慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行無創通氣時不同體位對通氣效果的影響

羅美群 陳斯寧 黎展華 廖海菲 馮 潔 王浩舟

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院呼吸內科，南寧市 530023，電子郵箱：yangyang0817025@163.com)

Ⅱ型呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最常見的并發癥。當COPD患者出現慢性呼吸功能衰竭和高碳酸血癥時，2年內死亡率為30%～40%[1]。COPD急性加重時肺通氣功能惡化，肺活量減小，引起缺氧及CO2潴留，是導致病情惡化的基礎，采用無創通氣給予適當的潮氣量，可改善阻塞性通氣功能障礙，提高動脈血氧分壓，降低動脈血二氧化碳分壓[2-3]，并且有助于保持氣道開放，防止肺泡陷閉，促進肺泡內氣體均勻分布和氧的彌散，改善通氣血流比值失調，以及氧合和氣體交換[4]。有研究表明，無創通氣能改善COPD急性加重患者心率、呼吸頻率、呼吸困難癥狀，同時提高患者的動脈血氧分壓、降低動脈血二氧化碳分壓[5-6]，但無創通氣治療時，呼吸支持壓力過高可能引起氣道損傷、漏氣等，從而導致患者治療依從性差。本研究觀察COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用不同體位行無創通氣治療對潮氣量及呼吸支持壓力的影響，以尋找最佳的無創通氣治療體位。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院呼吸內科2016年1月至2018年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者50例為研究對象，其中男41例，女9例，年齡55～67(60.38±5.81)歲。納入標準：所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》[7]中有關COPD的診斷標準，并且患者動脈血氧分壓<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準；患者知情并自愿參加本研究。排除標準：心、肝、腎臟嚴重損害者，呼吸道分泌物較多或者上呼吸道梗阻者，不愿接受或不能配合無創通氣治療者，有無創通氣禁忌證者,患有精神障礙不能配合研究者。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法 50例患者均給予常規內科治療，主要包括吸入支氣管擴張劑及糖皮質激素、抗生素抗感染、止咳、化痰祛痰、監護儀監測生命體征等。在上述治療的基礎上均實施無創通氣治療，選擇美國偉康公司生產的BiPAP Vision呼吸機，工作模式為同步/時間(S/T)模式，設置呼吸頻率為12～20次/min,氧流量為5～6 L/min。(1)不同體位通氣對潮氣量的影響：首先采用常規的半臥位(患者背部與水平面呈45°角)進行無創通氣，呼氣壓力初始設置為4 cmH2O，根據患者病情調整至5 cmH2O。吸氣壓力初始設置為8 cmH2O，然后根據患者的病情逐步上調至18 cmH2O，待患者指脈氧飽和度>90%時，持續通氣治療2 h。觀察、記錄呼吸機上顯示的潮氣量(取平均值)。保持上述設置參數不變，在患者生命體征和血流動力學穩定的情況下，囑患者調整體位為平臥位(背部與水平面呈0°角)、坐位(背部與水平面呈90°角)，均分別行無創通氣治療2 h，觀察、記錄通氣時呼吸機上顯示的潮氣量(取其平均值)。(2)不同體位通氣對呼氣壓力、吸氣壓力的影響：設置目標潮氣量為8 mL/kg。首先采用半臥位行無創通氣，初始設置的呼氣壓力為4 cmH2O， 吸氣壓力為8 cmH2O，然后逐步調整呼氣壓力、吸氣壓力至患者潮氣量達到目標潮氣量、指脈氧飽和度>90%時，繼續通氣治療2 h，觀察、記錄所需的呼氣壓力、吸氣壓力值。在患者生命體征及血流動力學平穩的前提下囑患者分別調整體位為平臥位、坐位行無創通氣，方法同半臥位，分別觀察、記錄所需的呼氣壓力和吸氣壓力。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用隨機區組設計的方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同體位行無創通氣的潮氣量比較 50例患者采用坐位行無創通氣時潮氣量為(550.12±25.34)mL，大于半臥位的(480.33±12.58)mL、平臥位的(500.00±13.23)mL(F=8.784，P=0.001)。

2.2 不同體位行無創通氣達到目標潮氣量時的呼吸支持壓力比較 與半臥位、平臥位比較，患者取坐位行無創通氣治療時，達到目標潮氣量時的吸氣壓力最低(F=23.282，P=0.001)，而3種不同體位行無創通氣時的呼氣壓力均相同，見表1。

表1 50例患者不同體位行無創通氣時的呼吸支持壓力水平(x±s，cmH2O)

注：與坐位比較， *P<0.05。

3 討 論

無創通氣是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效治療方法[8]，行無創通氣治療時常用的體位有半臥位、平臥位、坐位，但有關哪種體位更有利于患者行無創通氣治療的研究報告甚少。膈肌是最重要的呼吸肌，是呼吸泵活動的主要動力來源，COPD病情發展過程中有多種因素可導致膈肌功能下降，而膈肌疲勞又可導致呼吸衰竭。有研究表明，COPD患者的膈肌功能變化與其所處的姿勢、體位有一定的關系，當COPD患者處于懸空俯臥位時膈肌活動范圍較仰臥位增大，膈肌功能受限程度較小，使潮氣量和肺泡通氣量顯著增加，提示患者膈肌運動對機械通氣、潮氣量有一定的影響[9]。李憲玉等[10]研究表明，人在坐位時潮氣量高于平臥位、半臥位。本研究結果顯示，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在行無創通氣治療的過程中，設置相同的呼氣壓力、吸氣壓力參數，采用坐位時患者的潮氣量高于半臥位、平臥位，可能是患者坐位時腹腔臟器下移，胸廓容積增加，膈肌運動幅度增大，膈肌功能受限較少[11]，故患者潮氣量相對增加。這提示當COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行無創通氣治療時，通過改變體位可以在一定程度上調節潮氣量大小。本研究結果還發現，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用坐位行無創通氣治療達到目標潮氣量時，所需要的吸氣壓力值低于半臥位和平臥位(P<0.05)。其原因可能為患者處于坐位時胸腔容積增加，膈肌運動幅度增大[10-11]；同時坐位也更有利于排痰,進而使氣道暢通[12]，氣道阻力下降使呼吸支持壓力下降。因此，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行無創通氣治療時，采用坐位更容易達到目標潮氣量，并且所需的呼吸支持壓力更小。這對臨床治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無創通氣時體位的選擇有一定的參考意義。

綜上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行無創通氣治療時，取坐位更容易達到目標潮氣量，并且其需要的呼吸支持壓力更小。但本研究觀察時間較短，關于體位對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者長期的無創通氣治療有無影響，尚需要進一步研究。