針藥結合治療咳嗽變異性哮喘(風咳證)

賀倩，張偉，朱雪*

(1.濟南市中醫醫院,山東 濟南 250012；2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是臨床上一種特殊的哮喘類型，由于其沒有哮喘典型的胸悶、喘息的癥狀，聽診也無哮鳴音等特征性體征，僅表現為慢性咳嗽，反復發作，因此稱為變異性哮喘，也有學者稱其為過敏性咳嗽。但與典型哮喘患者一樣，存在有慢性氣道炎癥和氣道高反應性的病理基礎，常在接觸冷空氣、灰塵、吸入油煙等刺激性氣體、運動及呼吸道感染時誘發[1]。本病以長期慢性干咳為主癥，干咳，喉癢，耳目鼻發癢，喉癢即咳，連聲作嗆，咽干，無痰或痰少不易咯出，倏發倏止，反復陣作。晁恩祥教授提出以風咳論治的觀點,風咳之名首見于隋·巢元方《諸病源候論》：“一曰風咳，欲語因咳，言不得寬是也”。筆者也認為符合風邪的致病特點，贊同名之為“風咳病”。導師張偉團隊通過篩選出與CVA相關的癥狀、舌苔、脈象，對265例患者進行臨床研究，總結了CVA的核心癥狀并提出“風邪犯肺”為核心證型，認為風邪犯肺、風動氣逆、肺失宣肅是病機演變的關鍵所在。并從“風咳證”的角度尋求治法方藥，審因論治，按照中醫理論的整體觀，針對個體的特異性進行辨證施治，采用針刺中藥共施法針對咳嗽變異性哮喘急性發作期中醫辨證屬風咳證患者進行干預，其療效優于單用西藥，亦優于單用中藥，顯示其優越性和生命力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年10月在山東省中醫院和濟南市中醫醫院肺病科門診就診的咳嗽變異性哮喘急性發作期(中醫辨證屬風咳證)患者120例，采用隨機數表法分為治療組和對照組各60例。治療組男25例，女35例；年齡34.5～58.5(46.29±12.21)歲；病程8～40(26.95±12.01)周。對照組男22例，女38例；年齡30.5～57.5(44.00±13.50)歲；病程8～36(28.15±11.01)周。治療組和對照組患者的性別、年齡等一般資料無統計學差異，病程相似，沒有統計學差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

咳嗽變異性哮喘的診斷標準采用《咳嗽的診斷與治療指南(2015版)》[2]中的定義。1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；2)支氣管激發試驗陽性，或PEF平均變異率>10%，或支氣管舒張試驗陽性；3)抗哮喘治療有效。既往無食管返流史和慢性支氣管炎病史,受試前1個月未使用過類固醇激素治療。

1.2.2 中醫辨證標準

風咳證的基本病機為風邪犯肺、肺失宣肅，參考晁恩祥教授[3]對于風咳臨床表現的定義制定。以咳嗽為主,但多無痰或少痰,可以突然發作, 可以表現為難以抑制的刺激性、攣急性咳嗽, 有時伴有咽癢、鼻癢,鼻塞流涕等癥狀，咽癢即咳,冷風、異味、油煙、污濁空氣易于誘發。

1.3 納入標準

1)18≤年齡≤60歲；2)符合西醫診斷標準和中醫辨證標準；3)自愿進入臨床觀察并簽署知情同意書。

1.4 剔除標準

1)合并有間質性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等慢性呼吸系統疾病或肺結核、支氣管擴張、肺炎等呼吸道感染性疾病患者；2)合并心腦血管疾病，肝、腎功能損害，以及血液系統疾病等嚴重原發性疾病者；3)對本方中藥物有過敏者；4)妊娠期和哺乳期婦女；5)精神病患者。

1.5 方法

1.5.1 治療組

采用針刺結合疏風平咳方進行治療。針刺取穴：主穴：左大陵、右內關。配穴：孔最、魚際。于第1天施針1次。

疏風平咳方組方:炙麻黃9 g,射干9 g、枳殼9 g,桔梗12 g,地龍30 g,蟬蛻9 g,僵蠶12 g,蜜枇杷葉12 g,紫蘇葉9 g,紫蘇子12 g,款冬花12 g,甘草6 g。采用北京康仁堂藥業有限公司配方顆粒，早餐后和晚睡前溫水沖服，每日1劑，共4周。

1.5.2 對照組

給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保)，瑞典阿斯利康有限公司生產，每吸含布地奈德160 μg和福莫特羅4.5 μg，每日吸入2次，每次1吸，共4周。

1.6 觀察指標及其評價方法

1.6.1 中醫證候積分

主要癥狀包含每日咳嗽的頻率，咳嗽的嚴重程度，咳嗽的性質，按照輕重程度分為4個等級，分別計 0、3、6、9 分，分值越高，嚴重程度越重；次要癥狀包括咽癢、氣急、咳痰情況3個方面，同樣按照輕重程度分為4個等級，分別計 0、1、2、3 分；對舌苔、脈象進行記錄但不計分。根據《中醫病證診斷療效標準》[4]，于治療前后分別對患者臨床癥狀進行評分。

