老年醫學課程增加緩和醫療的必要性

苗海軍　朱梅生　周曉輝

【摘 要】目前，全球人口老齡化速度加快，我國作為人口大國，面臨老齡化帶來的各種挑戰。其中，老年人醫療衛生問題是其關注重點之一。老年醫學關注老年人衛生健康，主要解決老年人，尤其是高齡老人的疾病預防和綜合診治。我國老年醫學教學起步較西方國家晚，與西方現代老年醫學教育理念未完全同步。尤其涉及處理高齡衰弱和終末期患者的醫療問題，國內基本處于空白。為了更好地服務于老年患者，減輕老年患者家庭和社會的負擔，有必要積極推動老年醫學教學過程中講授緩和醫療相關知識，以應對老齡化社會的現實需求。

【關鍵詞】老齡化;老年醫學;緩和醫療;教學

中圖分類號： R197.1文獻標識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）30-0207-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.30.106

The Necessity of Palliative Care in Geriatrics Curriculum

MIAO Hai-jun ZHU Mei-sheng ZHOU Xiao-hui

（The first affiliated hospital of Xinjiang medical university， Urumqi Xinjiang 830054， China）

【Abstract】Nowadays， the aging speed of the global population is accelerating， China， as a country with a large population， is facing various challenges by aging. Among them， the medical problems of the elderly is one of the key points. Geriatrics pays attention to the health of the elderly， mainly solves the prevention and comprehensive treatment among the elderly diseases， especially the advanced elderly. The teaching of geriatrics in China started later than that in western countries and was not completely synchronized with the concept of modern gerontology in the west. In particular， it involves dealing with the medical problems of elderly patients with weakness and end-stage patients， which is basically blank in China at present. In order to better serve the elderly patients and lighten the burden of the family and society， it is necessary to actively promote the teaching of palliative care in the process of geriatrics teaching in order to meet the needs of the aging society.

【Key words】Aging; Geriatrics; Palliative care; Teaching

隨著全球人口老齡化進程的加速，一系列醫療健康問題也隨之涌現。老年人醫療衛生服務與社會經濟發展關系密切[1]，近年老年醫學逐漸受到關注。國內大多數醫學院校已開展老年醫學課程，主要講解人口老齡化現狀、衰老機制及老年專科疾病。伴隨老齡化加速、醫療模式轉變以及人文、經濟的發展，老年醫學教學需要加快腳步，以適應人口老齡化的發展。因此，老年醫學課程需要進行相應內容的調整以適應現代老年醫學的發展理念。

老年人是一個特殊的群體，其衛生健康服務是一個長期、持續的過程。老年人全身器官功能減退，多種疾病共同影響，最終導致老年人各系統器官功能衰竭，面對死亡。同時，現代生命支持方法更新迅速，通過這些手段延長了終末期老年人的生命，但忽視了其生活質量和經濟支付能力。無生活質量的生命延長，對老年人而言只是增加了終末期的痛苦，而且增加了醫療費用。緩和醫療[2]（palliative care）是指在對治愈性治療已無獲益的終末期患者所進行的整體積極的診治過程，主要服務對象為老年人群，目的是提高老年人生命終末期生活質量，減少過度醫療。緩和醫療是美國醫療在過去十幾年中發展最迅速的專業領域之一[3]。其益處在多項臨床研究中得到證實[4-8]。對于老年人，尤其是高齡老人而言，如何讓生命末期得到恰當、合理的診療，避免過度醫療，減少痛苦，有尊嚴地離世，這些正是緩和醫療所關注和處理的問題。因此，緩和醫療對于生命末期的老年患者來說不可或缺，緩和醫療相關知識應該在老年醫學中進行普及。

近年，我國大陸地區引入了緩和醫療[9]，但幾乎沒有醫學院校設置有關緩和醫療的課程。目前國內僅有北京協和醫院將緩和醫療作為老年醫學課程的一項重要授課內容[10]，而其他院校老年醫學課程中設置中罕有相關內容。因此，在老年醫學教育中，加速緩和醫療的普及是老年醫學發展的必然趨勢，本文對其必要性詳述如下：

