宮腔粘連帶和妊娠結局分析

蔣玲祥 陶紅

由于各種宮腔操作的增多及多種因素的影響,在產前超聲診斷中,宮腔內條帶狀回聲的出現率和發現率呈升高趨勢.在臨床工作中,產前超聲檢查發現宮腔內條帶狀回聲后,可能給產科醫生帶來困惑并使孕婦產生憂慮.因此,盡早判斷條帶狀回聲的性質及了解其預后具有重要意義.條帶狀回聲的來源和性質有多種,如羊膜腔索帶、輪狀胎盤、縱隔子宮、宮腔粘連帶等,其中宮腔粘連帶最常見[1].B超是最常用的檢查手段,MRI可以提供更大的掃描視野和更好的組織對比度,和B超結合可以使宮腔內條帶的產前診斷更加準確.為了進一步了解宮腔粘連帶在妊娠期對胎位、前置胎盤、胎膜早破的發生以及剖宮產的幾率等妊娠結局的影響,對本院孕17~22周常規B超篩查的單活胎產婦妊娠結局進行回顧性分析,報道如下.

1 資料與方法

選取2015年6月至2016年12月期間在本院孕17~26周常規B超篩查的單胎孕婦進行回顧性研究.多胎妊娠、羊膜腔索帶和先天性子宮畸形的妊娠被排除在外.有10239例妊娠符合納入標準,144例(0.14%)診斷為宮腔粘連帶.然后仔細分析其妊娠結局.分宮腔粘連帶組(觀察組)和無宮腔粘連帶組(對照組),對比兩組的未足月胎膜早破、胎兒宮內生長受限、早產、因胎位異常行剖宮產率等方面的差異.采用SPSS 22.0統計軟件.計量資料正態性檢驗采用 Kolmogorov Smimov方法,正態分布資料采用(±s)表示,兩組間比較用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

有10239例孕婦符合統計要求,其中144例(1.4%)孕中期B超發現宮腔粘連帶.觀察組和對照組在產婦年齡、BMI、診斷時孕周、初產婦占比方面無統計學差異,觀察組中有人工流產史和剖宮產史比例更高,差異有統計學意義(P<0.01)(見表1).

表1 兩組孕婦的特征比較(±s)

表1 兩組孕婦的特征比較(±s)

變量 觀察組(n=144) 對照組(n=10095) P值孕婦年齡(歲) 30.47±4.77 29.51±8.77 >0.05孕婦BMI 21.48±2.53 21.22±2.73 >0.05診斷時孕周(周) 22.13±3.45 22.15±3.55 >0.05初產婦[n(%)] 66(45.8) 4818(47.7) >0.05人工流產史[n(%)] 109(75.6) 3220(31.9) <0.01剖宮產史[n(%)] 30(20.8) 1650(16.3) <0.01

宮腔粘連帶組更易引起妊娠并發癥.宮腔粘連帶組中胎位異常的發生率明顯升高,因胎位異常行剖宮產率增高2.8倍(P<0.01);前置胎盤發生率增高2.6倍(<0.01);未足月胎膜早破發生率增高0.78倍(P<0.01).但是,兩組在胎兒宮內生長受限以及早產發生率上無統計學差異(見表2).觀察組中未發現胎盤早剝、死產病例.

表2 宮腔粘連帶與不良妊娠結局的關系[n(%)]

3 討論

宮腔粘連1950年首先由Asherman 描述,據統計發生率0.14~0.6%[2].而宮腔粘連帶是宮腔內粘連形成后,妊娠期絨毛膜羊膜纏繞粘連處,形成羊膜片和羊膜板.絨毛膜和羊膜在此處交匯折疊,并向子宮內膜邊緣延伸,且在此折疊的兩層膜相互分離.其特點是子宮壁處基底部寬并含兩層羊膜和兩層絨毛膜,胎盤也可附著其上[3].超聲下宮腔粘連帶是一強回聲帶狀結構,一端與胎盤相連,一端與子宮相連;也可以兩端均為胎盤邊緣,或兩端均為宮壁.Korbin統計157例宮腔粘連帶病例,其中41例(26.1%)胎盤附著于宮腔粘連帶上[3].其與胎兒是分離的,帶狀結構與胎體沒有粘附或纏繞,一般不引起胎兒畸形.有些掃描平面圖顯示宮腔粘連帶將羊膜囊分成兩個分離的隔膜腔,但其他平面上顯示它們是相通的.

