系統(tǒng)性心理干預(yù)在不孕癥患者病恥感治療中的應(yīng)用價值▲

李淵彬 李 寧 張瑤瑤 張曉旭

(1 寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川市 750001，電子郵箱：253727485@qq.com；2 西安交通大學(xué)護理系，陜西省西安市 710000；3 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西省延安市 716000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，不孕癥將成為繼腫瘤和心腦血管疾病后的第三大疾病[1]。發(fā)達國家約有5%～8%的夫婦受不孕癥困擾，而在發(fā)展中國家的某些地區(qū)發(fā)生率高達30%[2-4]。不孕癥被確診時，無助和對身體的失控感通常使患者感到悲痛、不幸、羞愧和內(nèi)疚，這些表現(xiàn)稱為病恥感。有研究表明，病恥感與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒呈正相關(guān)[5]，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，可減少性激素分泌，引起生殖器官功能異常[6-7]，從而造成不孕或影響治療。 因不孕癥患者普遍存在病恥感，本研究探討系統(tǒng)性心理干預(yù)對不孕癥患者病恥感的應(yīng)用效果，為降低不孕癥患者的病恥感提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受生殖輔助技術(shù)助孕的60例不孕癥患者為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將60例患者分為干預(yù)組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為不孕癥，未生育過子女；準(zhǔn)備接受人工生殖輔助技術(shù)且具有病恥感的患者；自愿參加本次研究；能理解調(diào)查內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、精神疾病患者；沒有收養(yǎng)子女意愿者；合并其他軀體疾病且較為嚴(yán)重者。兩組患者的年齡、居住地、文化程度、治療時間、生育壓力、夫妻關(guān)系等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組：對照組給予常規(guī)護理4周。給患者提供專業(yè)信息，糾正患者關(guān)于不孕癥的錯誤觀念、協(xié)助醫(yī)師實施檢查和治療，并在患者情緒不佳時給予言語安慰等，同時向患者發(fā)放不孕不育癥知識宣傳手冊，邀請患者參加科室每周1次的助孕講堂，使其獲取疾病治療相關(guān)知識。

1.2.1.2 干預(yù)組：干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行4周的系統(tǒng)性心理干預(yù)。干預(yù)團隊由2名專業(yè)方向為臨床心理和心理治療的碩士研究生、1名生殖醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師及1名具有豐富?？平?jīng)驗的生殖醫(yī)學(xué)科護士長組成。干預(yù)地點為西北婦女兒童醫(yī)院不孕不育門診談話室，每周1次，1.5～2 h/次，共干預(yù)4次。干預(yù)主要內(nèi)容為：第1周評估患者基本情況，宣教不孕不育癥基本知識和對待疾病的正確態(tài)度，健康教育內(nèi)容不能格式化、統(tǒng)一化，注意加強與患者的交流。由于病恥感主要來源于社會及民眾直接對個人的歧視、患者對負(fù)性刻板印象的內(nèi)化及社會制度的歧視[8]，因此宣教前需要分析患者病恥感的來源，從而實施個體化的疾病知識宣教，以利于建立信任的治療關(guān)系，樹立患者信心。第2周主要確定患者病恥感的主要來源及問題，結(jié)合第1周宣教的知識，引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對方式，通過向患者介紹Seligman樂觀解釋風(fēng)格的應(yīng)對方式，幫助患者在面對壓力事件時采用樂觀解釋的方法積極應(yīng)對。樂觀解釋風(fēng)格是讓使用者從暫時、特定、外在三方面去解釋近期一周內(nèi)令自己感到不快的事件，例如引導(dǎo)患者使用樂觀解釋風(fēng)格解釋監(jiān)測排卵同房后沒有懷孕：沒有懷孕這個負(fù)向事件只是存在一時，它不會永遠(yuǎn)都是這樣(暫時)，這件事只會發(fā)生在人生的現(xiàn)階段，積極接受治療后現(xiàn)在的情況會發(fā)生變化的(特定)，監(jiān)測排卵同房但沒有懷孕，可能是受當(dāng)時的環(huán)境影響，再多試幾次說不定就會懷孕(外在)。第3周進行小組同伴教育，結(jié)合第2周確定的病恥感的主要來源及問題及采用樂觀解釋風(fēng)格積極應(yīng)對后，小組同伴之間相互分享和評價應(yīng)對效果，此次干預(yù)的核心是患者之間互相分享經(jīng)驗及相互鼓勵，讓患者感受到來自同伴的支持力量，加強社會支持。第4周由親屬對接，進行家庭治療，患者邀請與她關(guān)系親密的親屬，相互分享治療期間彼此認(rèn)為最大的困難和解決困難的有利條件，使患者獲取家庭支持。所有患者接受的干預(yù)均由研究者本人實施，另一名調(diào)查員從中輔助；每周干預(yù)結(jié)束后布置家庭作業(yè)，鼓勵患者堅持在家進行練習(xí)，每周上課前詢問患者在家練習(xí)情況，課程開始時引導(dǎo)每位患者分享其在家進行練習(xí)的感受，持續(xù)至患者干預(yù)結(jié)束。