1 人口老齡化的需要

伴隨人口老齡化問題的日益嚴峻， 全世界都將面對老齡化所帶來的影響。在全球老齡化大背景下，作為老年人口最多的國家，我國將迎接數量龐大的老年人口的挑戰。2000年我國≥60歲人口數首次超過總人口數10%[11]，進入了老齡化時代。2017年，全球老年人口達到9.62億人[12]，是1980年的兩倍多。截至2017年末，我國60歲及以上老年人口已達2.1億，占總人口的17.3%。在2017年全年，老年人口新增了1000余萬。今后，我國人口還將經歷三個主要階段[13]。第一階段是急速人口老齡化階段（2018-2035年）。在此期間，國內老年人口迅猛增長，將迎來增長高峰，老年人口將從2.35億增至4.09億，是同期總人口年均增長率的41倍，該速度在既往人口增長中是罕見的。第二階段是緩速人口老齡化階段（2036-2045年）。此期間老年人口的數量依然增長，老年人口數將從4.14億增至4.43億。第三階段為深度人口老齡化階段（2046-2050年），人口老齡化程度將進一步加深，此期間老年人口將從4.49億增至4.79億。預計到2050年前后，我國老年人口綜述將達到4.8億（占總人口的34.9%），占屆時世界老年人口的22.35%[14]。因此，我國將面臨更加嚴峻的人口老齡化形勢。在老齡化進一步深入發展中，高齡老年人比重也將明顯增加。在2020年，中國高齡老年（≥80歲）人口規模預計將達到2 920萬人，占屆時老年人口（≥60歲）的11.5%;到2035年將占老年人口的14.3%;預計到2050年高齡老年人口總數將達10080萬人，占老年人口的22.3%。高齡人口的不斷增加，導致需要緩和醫療的人群必然隨之增加。在人數龐大的高齡老人進入疾病終末期時，中國需要更多熟悉老年緩和醫療的醫生去滿足老年人口在疾病終末階段的合理診療需求[15]。因此，面對中國人口老齡化程度的加劇，今后幾十年我國需要緩和醫療的老年人口的增幅將更大，目前必須及早進行緩和醫療的相關專業知識普及，全面策劃，及早部署。在老年醫學課程中增加緩和醫療的相關內容，確保老年醫學課程能與人口結構變化相協調，朝著與人口老齡化進程一致的方向發展。積極應對人口老齡化，特別是高齡老人的緩和醫療工作，實現老年人有質量的生存。

2 現代老年醫學專業發展的需求

中國老齡化問題日趨嚴重，對于老年醫學專業人才培養也提出迫切需求。當前，我國跑步進入老齡化社會，這一進程伴隨著高齡化、失能化、共病化、高負擔化等特點，現有按單一?？圃\治老年疾病的老年醫學醫療模式需要改革。目前老年醫學已經逐漸從“以疾病為中心”的診療模式向“以全人為中心”的現代老年醫學診療模式的轉變[16]?，F代老年醫學與傳統老年醫學在概念和內容上均已有了較大改變?，F代老年醫學的首要目標并非治愈疾病，而是為老年人提供全程、全面、合理的治療，最大限度地維持或改善患者機體功能狀態，提高獨立生活能力和生活質量。全程全人醫療已成為現代老年醫學的中心理念。面對這種新模式，老年醫學必須重視老年醫療服務是一個連續性的全過程，包括患者終末期照護等過程。

老年人由于儲備功能下降，容易發生病情急性變化，雖經急性期治療已病情穩定，但常常波及多個器官功能受損，有時難以維持日常生活，生活質量下降明顯。因老年疾病的復雜性和特殊性，單一專科化診療難以完成老年患者多病診治需求，尤其在老年患者疾病終末期階段，常常面臨無生活質量的生存?，F代老年醫學所提倡的全程照料，終末期診療照護是其重中之重。在老年患者疾病終末期，生活質量急劇下降，此階段緩和醫療的介入作用巨大，其恰當地融入現代老年醫學的全程診療照護理念中?，F代老年醫學全人醫療（holistic medicine）與緩和醫療的核心目標是一致的，緩和醫療針對老年終末期患者進行全面評估，治療患者的軀體不適及生理、心理和靈性層面的問題，避免過度醫療，從而改善患者及家屬的生活質量。因此，其符合現代老年醫學發展理念。在《2015 年度死亡質量指數》調查排名中，中國大陸則排名第71 位，這一結果反映了我國現代老年醫學全程照護的缺失。

