超聲引導下TAPB聯合RSB在新生兒腹腔鏡幽門環肌切開術中的麻醉應用

高瑞 汪潔 吳星 馮慧悅 馬益平

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)是新生兒常見消化道畸形,目前廣泛在腹腔鏡下行幽門環肌切開術.麻醉多采用氣管插管全身麻醉,但存在麻醉藥用量大、術中生命體征易波動、術后蘇醒延遲、呼吸抑制、煩躁哭鬧等不良反應及嚴重并發癥,且尚無確切證據表明全身麻醉對嬰幼兒的腦功能發育無明顯影響[1].區域麻醉是兒科麻醉的重要組成部分,有較高的安全性.隨著超聲技術的進展,超聲引導下區域麻醉技術蓬勃發展.Suresh等[2]在2009年第一次描述超聲引導腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)技術在兒童中的應用;熊虹飛等[3]研究認為超聲引導下的TAPB在新生兒下腹部手術中表現出了有效性和安全性.然而針對上腹部手術,TAPB并不能達到令人滿意的阻滯效果.在一項成人研究中[4],超聲引導雙側TAPB和腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB)組合為上腹部手術提供了良好的圍手術期鎮痛.本研究旨在觀察超聲引導下雙側TAPB聯合RSB在新生兒上腹部幽門環肌切開術麻醉中的安全性和有效性.

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒監護人或家長簽署知情同意書,選擇行腹腔鏡幽門環肌切開術的新生兒40例,其中男32例,女8例;年齡15~28d,體重2.6~4.1kg,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級.入選標準:血生化指標波動不超過正常值的10%;無嚴重先天性心臟病、無先天性頜面部畸形及重度營養不良、穿刺部位無感染、無咳嗽發熱等感冒癥狀.按照隨機數字表法將新生兒隨機分為兩組:超聲引導TAPB聯合RSB復合全身麻醉組(A組)和全身麻醉組(B組).

1.2 方法 患兒術前常規禁水2h,禁母乳4h,配方奶6h,留置靜脈通道,無術前用藥,常規留置胃腸減壓管.入手術室后常規建立無創血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦中雙頻指數(BIS)和體溫等監測,加溫毯保暖.吸入6%七氟烷、靜脈輸注丙泊酚3mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg誘導,靜脈輸注地塞米松0.5mg/kg,氣管導管,行機械通氣.然后行橈動脈穿刺建立有創動脈血壓監測.術中采用壓力控制通氣模式,通氣頻率24次/min,適當調節呼吸機參數,維持PETCO2<50mmHg(1mmHg=0.133kPa).吸入氧濃度40%,流量1L/min,吸入3.5%的七氟烷,靜脈持續泵注瑞芬太尼初始計量0.25μg/(kg.min)維持麻醉深度.用SonoSite M-Turo便攜式彩超,超聲探頭SLAx6~13MHz Transducer,A組由一名具備熟練超聲下神經阻滯技術的麻醉醫生分別行雙側TAPB聯合RSB,TAPB注入0.1%羅哌卡因0.4ml/kg,RSB注入0.1%羅哌卡因0.1ml/kg.神經阻滯≥10min后開始手術,調節七氟烷的吸入濃度維持BIS值于60~50.術中CO2氣腹壓力控制在6~8mmHg,以減小氣腹對腹壁運動產生的阻礙,減少對通氣的影響.MAP、HR波動不超過基礎值的20%;若MAP和HR仍然升高,調節瑞芬太尼泵注的劑量,直至平穩;手術關氣腹時停止七氟烷吸入,手術結束時停止瑞芬太尼的泵注.患兒自主呼吸恢復滿意后拔除氣管導管,送麻醉恢復室(PACU).由經過培訓的PACU護士進行CRIES疼痛評分[5].若CRIES評分>4分時,進行補救鎮痛,靜脈輸注曲馬多1mg/kg;必要時可追加曲馬多0.5mg/kg.

1.3 觀察指標 觀察并記錄術中瑞芬太尼的用量;手術結束時七氟烷的吸入濃度及呼出濃度;記錄手術時間、手術結束至拔除氣管導管時間(拔管時間)、PACU滯留時間;記錄需要補救鎮痛、拔管時并發癥如喉痙攣、PACU期間呼吸抑制(SpO2<90%,RR<15次/min)及惡心嘔吐等不良反應發生情況.