1.2.2 資料收集方法：分別于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后發(fā)放一般情況調(diào)查表和不孕癥病恥感量表(Infertility Stigma Scale，ISS)調(diào)查患者的一般情況和不孕癥病恥感水平。(1)一般情況調(diào)查表由研究者根據(jù)研究需要自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、居住地、文化程度、治療時間、生育壓力、夫妻關(guān)系等6個條目。(2)ISS是中南大學(xué)秦楠等以Bem的自我感知理論和Eills的“ABC”理論為理論基礎(chǔ)編制的[9]。此量表是目前國內(nèi)專用于測量女性不孕癥患者病恥感的量表，共27個條目、4個維度，其中自我貶損7個條目，社會退縮5個條目，周圍人群的羞辱9個條目，家庭的羞辱6個條目。所有條目均為正向條目。量表采用Likert 5級評分，1=完全同意，2=不同意，3=不確定，4=同意，5=完全同意。量表得分范圍為27～135分，得分越高表示病恥感程度越高?？偭勘砑案骶S度的Cronbach α系數(shù)在0.77～0.94之間，總量表的分半信度為0.90，重測信度為0.91，專家評定的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。ISS量表產(chǎn)生的4個因素與理論構(gòu)建基本相符，具備較好的建構(gòu)效度。量表與社會支持評定量表、自尊量表及家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷有較高的相關(guān)性，有較好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

在進行資料收集前，首先對調(diào)查員進行有關(guān)干預(yù)相關(guān)事項培訓(xùn)，使其明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、問卷和量表的填寫方法及干預(yù)措施的基本內(nèi)容。本研究調(diào)查員共兩名，一名為研究者本人，一名為與研究者專業(yè)研究方向相同的碩士研究生。調(diào)查員發(fā)放資料收集工具后由研究對象自行填寫，對于研究對象不完全理解的條目進行現(xiàn)場解答，對于獨立填寫問卷有困難的研究對象，調(diào)查員在旁幫助填寫。資料收集過程中，所有問卷收回時先進行詳細(xì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問卷填寫中出現(xiàn)的問題，并對漏填條目及時補充。對干預(yù)組患者做好相關(guān)解釋工作，做到知情同意，對照組患者不提供任何干預(yù)相關(guān)信息，以減少混雜因素的影響，保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。共發(fā)放問卷64份，回收有效問卷60份，有效回收率為93.8%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前兩組患者病恥感得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者病恥感得分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組病恥感得分比較(x±s，分)

