規范化疼痛管理在自發性蛛網膜下腔出血患者中的應用效果

吳明琴, 張駱駱, 劉國萍

(南京醫科大學附屬腦科醫院 神經外科, 江蘇 南京, 210029)

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征之后的第5體征[1-2]。疼痛管理是指通過醫療服務來緩解或減輕疼痛的方法[3]。蛛網膜下腔出血主要是由腦底部或表面病變血管破裂致使血液流入蛛網膜下腔造成[4-6]。頭痛是蛛網膜下腔出血患者普遍存在的一種癥狀，雖然疼痛是機體產生防御保護的一種正常生理反應，但突然而劇烈的頭痛容易導致患者緊張、焦慮，更有患者因情緒波動劇烈、血壓驟升而加重出血，甚至導致死亡[7]。因此，加強對蛛網膜下腔出血頭痛患者的規范化疼痛管理，減輕、緩解患者疼痛，降低不良事件的發生風險，是醫護人員共同的責任。本科近年來對神經外科自發性蛛網膜下腔出血頭痛患者采取規范化的疼痛管理，有效緩解了患者疼痛，降低并發癥發生率，縮短了住院時間，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本院2017年1月—2018年3月神經外科2個病區收治的 128 例自發性蛛網膜下腔出血頭痛患者的臨床資料，其中男63例，女65 例，年齡23～77歲，平均(42.5 ±2.5)歲。將2017年1—7月收治的64 例患者設為對照組, 2017年8月—2018年3月收治的64例患者設為干預組。納入標準: ① 自發性蛛網膜下腔出血的患者，經血管減影造影(DSA)確診為動脈瘤引起; ② 均行動脈瘤栓塞術的患者; ③ 年齡≥18歲; ④ 患者主訴疼痛; ⑤ 具有一定的閱讀和理解能力，語言溝通正常; ⑥ 入院前未進行藥物鎮痛治療。排除標準: ① 意識障礙; ② 嚴重的認知障礙; ③ 伴有其他合并癥; ④ 調查過程中不能很好配合的患者。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

科室內成立疼痛管理護理小組，由神經外科所有N2、N3級的臨床護士組成疼痛管理護理小組。對神經外科護理人員進行培訓，邀請麻醉科和護理專家對護士進行疼痛管理的專題培訓，主要培訓內容包括疼痛的概念、危害、評估方法、鎮痛方法及常用藥物和疼痛管理相關知識等。培訓形式包括業務學習、查房、病例實踐指導。專題講座上可以通過多媒體授課、自由討論等形式加深護士對培訓內容的了解，調動培訓人員的學習興趣。在培訓前后對護士進行疼痛知識和態度的調查，考核培訓的效果。

對照組實施常規的鎮痛治療和護理。采取按需止痛模式，在患者主訴疼痛時，責任護士對患者進行疼痛評估，匯報床位醫生，并根據疼痛評估結果，按照 世界衛生組織(WHO)三階梯止痛給藥原則遵醫囑給予鎮痛處理。

干預組入院后進行規范化疼痛管理，內容包括: ① 疼痛評估。制訂與落實疼痛評估的頻率、方法及規范化疼痛問詢方式。每位患者入院時，疼痛管理護士對患者進行鎮痛質量評估，使用疼痛評估記錄單進行記錄，具體項目包括評估日期、時間、部位、疼痛評分、持續時間、睡眠影響情況、處理措施、不良反應和護士簽名。疼痛評分≥4分者，每4 h評估1次; 疼痛評分<4分者，每天評估2次。特殊處理后30 min評估1次并記錄，根據疼痛評分進行鎮痛處理。② 非藥物處理。疼痛評分為1～3分時，由護士遵醫囑采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛。心理護理干預: 該病患者及家屬較易表現出焦慮、恐懼等心理，這就需要床位護士主動表示關心，并采用語言性或非語言性的溝通方式與患者及家屬交流，在觀察患者及家屬的面部表情、眼神和談話等基礎上進行有效溝通。行為干預: 采取改變體位、深呼吸、分散注意力、放松、音樂療法等來緩解疼痛。指導患者全身放松，平穩呼吸，解除軀體和全身肌肉緊張。同時，可指導患者對太陽穴或疼痛部位進行按摩，頻率根據疼痛程度而定，一般3次/d, 20 min/次。加強病室環境管理，保持病室安靜、光線柔和，避免聲音、光線等不良環境因素刺激。③ 用藥護理。疼痛評分為4～6分時，護士在采用非藥物疼痛治療方法的同時，告知值班醫師，遵醫囑使用鎮痛藥(弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯合使用); 疼痛評分≥7分時，護士報告值班醫師，遵醫囑臨時使用鎮痛藥(強阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯合使用)，并及時報告負責疼痛管理的醫師，醫生根據每個患者個體化疼痛的情況，修改長期鎮痛方案，使用針對每個患者的多種藥物聯合應用和多種鎮痛方式聯合使用的個體化鎮痛方案。