宮腔粘連帶首先需要與羊膜腔索帶鑒別,羊膜腔索帶形成的條帶狀回聲鑒別要點為:一般較纖細、雜亂,可為多條,與胎體有粘附等,多合并有胎兒畸形,預后差[4].宮腔粘連帶在超聲上還需與不全縱膈子宮、胚外體腔、輪狀胎盤、雙胎之一胎死亡等鑒別.張旭等[1]曾回顧性分析一年內羊水帶狀結構病例,共65例,發生率1.29%,其中羊膜征為34例,羊膜帶綜合征1例,不全縱膈子宮14例,胚外體腔10例,輪狀胎盤1例,雙胎之一死亡3例,還有2例羊膜外妊娠.從中不難看出羊水中帶狀結構以宮腔粘連帶(羊膜征)為多見.

一般認為宮腔粘連帶在妊娠期是良性發現,且確切病因不明[5-6],但普遍認為和宮腔內操作、宮腔內感染有關,Schenker等報道91%的宮腔粘連與妊娠相關宮腔操作有關,其中流產后行清宮術占66.7%,產后行清宮術占21.5%.過往研究多關注羊膜帶綜合征,而對宮腔粘連帶研究較少,尤其是其妊娠結局的資料缺乏.也有研究認為,多數宮腔粘連帶無實際臨床意義,胎兒活動不受限,亦不會直接導致胎兒畸形[4,6].近期國外有研究表明,宮腔粘連帶似和妊娠不良結局(如早產、胎位異常行剖宮產、宮內死胎)相關,但多是小樣本研究,不能進行更細致分析和對照研究[5,7-8].2012年Tuuli等[9]進行了一個大樣本研究,也得出類似的結論.但國內文獻中未有相關數據和報道,本文旨在采用一個較大樣本的研究來檢驗宮腔粘連帶和妊娠不良結局增加相關的假設.

本資料結果與幾個先前樣本量較小的研究結果不一致,先前的研究多認為子宮粘連和妊娠并發癥之間無關聯[4,6],和Tuuli等[9]的研究結果類似,但本資料中未發現胎盤早剝、死產病例.綜合數據庫和大樣本量使我們能夠評估相對罕見的妊娠并發癥;而且,由于樣本量的增加,可以減少混雜因素對結果的干擾.盡管有這些優點,但在解釋結果時,應該考慮到一些限制.本資料回顧性分析使其易受數據收集錯誤、選擇偏倚和混淆的影響.近20%的數據庫中潛在的參與者缺乏結果數據,不能被納入這項研究.這有可能引起選擇偏倚.然而,對這些患者特征的分析表明,與結果數據的患者相似,提示對結果的影響較小.盡管所有的檢查都是由本院專業超聲醫師進行的,但仍存在誤分類的可能.不過,本資料中子宮粘連帶的發生率與先前的研究相似[2,10].

盡管作者發現子宮粘連帶和不良妊娠并發癥之間顯著相關,但并不能代表兩者之間必然存在因果關系.子宮粘連帶可能是導致妊娠并發癥潛在因素的標志之一.宮腔粘連的出現,尤其是嚴重的宮腔粘連,會改變宮腔形態,容易繼發胎位異常,也就會增加剖宮產機率.盡管宮腔粘連帶的位置并未明確是不良結局的高危因素,但根據Tan等作者的報道,2例死胎病例(總44例)的宮腔粘連帶均位于子宮下段[5],而本文缺乏這方面的資料,需要進一步的前瞻性研究來驗證這個假設.

綜上所述,宮腔粘連帶是一種良性表現的表述并不完全準確.盡管對孕早中期發現宮腔粘連帶者并無有效的干預措施,但對孕早中期發現宮腔粘連帶者,需做好產前咨詢工作,告知相關風險.因而,孕早中期發現宮腔粘連帶,需要引起產科醫生的足夠重視,早期干預不良的生活習慣,如便秘,或許能減少早產、未足月胎膜早破等的發生.