3 討 論

姜櫻釗等[10]將不孕癥患者的病恥感定義為：由于不孕這種不被期望的特征，使患者產(chǎn)生的實際或想象中被羞辱、被排斥的害怕心理，同時患者將這種害怕心理指向自己，表現(xiàn)出自責(zé)和自我貶損。鑒于病恥感會導(dǎo)致患者產(chǎn)生大量負(fù)性情緒，影響治療效果，還導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我貶損、社會退縮等行為，危害患者的心理健康，本研究采用系統(tǒng)性的心理干預(yù)對不孕癥患者進行病恥感來源評估、分析，同時引導(dǎo)患者使用樂觀解釋風(fēng)格積極應(yīng)對負(fù)性事件和負(fù)性情緒，通過同伴教育和家庭治療來加強患者社會支持、家庭支持，以減輕患者病恥感和維護患者心理健康。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前干預(yù)組患者病恥感得分為(84.57±13.34)分，對照組為(82.50±13.27)分，均處于中等偏上水平，與相關(guān)研究結(jié)果[10-11]得分相差較大。這與本研究是在一定現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上篩選出具有中重度病恥感的不孕癥患者有關(guān)，而姜瓔釗等則是在現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上進行病恥感水平的調(diào)查，但都說明了病恥感在不孕癥患者中普遍存在[12-14]。針對病恥感水平較高的患者，醫(yī)護人員在日常工作中可以采取以下措施：(1)通過交談、量表檢測等方式來判斷患者是否存在較高程度病恥感，是否因此影響到患者的治療效果；(2)關(guān)注患者自身的想法，為患者制定個性化的心理健康教育內(nèi)容，必要時可聯(lián)系心理專業(yè)人員，借助心理學(xué)方法幫助患者；(3)搭建與患者交流的平臺，借助同伴教育幫助患者營造健康的環(huán)境。本研究結(jié)果還顯示，對照組患者干預(yù)后的病恥感得分低于干預(yù)前(P<0.05)，這可能與對照組定期參加助孕講堂和接受醫(yī)護人員的健康教育而獲取了疾病相關(guān)知識有關(guān)。然而，雖然對照組患者病恥感程度有所下降，但仍處于中度病恥感水平，而且當(dāng)不孕癥患者病恥感水平一直維持在中重度時，可能會表現(xiàn)出自我貶損、社會退縮等行為[15]，因此，仍需要對患者進行系統(tǒng)性的心理干預(yù)。

2001年，英國就已將心理治療作為不孕癥治療的正規(guī)療程之一[16]，常用的心理治療方法有支持性心理治療、認(rèn)知行為療法、家庭治療[17]，而我國則由于醫(yī)院環(huán)境等因素限制，目前還沒有系統(tǒng)的心理干預(yù)療法。病恥感給不孕癥患者帶來較大的人身、心靈傷害，根據(jù)其表現(xiàn)形式不同可分為實際的病恥感、感知到的病恥感和自我病恥感三類。根據(jù)這三類表現(xiàn)形式，又可將病恥感對女性不孕癥患者的影響分為三類：缺乏社會支持、加深負(fù)性情緒、產(chǎn)生自我貶損。本研究在制定干預(yù)方案時，針對病恥感的三類影響及產(chǎn)生機制，采用Seligman的樂觀解釋風(fēng)格等干預(yù)方法，緩解患者負(fù)性情緒，改變患者的應(yīng)對方式，增強患者自信。本研究中，干預(yù)組患者干預(yù)后的病恥感得分低于干預(yù)前，且低于對照組(P<0.05)。這說明系統(tǒng)性的心理干預(yù)具有降低不孕癥患者病恥感水平的作用，且心理干預(yù)的效果更佳。解釋風(fēng)格作為一種人格變量，是指個體對所遇到的生活事件產(chǎn)生原因的習(xí)慣性解釋方式[18]。Seligman對解釋風(fēng)格做了界定[19]：具有悲觀解釋風(fēng)格的人在解釋負(fù)性生活事件時習(xí)慣從內(nèi)在、普遍、永久的視角出發(fā)，而具有樂觀解釋風(fēng)格的人在解釋負(fù)性生活事件時習(xí)慣于從外在、特定、暫時的視角出發(fā)，因此具有樂觀解釋風(fēng)格的人更有能力應(yīng)對負(fù)性事件。由于不孕這一負(fù)性事件帶來的持久壓力和中國特有的傳宗接代的生育觀，使得不孕癥患者普遍具有病恥感，采用樂觀解釋風(fēng)格的干預(yù)方法讓患者在面對由不孕引起的病恥感時，能夠改變對負(fù)性事件習(xí)得性無助的應(yīng)對方式，轉(zhuǎn)變對事件的消極看法，從而積極應(yīng)對，降低病恥感程度。但目前針對女性不孕癥患者病恥感的研究還處于描述性階段，主要以探討女性不孕癥患者病恥感的來源、現(xiàn)狀、對患者的影響等為主，今后仍需進行更深入的研究。

綜上所述，不孕癥患者普遍存在病恥感，常規(guī)護理和系統(tǒng)性心理干預(yù)均可降低其病恥感水平，但系統(tǒng)性心理干預(yù)后的效果更佳。醫(yī)護人員在臨床工作中需要關(guān)注不孕患者的病恥感，必要時可采取心理干預(yù)措施。但由于本研究樣本量較小，因而樣本的代表性受限，后續(xù)研究應(yīng)該擴大樣本量，完善心理干預(yù)方案。