tài)化、服務人群廣等特性，這都給醫(yī)療風險的日常管控造成了巨大壓力。

③承辦險企專業(yè)優(yōu)勢沒有得到充分發(fā)揮。承辦險企的經(jīng)辦人員，大多都是社會上招錄并無保險工作經(jīng)驗的人員。由于沒有嚴格的準入門檻，為了降低運營成本，具體經(jīng)辦人員的素質(zhì)大多往往沒有醫(yī)學背景和保險業(yè)務經(jīng)歷，即使經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機構培訓也只局限于醫(yī)保結算，遠不能實現(xiàn)對定期對定點醫(yī)院過度醫(yī)療、醫(yī)療診治合理合規(guī)等行為的監(jiān)督控制。這與國家引入市場機制，讓商業(yè)保險公司參與大病保險，發(fā)揮其保險專業(yè)特長，提高運行效率，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保管理水平的制度設計存在一定的差距。

另外，經(jīng)辦人員待遇低，隊伍不穩(wěn)定，影響正常工作。由于合同中規(guī)定保險公司承辦大病保險經(jīng)費納入大病保險基金支付，但保險公司為了更多盈利，往往只會支付給大病保險經(jīng)辦人員較低工資，造成相關工作人員勞動工作繁重，離職率高。

④大病醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)開發(fā)隊伍不穩(wěn)定，大數(shù)據(jù)建設有待完善。大病醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，需要工作人員具有扎實的信息專業(yè)技能，掌握相當?shù)尼t(yī)學專業(yè)素養(yǎng)，同時又熟悉醫(yī)保業(yè)務諸多環(huán)節(jié)的操作流程，而且還要具備一定的管理能力。然而，這樣的工作人員往往培養(yǎng)周期較長，但很多地市醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護是與信息技術公司合作，采用的是人員派駐方式，往往會是一批人員開發(fā)完一個醫(yī)保項目就離開了，而新派駐的人員又不熟悉系統(tǒng)開發(fā)設計的特點，這勢必會給醫(yī)保信息的后續(xù)開發(fā)和維護工作帶來了很大問題。

⑤醫(yī)保工作所涉及到的多個單位不同部門之間的分工協(xié)作和協(xié)調(diào)配合。同時，按照現(xiàn)有政策，大病醫(yī)療參保人的賠付報銷，都要到經(jīng)辦機構窗口集中受理。相關醫(yī)療資料經(jīng)過一系列人工審核后，通過手工報銷，這樣的流程大大加重了經(jīng)辦機構的工作負擔。同時參保人往往會因為等待時間過長，不能及時的拿到賠付金額，對經(jīng)辦機構服務的滿意度也會大打折扣。

4? 相關對策建議

①大病保險制度的初衷是為了緩解“因病致貧、因病返貧”，應把大病保險放到整個扶貧政策制度的大背景下來考慮，需要從貧困治理的戰(zhàn)略視角，提升精準扶貧的效果。應把大病保險工作和精準扶貧有機結合起來。大病保險制度就是要求針對重大疾病致貧返貧的原因精確識別、對癥下藥、精確幫扶、精準施策、動態(tài)管理。為城鄉(xiāng)居民中的低保戶、罹患重大疾病者、殘疾人、慢性病重度患者、貧困的大病患者“建檔立卡”，建立重大疾病致貧返貧的基礎數(shù)據(jù)庫，合理評估，納入城鄉(xiāng)居民大病保險，精準識別因大病致貧者，避免這些人因大病的高額醫(yī)療治療費用因病返貧。

②不斷加強和完善醫(yī)療保險信息庫建設，建立大病保險風險預警機制。加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設投入和數(shù)據(jù)更新，保持各個醫(yī)保模塊信息銜接順暢。加快推進保險業(yè)和相關部門醫(yī)療健康信息系統(tǒng)建設，在確保信息安全基礎上，實現(xiàn)必要的信息共享，發(fā)揮商業(yè)保險基于大數(shù)法則的專業(yè)優(yōu)勢。對醫(yī)院上傳的醫(yī)療信息實時監(jiān)管，改進并完善各項規(guī)則，貫徹落實醫(yī)保信息平臺中事前提醒、事中控制和事后剔除規(guī)則，使得醫(yī)療機構收費更加合理、合法、合規(guī)，減少醫(yī)保基金的不必要支出。加強對商業(yè)保險公司經(jīng)辦過程中的業(yè)務監(jiān)管，建立以績效和參保人員滿意度為主要內(nèi)容的考核制度，設立大病保險服務質(zhì)量考核保證金，對商業(yè)保險公司實施獎懲考核。