對于因顱內高壓引起的疼痛，可根據疼痛的程度以及血壓的變化，調節脫水藥物的使用時間，在疼痛開始前使用脫水藥物，避免疼痛的發生，或遵醫囑臨時加用甘露醇、速尿、白蛋白等藥物降壓，緩解疼痛。個體化鎮痛指治療方案、劑量、途徑及用藥時間的個體化，關注特殊人群，如兒童、老年人，用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。用藥后嚴密觀察用藥反應，告知家屬及患者藥物常見的不良反應，如有不適及時匯報醫生。

1.3 評價方法

干預前后對2組患者使用數字疼痛評價量表法進行疼痛情況調查；患者出院時，對2組患者進行疼痛護理滿意度調查; 比較2組患者的住院時間和并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件建立數據庫進行統計分析，比較2組患者應用疼痛管理后的效果，計量資料采用均數±標準差描述, 2組比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組干預前疼痛評分為(9.08±0.65)分，干預組為(9.29±0.73)分，差異無統計學意義(P>0.05); 對照組干預后疼痛評分為(7.63±0.69)分，高于干預組的(5.28±0.63)分，差異有統計學意義(P<0.01)。

2組患者出院時疼痛滿意度調查結果比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。對照組住院時間為(10.08±1.65) d, 并發癥發生率為10.37%; 干預組住院時間為(9.29±1.73) d, 并發癥發生率為8.96%。2組住院時間及并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 2組患者疼痛護理滿意度結果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

蛛網膜下腔出血起病急驟，最明顯的癥狀為頭痛，且多為撕裂樣或劇烈脹痛。頭痛可導致患者出現煩躁不安、血壓升高，使顱內壓進一步升高，誘發再出血，增加病死率。傳統觀念認為顱腦疾病不需要鎮痛，因過多鎮痛藥的應用會影響對病情的判斷與觀察。但是蛛網膜下腔出血引起的頭痛也應進行鎮痛治療。疼痛可明顯降低患者生活質量，延長患者住院時間，影響患者預后。因此，合理、及時、有效的鎮痛可減輕或防止疼痛對自發性蛛網膜下腔出血患者身體和心理造成的一系列不利影響，促進患者康復[8]。

現行的疼痛護理方式主要是醫護人員按照醫囑對患者進行基本生活護理、生命體征監測等常規護理[9]。本研究中，對照組64例患者實施鎮痛治療和護理，患者主訴頭痛時，護士匯報醫生遵醫囑給予止痛藥物、心理護理等，干預后患者疼痛評分為(7.63±0.69)分，頭痛緩解效果不明顯，患者出現血壓升高、顱內壓升高，再出血等主要并發癥發生率也增高，延長了住院時間，增加了醫療費用。干預組實施了規范化的疼痛管理方法后，護士有正確的疼痛評估，根據患者的疼痛評分遵醫囑給予相應的藥物處理、心理、行為干預，并根據每個患者的不同病情給予個體化鎮痛治療，并有連續性的護理記錄，為診斷治療提供依據，真正做到了持續鎮痛、舒適護理。干預組患者干預后的疼痛評分顯著降低，并發癥發生率顯著降低，住院時間明顯縮短。

疼痛控制總體滿意度是患者對疼痛控制狀況的總體評價，是從患者的角度來反映疼痛控制質量的總體狀況[10]。規范化的疼痛管理較常規疼痛護理有更為明顯的主動性，護患關系更加融洽，護理的配合度明顯提高，護理的有效性大幅度提高，患者的疼痛癥狀明顯緩解[11]。本研究結果顯示，與對照組相比，干預組實施了規范化的疼痛管理方法，患者對疼痛護理滿意度得到了提高。

綜上所述，本研究結合了國內外疼痛管理的規范和指南，針對蛛網膜下腔出血患者頭痛的特點，通過對護士的疼痛管理知識進行專業培訓，提高護士對疼痛管理知識的掌握程度，加強對疼痛患者的規范化管理，減輕、緩解患者疼痛，降低并發癥發生率，提高患者滿意度。