公立醫院PPP模式應用研究

趙智麗

摘 要：本文將從我國醫療衛生體制的現狀所出現的問題，引進PPP模式對公立醫院改革的促進，對PPP模式下醫院出現的問題進行探討，提出解決方案或思路，以促進公立醫院科學合理地實行PPP模式。

關鍵詞：公立醫院;PPP模式;研究

一、公立醫院業務特點及PPP模式應用必要性

我國政府職能轉變及醫療制度改革的需要，將PPP引入公立醫院改革范圍，以期增加公立醫院投入，優化醫療資源配置。

（1）醫院資金來源。公立醫院籌資來源主要包括財政撥款、醫保結報、患者付費、社會捐贈和其他渠道。

（2）醫院的公益性質。公立醫院具有公益性，非營利性特點。醫院不把利潤最大化當作主要目標，以居民健康和社會效益為主要追求目標

（3）醫院的發展要求。因政府財力的限制，居民對醫療服務需求的增長，我國出現醫療衛生資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化等問題。國家在醫療衛生領域開展PPP模式試點，將更多的社會資本引入醫院建設，充分發揮雙方合作優勢，提高公立醫院的經營管理效率，促進醫療衛生更好地發展。

二、公立醫院PPP模式應用現狀及存在的問題

1.PPP模式應用情況

從總體上看，截止到2019年4月，全國范圍內進入財政部政府和社會資本合作中心項目庫的，登記在冊的醫療衛生PPP項目共計255個，其中采取BOT模式占絕大多數，采取BOO、TOT、ROT、TOT+BOT等其他等模式相對較少。回報機制中，以可行性缺口補足居多，單純的政府付費、使用者付費相對較少。

PPP 模式的引入，有效緩解了財政資金對公立醫院投入不足的問題，短時間內擴大了醫療服務的供給，為公立醫院管理注入了市場化管理的理念，相對提高了醫療衛生機構的服務供給效率。

2.PPP模式應用中存在的問題

雖然目前我國公立醫療衛生機構實施PPP模式的數量在不斷增加，在實際實施過程中，公立醫院PPP模式項目運行出現一些常見問題。

（1）項目運作不規范、權利義務不明晰。有部分公立醫院在PPP模式下政府與社會資本談判過程中沒有改制醫院代表參加，雙方只簽訂了一個概括性的框架協議，涉及合作后很多細節問題并沒有明確詳細的規定，醫院及職工利益的需求也沒有得到體現。

（2）管理機制不能與合作后醫院完全對接。如某公立醫院采取的是BOO合作模式，新的醫院已經屬于民營資本占股66%的“醫院管理公司”，但其仍然要按照以往公立醫院的模式進行管理。

（3）存在政策性違約風險。我國醫改各種改革政策不斷出臺，如醫保控費、醫保支付改革、招標壓價、取消政府定價等措施都會對藥品價格、醫院收入產生極大影響。而且社會方與政府合作辦醫的相關政策仍然不夠具體明確，如果未來出臺相關法律政策文件，現有項目很可能存在違法違規的風險。

（4）公立醫院的價值評估范圍及方法未能準確反映公立醫院的有形資產及無形資產的價值。在一些公立醫院的PPP項目中，往往只注重公立醫院的房屋、土地使用權、固定資產的價值，未包含公立醫院的品牌價值。

（5）回報機制的確定不合理即社會資本回報的每年額度、期限與政府可行性缺口補助額度及消費者付費的配比測算不科學，導致社會資本回報率低，周期長，乃至虧損，政府卻按照固定可行性缺口不足付費，未考慮社會民眾對公共衛生服務需求增長而應當相應增加的補足問題等。

三、影響公立醫院PPP模式應用的因素分析

1.項目運作因素分析

目前公立醫院PPP模式主要為兩類，融資型和民營模式。無論采取何種模式，在項目運作的過程中，均涉及各方利益的博弈：政府欲減量少付費;社會資本想盡早收回資本金且獲得相應利潤，希望政府持續穩定多付費;院方包括支撐了醫院的正常運轉，且是醫院創收的主體的醫療專業技術人員，一方面希望工作壓力減輕，一方面希望收入增加。任何一方利益受損，將導致公立醫院改制不成功。

2.管理機制因素分析

公立醫院進行PPP模式改制后，都對醫院會產生重大的影響。改制后的醫院，在項目執行階段，處于社會資本的管理下，社會資本所具有的逐利性，需要對其管理范圍內的項目成本最小化，利益或利潤最大化，一般采取效益優先原則確立員工薪資待遇;公立醫院原有的管理機制根據工作人員的能力、貢獻主要通過其專業技術職務來體現的特點，實行專業技術職務等級工資制，二者的不同將對改制醫院的原有員工的待遇產生影響。醫院的專業技術人員比例大及公益性、非營利性特點，將可能是實行企業管理最大的難題。