1.6.2 咳嗽自測量表評分

由患者自行評分并記錄，方法是患者根據自身癥狀判斷咳嗽程度，采用視覺模擬評分(VAS)進行評分。制作一刻度為 0、1、2……10的測量尺，0刻度表示無癥狀，10刻度表示咳嗽程度最嚴重，測量尺上帶有游標，患者根據自身癥狀嚴重程度將游標置于相應位置，檢測者進行讀數并記錄。治療前后分別進行讀數記錄。

1.6.3 血清IgE檢測及外周血嗜酸性粒細胞計數

治療前后對患者進行血常規和IgE檢查，并對外周血嗜酸性粒細胞(EOS)進行計數，記錄IgE數值。

1.6.4 肺功能

治療前后采用德國耶格Master Screen體描彌散肺功能儀檢測患者的肺通氣功能，記錄的項目包括呼氣峰值流速(PEF)、最大呼氣中期流速(MEF)、用力肺活量(FVC)、肺活量(VC)、一秒率(FEV1/FVC)的數值。

1.6.5 安全性指標

觀察期間定時對患者血、尿常規，大便常規+隱血，肝功能，腎功能，以及心電圖進行檢測和檢查，并對不良事件進行記錄。

1.6.6 療效判定標準

對于療效的評價采用國際通用的尼莫地平法，對證候積分減少的百分率(N)進行計算。

N(%)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%

臨床療效的評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中關于哮病的中醫證候療效判定標準[5]制定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，N≥95%；顯效：臨床癥狀、體征均有好轉，N≥70%,<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，N≥30%,<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，N<30%。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組愈顯率為41.67%，對照組為33.33%，兩組的療效相當，無統計學差異；總有效率治療組為95%，對照組為91.67%，兩組比較無統計學差異。表明治療組與對照組療效相當。具體見表1。

表1兩組患者臨床療效比較(例)

組別例數痊愈顯效有效無效愈顯率(%)有效率(%)χ2值P值治療組6061932341.6795.001.1960.754對照組6051535533.3391.67

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

在中醫證候積分方面，兩組患者治療前后的積分比較均有顯著統計學差異(P<0.01)。治療后治療組與對照組的積分比較差異有顯著統計學差異(P<0.01)，提示針刺配合疏風平咳方對患者咳嗽癥狀的改善作用明顯優于對照組。具體見表2。

組別例數治療前治療后t值P治療組6025.67±6.858.01±3.2218.07<0.001對照組6027.58±7.7812.85±4.2612.86<0.001t值7.020 6P<0.01

2.3 兩組患者治療前后咳嗽程度自測表評分比較

治療前后兩組CVA患者咳嗽自測表評分比較均有顯著統計學差異(P<0.01)。治療后，治療組與對照組患者的自評分比較有顯著統計學差異(P<0.01)；兩組患者中醫證候積分差值有統計學差異(P<0.05)。提示針刺配合疏風平咳方的治療方案對患者咳嗽癥狀的改善作用明顯優于西藥對照組。具體見表3。

2.4 兩組患者治療前后血嗜酸性粒細胞計數、IgE數值比較

兩組患者治療前后比較EOS計數有統計學差異(P<0.05)，組間比較無統計學差異，提示針刺配合疏風平咳方、吸入信必可都保都能夠明顯降低患者EOS水平，且療效相當。兩組患者治療后與治療前IgE數值有統計學差異(P<0.05)，但組間比較差異無統計學差異，提示針刺配合疏風平咳方、吸入信必可都保都能顯著降低患者血清IgE 水平，且兩者的療效基本相當。具體見表4。

組別例數治療前治療后差值t值P治療組605.67±1.852.51±1.124.25±1.221.260 6<0.001對照組605.58±1.783.25±1.863.27±1.367.010 4<0.001t值 2.640 1P <0.001

組別例數EOS/(×109/L)IgE/(IU/mL)治療前治療后治療前治療后治療組600.28±0.350.14±0.25?117.35±101.72 82.78±87.41?對照組600.32±0.220.21±0.35?114.28±100.9079.51±84.55?

注：與本組治療前數值比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者治療前后肺功能數值比較

治療后兩組患者的FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比、MEF都較治療前改善(P<0.05)；治療后，兩組FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比、MEF數值比較無統計學差異，提示兩組治療方案均能改善患者肺功能，而且改善程度無明顯差異。具體見表5。

組別例數VC(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)FEV1占預計值(%)PEF(L/s)MEF(L/s)觀察組60治療前3.21±0.923.35±0.8568.96±5.32103.54±15.787.56±1.232.85±0.87治療后3.14±0.853.28±0.8981.46±5.96?96.35±16.32?7.23±1.113.21±0.90?對照組60治療前3.33±0.993.42±0.8768.09±6.12102.96±15.697.38±1.562.82±0.89治療后3.16±0.803.46±0.9181.95±6.25?96.14±16.47?7.29±1.373.13±0.81?

