不同吻合技術應用于低位直腸癌手術的療效及安全性

丁博文 權紅光 王 雋

直腸癌是一種常見惡性腫瘤，目前其發生率及死亡率均不斷上升[1]。在我國，直腸癌的發病率逐年升高，其中中下段直腸癌發生占直腸癌的85%，稱為低位直腸癌[2]。手術治療是低位直腸癌的主要方法[3]。傳統手術方法為Miles手術[4]，隨著手術技巧的不斷完善及手術器械的不斷改進，DST雙吻合技術及支撐吻合技術已逐漸應用于低位直腸癌中[5]，但目前2種技術應用于低位結腸癌手術的研究較少。因此，本文回顧性分析了2種吻合方式應用于低位結腸癌手術的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2015年12月收治的79例低位結腸癌患者，所有患者均要求行保肛手術，其中男性49例，女性30例，年齡范圍為45～72歲，平均年齡為(59.2±5.8)歲；病程范圍為1～7年，平均病程為(4.2±1.0)年；體重范圍為47.8～87.3 kg，平均體重為(64.3±5.9)kg；術前病理分型：乳頭狀腺癌共16例，管狀腺癌51例，黏液腺癌6例，印戒細胞癌6例。根據隨機數字表法，將所有患者分為觀察組及對照組，2組患者的性別、年齡、病程、體重、病理分型等資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究所有患者知情同意，且經醫院倫理委員會批準同意。

表1 2組患者的一般資料對比

1.2 方法

觀察組患者給予支撐吻合技術，先將腫瘤及直腸肛管進行游離，在距離腫瘤下緣2～4 cm處用直角鉗，并采用2%碘伏棉球經肛管進行消毒、沖洗，之后在直角鉗的下緣將近側腸管切斷，在游離拖下近側的結腸內8 cm處，置入支撐吻合管，采用雙7號線結扎1次，再用單7號線進行縫扎固定。待充分擴肛后，在骶前置入2根引流管。在遠側肛管及直腸殘端0.5～1.0 cm處，采用7號線連續荷包縫合1周，再經肛將近側結腸及支撐吻合管經盆腔肛管拖出，之后將荷包線收緊、打結；外固定支撐吻合管，術后10 d左右，將外固定線拆除，肛門支撐吻合管脫落。術后14 d，對吻合口情況進行檢查。

對照組患者采用DST雙吻合技術，線將乙結腸游離至盆底并超越尾尖，在腫瘤下2～4 cm處，用腸道弧形切割閉合器將直腸閉合，在近側切斷直腸，將腫瘤段的直乙結腸進行切除，在近端結腸給予荷包縫合，置入腸道管狀吻合器。待充分擴肛后，經患者肛門置入一管狀吻合器，使其頭端將直腸閉合段頂住，將吻合器桿身尾端螺栓逆時針旋轉，使錐形導頭從直腸盲段的釘合部中央的后方刺出后套入抵釘座內，將吻合器桿身尾端螺栓進行順時針旋轉，將直腸斷端與結腸進行靠攏，當桿身紅色標記進入綠色區時，表明完成對合。之后打開保險，握緊手柄，用力進行擊發，聽到咔嚓聲時，表明結腸直腸吻合完成；之后將吻合器退出，經肛門注氣，對吻合口的嚴密性進行檢查，若漏氣則立即加強縫合。

2組術后均給予靜脈抗感染、禁飲禁食，止血、營養支持等治療，術后14 d觀察患者的吻合口情況。

1.3 觀察指標

(1)根據《結腸癌診療規范》中的相關標準[6]，對比2組患者的治療效果，經治療后患者臨床癥狀、傷口愈合及腫塊消失為顯效；治療后患者臨床癥狀及體征均改善為好轉；治療后患者臨床癥狀或體征無改善甚至加重為無效；(2)對比2組患者的腫瘤情況(腫瘤下緣跟底部距肛緣的長度、腫瘤下界距斷端的最短距離)、住院時間及住院費用；(3)對比2組患者治療期間的不良反應及術后3年的局部復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者的治療效果對比