專業的服務對象往往決定了專業發展的范圍和方向。現代老年醫學的主要服務對象是高齡、衰弱和失能等老年人，他們在重度衰老的基礎上面臨多種疾病的威脅，部分或完全失能，特別是其中面臨生命終末階段的老年人，是老年醫學發展中面臨的嚴峻挑戰之一。研究表明，通過舒緩醫學治療可以顯著提高終末期患者的生活質量及生存時間[17]，其恰好滿足了這部分老年人的衛生需求，因此現代老年醫學的發展要求加強緩和醫療的教學，積極普及緩和醫療是現階段老年醫學教學中的迫切的需求。在美國現代老年醫學教育中，已有使用緩和醫療照顧終末期患者[18]。在美國老年醫學?？漆t生的院校教育等階段，也均有緩和醫療的相關知識內容。與美國相比，中國的老年醫學有關緩和醫療的知識內容尚待完善。需要在老年醫學課程中加入相關緩和醫療知識內容，從而為老年醫學?？漆t生的培養奠定基礎。鑒于目前國內老年醫學教學中幾乎沒有緩和醫療相關內容的講授，這與現代老年醫學發展的核心內容不符。因此，有必要在老年醫學課程中加入緩和醫療相關內容以適應現代老年醫學的發展。

3 減輕家庭及社會負擔的需要

與其他人群相比較，老年人機體各系統、器官的功能將減弱，免疫能力降低，老年人群的患病率高于其他人群。因老年共病，且其伴隨的并發癥較多，治療難度較高，時常在病情加重時面臨缺乏有效治療手段。這部分老年患者不僅遭受身心痛苦，其家庭也面臨著精神及經濟的巨大壓力。因此產生了老年人門診與住院費用較高，家庭和社會負擔較重的情況。部分老年患者在疾病終末階段采用生命輔助支持治療，其生活質量急劇下降，經濟負擔激增。據估測，2020年我國老年人（≥60歲）醫藥總費用將達19068億元，2050年達155283億元。其中，住院費用將從11448億元增長到71426億元，增長5.24倍。其中一個重要部分是終末期老年患者的人數增加。全球老齡化的加速帶來大批無有效醫治措施的老年人的增加，快速使相關醫療保健費用迅速提高。這是影響老年人的生活質量，產生家庭和社會負擔的重要原因之一。其促使老年醫學進行相應發生轉變，以更為合理、高效和經濟的診療模式診治終末期老年人。目前，國內外研究顯示緩和醫療能改善患者癥狀，減少患者住院，增加患者及家屬的滿意度，最大程度減少家庭負擔。1982年，美國國會頒布法令，在聯邦醫保中增加緩和醫療內容。2011年美國接受緩和醫療服務的對象為165萬（總人口3.11億）[19]。緩和醫療不僅僅適用于惡性腫瘤晚期患者，其對老年慢性疾病終末期同樣發揮出較好的作用。Brumley等[20]對老年慢性疾?。宰枞苑渭膊〖靶乃ィ┩砥诨颊哌M行緩和醫療相關研究，緩和醫療較好地滿足了老年患者和家庭的需求，減輕了家庭負擔。此外，國外研究顯示緩和醫療病房比常規治療病房的花費更低。因此，緩和醫療可減少成本，避免不必要的住院診療費用，這恰好減輕了老年患者家庭及社會經濟負擔。當前，中國正面臨“銀發浪潮”的沖擊，緩和醫療尚未在國內普及，這已成為老年醫學必須面對的重要問題。發展老年緩和醫療，其可有效降低醫源性傷害的風險，同時將提高國內短缺的醫療資源利用，節省大量的醫療費用，對減輕家庭和社會經濟負擔作用巨大。因此，目前需要老年醫學學科積極推廣和普及緩和醫療知識，在老年醫學課程教學中加入緩和醫療相關知識講授是非常必要的。

綜上所述，伴隨人口老齡化進程的發展，為了適應現代老年醫學發展，更好地使老年醫學服務于患者及社會，充分發揮老年醫學的學科特點，我國老年醫學教育需要順應時代發展，以新模式、新理念，以多元化創新型教育模式培養老年醫學人才。其重點之一是在老年醫學課程中增加順應時代需要的緩和醫療相關知識，使將從事老年醫學事業的學生提高專業能力，未來更好地服務于老年人，以滿足老齡化社會現實需求。

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