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件.計量資料以(±s)表示,組間差異使用獨立樣本t檢驗進行比較;計數資料以n或%表示,組間比較使用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 一般資料 兩組患兒性別、年齡、體重、手術時間差異無統計學意義(P>0.05,表1).

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

組別 n 性別(男/女) 年齡(d) 體重(kg) 手術時間(min)A組 20 16/4 20±3.3 3.1±0.4 37.5±5.4 B組 20 15/5 21±2.6 3.2±0.2 38.3±4.9

2.2 兩組患兒術中瑞芬太尼用量及手術結束時七氟烷的吸入呼出、濃度比較 見表2.

表2 兩組患兒術中瑞芬太尼用量及手術結束時七氟烷的吸入呼出、濃度比較(±s)

表2 兩組患兒術中瑞芬太尼用量及手術結束時七氟烷的吸入呼出、濃度比較(±s)

注:與B組比較,*P<0.05

組別 n 瑞芬太尼量(μg) 手術結束時七氟烷(%)吸入濃度 呼出濃度A組 20 31.15±3.34* 0.37±0.09 0.58±0.11 B組 20 65.32±5.54 0.41±0.09 0.62±0.11

2.3 兩組患兒拔管時間、PACU滯留時間、補充鎮痛藥及并發癥情況比較 見表3.

表3 兩組患兒拔管時間、PACU滯留時間、鎮痛藥物干預及不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

為有效鎮痛大的中線腹部切口,必須阻斷起源廣泛的神經(T5~T12和L1).TAPB是一種用于阻斷前腹壁分布的神經(由低位6個胸神經T7~T12和第一腰神經L1的前支支配)并為腹部手術提供腹壁局部麻醉和鎮痛的技術.然而,TAPB對圍繞臍周的中線切口并不能完全實現令人滿意的阻滯效果.RSB阻滯用于阻斷低位7個胸神經和L1神經末梢皮膚分支,并可為中線切口提供腹壁區域的肌松和止痛.對于臍周切口,這兩個阻滯可以互補,當組合使用時,可以提供從T5至L1的腹壁鎮痛.腹腔鏡幽門環肌切開術于臍窩開放式穿刺置入Troca一枚,并于左右上腹肋緣下腋前線再穿刺各置入Trocar一枚.TABP聯合RSB阻滯范圍滿足該手術需求.

此外新生兒的腹壁與成人相比極其薄弱,與腹腔內臟器距離近,尤其是腹直肌鞘后葉,通過體表標志定位神經阻滯風險較高.隨著超聲技術的進展,兒童所有相關的神經阻滯均有相適應的超聲探頭.本資料中使用SonoSite M-Turo便攜式彩超,超聲探頭SLAx6~13MHz Transducer,即曲棍球棒(SLA)探頭,由于面積小,能對嬰兒和年幼兒童阻滯區域表面結構做出最佳識別,增加穿刺的安全性.

左云霞等[6]指出,羅哌卡因在嬰兒單次注射的濃度為0.0625%~0.15%,單次注射的最大劑量為2 mg/kg,按照濃度范圍換算,單次注射的最大劑量為1.3~3.2 ml/kg.本研究方案選取0.1%羅哌卡因,總劑量1ml/kg,未超出專家共識所給出的安全劑量及濃度范圍.結果顯示:A組術中瑞芬太尼的用量明顯減少,說明TAPB聯合RSB起到很好的術中輔助鎮痛作用,并且提供術后鎮痛作用,無一例需要補充鎮痛藥物,減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發生.由于阿片類藥物使用減少,A組的拔管時間縮短,拔管引起的并發癥減少.本資料未對術后躁動進行評分,一方面考慮新生兒本身的神經、生理發育特點;另一方面目前文獻中常用的"四分評級標準[7-8]""五級評分法[8-9]"不適用于新生兒的生理特點.本資料采用了CRIES評分,該評分方法主要適用于足月及早產嬰兒外科手術后疼痛評分[5].

綜上所述,超聲引導TAPB聯合RSB輔助全身麻醉減少新生兒腹腔鏡幽門環肌切開術中瑞芬太尼的用量,縮短拔管時間,減少術后疼痛,麻醉效果優于單純全身麻醉;無不良反應的發生,增加新生兒上腹部手術麻醉的安全性,值得臨床推廣.