③加強大病保險和基本醫(yī)保、大病醫(yī)保救助之間的銜接力度。大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)保制度的延伸，要做好大病保險與基本醫(yī)保之間的銜接，整合碎片化的制度安排，發(fā)展商業(yè)保險，引導商業(yè)保險和社會保險之間的合作。為了方便大病醫(yī)療患者費用的報銷，積極開展大病保險的商業(yè)保險機構、當?shù)鼗踞t(yī)保、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享，實現(xiàn)大病醫(yī)保“一站式”即時結算。

從政策實施績效角度，做好大病保險和基本醫(yī)保、大病救助制度之間的銜接工作，有利于提高政策效率和保障水平，有利于制度的優(yōu)化整合;從醫(yī)保管理的角度來看，加強各制度間的信息化平臺建設和信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，有助于簡化報銷流程，提高醫(yī)療保障水平。從政策效率來看，基本醫(yī)保和大病保險制度的銜接也十分必要。

④防止過度醫(yī)療，建立有效的醫(yī)療費用控制機制。完善現(xiàn)有的醫(yī)療費用陽光智能審核平臺，通過信息平臺中不斷改進規(guī)則的設定和完善，加強對醫(yī)療費用的智能審核，簡化審核反饋。高效地與醫(yī)療機構進行及時溝通和反饋，減少違規(guī)醫(yī)療費用和不合理的收費的發(fā)生，嚴控大病保險基金的流失;對違規(guī)醫(yī)療診療費用應及時剔除，督促并其改正違規(guī)行為。醫(yī)保經(jīng)辦部門應與商業(yè)保險機構聯(lián)合成立專項稽查隊伍，定期、不定期地對醫(yī)療機構違規(guī)診療服務進行整改督促，并進行通報批評處罰，并對報銷審核過程中發(fā)現(xiàn)的重大疑難發(fā)票進行調(diào)查，最大限度地降低騙保騙賠惡意行為的發(fā)生。

⑤構建大病醫(yī)療保險動態(tài)糾紛調(diào)節(jié)機制。強化政策聯(lián)動，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與大病醫(yī)療救助的信息共享，提高醫(yī)保基金的使用效率;建立大病信息通報制度，及時披露大病患者醫(yī)保支付情況，切實避免大病患者因無力支付高額醫(yī)療費用而放棄治療的情況發(fā)生。

要加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、社保管理、醫(yī)療機構、商業(yè)保險公司四方參與的互聯(lián)互通，建立起多部門快速糾紛解決機制。如在審核過程中發(fā)現(xiàn)問題，應有與患者及醫(yī)療機構溝通的化解矛盾的能力。對大病醫(yī)療保險業(yè)務中可能遇到的矛盾和糾紛給予及時、快速、高效、負責地解決，并及時反饋到相關責任部門，為其及時改進相關的管理方式和經(jīng)辦規(guī)則提供參考，充分保障參保人員的合法權益。

注釋：

①楊迪，許曉華.健康扶貧取得重大進展 因病致貧返貧人口減少851萬人。人民健康網(wǎng)：http：//health.people.com.cn/n1/2018/0705/c14739-30126788.html，2018年7月3日。

②李克強：關注“看病就醫(yī)難”，醫(yī)療價格、醫(yī)保支付改革將協(xié)調(diào)推進。經(jīng)濟觀察網(wǎng)：2018年3月5日。

③李克強：運用大病保險等多種制度，不讓一個人患大病，全家都倒下。責任編輯：馬芳寶。中國青年網(wǎng)：http：//news.youth.cn/2018qglhyc/201803/t20180320_11523309.htm，2018年3月20日。

④在2016年3月5日召開的十二屆人大四次會議上，李克強總理在政府工作報告中要求當年在全國實現(xiàn)大病醫(yī)療保險全覆蓋。http：//www.china.com.cn/guoqing/2016-03/16/content_38037930.htm，中國網(wǎng)：2016年國務院總理李克強政府工作報告（全文），2016年3月16日。

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