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.6 安全性評價

經檢測，所有患者的血常規、尿常規、大便常規未見明顯異常，心電圖檢查較治療前未見明顯變化，所有患者觀察過程中未出現不良反應及不良事件。

3 討論

咳嗽變異性哮喘作為支氣管哮喘的一種特殊類型，病因病機復雜，臨床癥狀不典型易誤診，導師張偉團隊多年致力于該病發病機理與診治的研究，認為CVA病機總屬正虛邪實，其辨證要點為辨已發未發，已發者以邪實為主，審其寒熱虛實，攻邪治標，未發者以正虛為主，審查陰陽，分別臟腑，了解肺、脾、腎虛之先后主次；本研究選擇CVA中辨證符合風咳證的類型入手，采用中醫外治針刺結合分型論治，清末外治法專家吳師機在其所著《理瀹駢文》有云:“外治之理，外即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法而。醫理藥性無二，而法則神奇變幻。”

咳嗽變異型哮喘(風咳證)的病機為風邪犯肺、風動氣逆、肺失宣肅，疏風宣肺、降氣平咳為治療基本原則，選藥以疏風宣肺、祛風解表平咳、補益肺脾為主。因膈膜之上，為肺居之，清氣主之，風邪犯肺，肺氣壅塞，清肅不行，故咳嗽乃作。治上焦如羽，用藥最宜輕清，風為陽邪，非輕清之性不能疏泄，故以麻黃、射干、枳殼、桔梗開其肺氣，枇杷葉性苦、平，清肺潤燥，用于久咳，經動物實驗有抑菌、平喘和祛痰作用；款冬花辛溫歸肺經，潤肺下氣，止咳化痰，尚有一定的鎮咳作用；地龍能緩急解痙，化痰止咳，蟬蛻、僵蠶疏風解痙，蘇子降氣止咳，麻黃、紫蘇、蟬蛻三藥配伍有疏散風邪的作用，甘草調和諸藥。

針灸初為機械刺激，后為生物學和化學刺激，具有速效和續效兩種作用。針刺治療通過調節人體經氣以達到祛除外邪，扶助正氣的作用。人體穴位所在的位置與交感神經的分布有密切的關系，通過針刺刺激相應穴位可以引起交感神經興奮，降低迷走神經張力，從而起到止咳的作用。

血清嗜酸粒細胞計數(EOS)、IgE常用來作為監測哮喘病情的指標，用來指導治療和評價療效[5]。血嗜酸性粒細胞的數值變化與氣道變應性炎性反應(AAI)、氣道高反應性(BHR)以及遲發性哮喘反應均與密切相關[6]。支氣管哮喘患者的慢性氣道炎癥主要為嗜酸性粒細胞的浸潤[7]，EOS在炎癥反應過程中可以合成并釋放多種與炎癥反應相關的細胞因子，從而導致氣道炎性反應的發生以及上皮細胞的損傷。除此之外，EOS內還有大量堿性蛋白、陽離子蛋白等，能造成氣道上皮的損害，導致纖毛上皮的剝脫，基底膜裸露等結果[8]。吳兆利等[9]的研究中在實驗室中建立支氣管哮喘動物模型，然后針刺足三里穴，觀察針刺療法對EOS影響，發現針刺能夠明顯減少血中EOS數量并提高EOS的凋亡率。林清等[10]的研究中通過建立哮喘動物模型，并采用針灸療法進行干預，證明針刺能減少支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞數量。

由于支氣管哮喘是一種變態反應性疾病，免疫功能紊亂是其重要病理機制，因此針刺通過調控哮喘患者的免疫功能是其治療支氣管哮喘的途徑之一[11]。采取針刺治療支氣管哮喘患者后，血清中的總IgE含量均減少，表明針刺能,抑制I型變態反應[12]。鄔繼紅等[13]證明針刺可以顯著降低支氣管哮喘模型血清總IgE水平。

另外通過對肺功能的改善結果可以觀察到針刺加中藥的治療效果與長效支氣管舒張劑及吸入激素制劑的作用是相似的。因此，對于咳嗽變異性哮喘患者，中醫藥即有較好的療效，且可以避免LABA及ICS帶來的心血管方面不良反應及激素長期應用帶來的咽喉部菌群失調、骨質疏松等不良反應，同樣可以避免患者對激素藥物的心理恐懼，增強患者的依從性。

針藥結合的治療方法和治療效果充發揮現了中醫辨證施治和整體調節的優勢，并體現了中醫藥的治療特點。但是其中的具體機制尚不完全明確，在發病機理及診治方面仍存在著一些問題亟待解決。相信今后隨著不斷深入研究，中醫藥治療在CVA防治上的優勢會更加凸顯。