觀察組的總有效率為97.4%，對照組為70.0%，觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=10.872，P=0.001)，見表2。

表2 2組患者的治療效果對比/例

2.2 對比2組患者的腫瘤情況、住院時間及住院費用

2組的腫瘤下緣跟底部距肛緣的長度及住院時間對比，差異無統計學意義；觀察組的腫瘤下界距斷端的最短距離明顯長于對照組，住院費用明顯少于對照組，見表3。

表3 對比2組患者的腫瘤情況、住院時間及住院費用

2.3 2組患者術后3年的局部復發率及治療期間并發癥對比

觀察組的并發癥發生率為0.0%，對照組預防性造瘺3例、吻合口瘺3例，并發癥總發生率為15.0%(6/40)，觀察組明顯低于對照組(χ2=6.331，P=0.026)。觀察組術后3年無局部復發，復發率明顯低于對照組的12.5%(5/40)，差異有統計學意義(χ2=0.023，P=0.048)。

3 討論

低位直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，多是因不良的生活習慣造成的[7-8]。直腸癌發生率位于癌癥的第2位，且在直腸癌中，約有60%患者為低位結腸癌[9]。目前，有越來越多的患者存在低位結腸癌[10]。目前，隨著結腸癌治療技術的不斷進步及人們對生活質量要求的提高，低位結腸癌手術已逐漸改為在徹底切除腫瘤的前提下，盡量將肛門的排便、控制功能進行保留[11]。在低位結腸癌的治療中，即可使用DST雙吻合技術，又可使用支撐吻合技術，目前，二者在低位結腸癌的治療中研究較少，因此本文分析了二者用于低位直腸癌患者的療效及安全性。

本文結果表明，觀察組的總有效率明顯高于對照組，表明支撐吻合技術用于低位結腸癌的療效優于DST雙吻合技術，主要是由于支撐吻合技術可對DST技術殘端進行有效補救，當吻合器不能將遠端腸管閉合時，可改為經肛行荷包縫合遠端腸管殘端，在吻合過程中充分利用支撐管[12]；觀察組的腫瘤下界距斷端的最短距離明顯長于對照組，主要是由于應用支撐吻合技術時，可在直視下縫合肛門。此外，支撐吻合技術的縫合線距離腸管斷端為0.2～0.3 cm，對遠端腸管的游離長度較DST吻合器短，其腫瘤下界距斷端的最短距離較對照組長。觀察組的住院費用明顯少于對照組，主要是由于支撐吻合技術的材料成本低于10元，價格低廉，材料費用較DST雙吻合器低1萬元，從而降低了住院的費用[13]。觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，主要是由于支撐吻合法可擴張、擠壓吻合口周圍組織，減少盆腔空腔，有利于肉芽的填充。此外，支撐腸管的內鏡為3 cm時，有利于腸內容物的充分引流，從而避免了由于引流不暢導致的吻合口漏[14]；同時支撐吻合技術在出現吻合口漏時，有利于引流及吻合口漏的愈合；而對遠端直腸進行處理時，DST吻合器需消耗0.7 cm的遠端腸管，且在患者存在肌肉強度大、肥胖、殘端距離齒狀線低于1 cm或盆腔太窄時，需反復性吻合操作，其會加重局部損傷，從而增加了吻合口漏的發生率，同時對于嚴重的腫瘤梗阻，不能對患者行清潔灌腸時，會有糞便在近端的腸腔殘存，而使用支撐吻合技術時，在保肛的基礎上，可以降低預防性造口瘺的發生[15]。觀察組術后3年局部復發率明顯低于對照組，主要是由于支撐吻合技術的手術適應范圍較大，可徹底切除腫瘤，從而降低低位結腸癌術后3年的腫瘤復發情況。

綜上所述，與DST雙吻合技術相比，支撐吻合技術可提高低位直腸癌手術的療效，降低患者并發癥的發生率及術后3年腫瘤的局部復發率。本研究病例資料較少，有待進一步擴大樣本量，進行下一步研究。