3.政策性違約風險的因素分析

近些年，我國各種醫改政策不斷出臺，醫保控費、醫保支付改革、招標壓價等措施都會對藥品價格、醫院收入產生極大影響。而且社會方與政府合作辦醫的相關法律、法規、政策仍然不夠具體明確，不排除未來可能出臺的法律、法規、政策文件對目前的項目協議條款約定否定的情形，現有項目很可能存在違法違規的風險，而喪失效力，進而對項目各方產生實質性影響，導致項目失敗。

4.評估價值因素分析

公立醫院實行PPP模式過程中，無論是采取融資模式的BOT、TOT等形式，還是采取BOO等民營模式，均涉及公立醫院的價值評估問題。在項目識別階段，屬于物有所值評價階段。如果在物有所值評價階段，對于公立醫院的價值評估僅限于有形或無形資產價值，而忽略醫院的醫療技術人員、醫院的等級、所輻射的地域人群等，尤其是醫療技術人員的體系價值，明顯低估公立醫院價值。醫療專業技術人員的作用在不同醫院由于服務的群體不同，因而其給醫院帶來的收入多少不一，自然價值不一，但是很顯然，其作為醫院品牌的構成部分，不可低估或不估。

5.回報機制因素分析

公立醫院的PPP項目回報機制體系中，可行性缺口補助缺口與消費者付費是主流，完全政府付費或消費者付費，相對較少。但是無論是采取哪種形式，回報機制均涉及社會資本的投入總額與回報率的確定問題，二者之間須建立在社會資本合理的回報或回收資本的期限基礎上。政府付費過高，喪失PPP 的根本目的，導致政府支出成本過高;社會資本支出過大，收回成本周期過長，將導致社會資本喪失投資的積極性;可行性缺口補助不僅要兼顧政府財政支出及社會資本回報率，還需考慮項目未來所能提供的公共醫療衛生健康服務的規模，以及消費者付費的費效比及成本。

四、改進公立醫院PPP模式應用的對策

1.完善雙方合作協議

在項目運作的過程中，建立由政府、社會資本及改制醫院三方通過前期的友好協商，將各方利益均衡具體詳細地體現在協議中，不能為了完成任務而簽約。

2.政策上給予支持，法律上予以保護

在沒有明確的法律、法規的前提下，在政策領域明確社會資本在非營利性醫院項目中的地位、權利義務邊界，可合作范圍，明確社會資本投入及退出的時機及原則，保障社會資本在本金及不低于同期銀行貸款利率的收益率。在醫療、醫藥改革政策上，鼓勵社會資本參與的相關財政、金融、稅收等優惠政策;在政策、法律上確立公立醫院在PPP項目中占利益主體地位，以利于項目識別階段、院方參與到項目談判，更好平衡各方利益，達到三贏的局面。

3.合理評估公立醫院無形資產價值

醫院的品牌價值包含了醫院所承擔的社會公共健康保健職能的政府補助價值、品牌效應，醫院的醫療機構等級，涉及醫院所輻射的區域范圍大小，輻射人群的多少及公眾的識別度，一定程度上決定了給醫院潛在帶來消費者付費的額度多寡。因而，應根據醫院過去五至十年來就診人次及收入各項平均值，計算該醫院年平均收益率確定其估值。尤其是公立醫院品牌價值，將公立醫院的級別、醫療體系、醫療專業技術人員及醫院的診療管理系統，上升到與醫院房屋、醫療設備等硬件等同甚至更高的地位上。在政府與社會資本方在項目識別階段進行論證，針對公立醫院的品牌價值，按照醫院等級、輻射區域及服務群體、醫療專業技術人員所產生的效益等因素，確定醫院的品牌價值，進行合理的估價。

4.改進管理機制

利用醫療機構改革及事業單位人事制度改革契機，將公立醫院PPP項目醫療專業技術人員與國家事業單位人事制度改革相結合，避免醫療技術人員的身份轉換導致管理矛盾及沖突。

5.合理設計回報分配機制，均衡收益與風險 。

在回報機制問題上，將社會資本投資新建的設施設備，按照市場租賃收益率來量化社會資本的投資成本及收益率，有效明確社會資本的回收周期及政府提供的可行性缺口補助支出科學性;將風險分配約定以政府與社會資本方的權利邊界作為基礎，來判斷各自風險承擔原則及界限，讓各方對項目風險的判斷更理性更清晰，有利于保障社會資本的積極性和公立醫院PPP項目的成功率及效率。

五、結語

公立醫院實行PPP管理能夠有效契合我國醫療行業改革，減輕財政負擔，提高衛生機構的服務供給效率。但因我國公立醫院PPP模式實行時間較短，法律制度尚不完善，導致PPP模式在運行中存在一系列問題，需要在實踐中不斷完善改進，以促進公立醫院PPP模式的更好運用。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）