吳耀南教授基于“伏邪”理論治療慢性乙肝的驗(yàn)案舉隅

羅丹　梁惠卿　吳耀南

摘要：伏邪即邪氣不即時(shí)發(fā)病，潛伏于內(nèi)，逾期而發(fā)的疾病，伏邪理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，為臨床治療疾病提供了新思路。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳耀南教授認(rèn)為，慢乙肝與伏邪的發(fā)病頗為相似，慢乙肝為病毒侵襲機(jī)體后盤(pán)踞適合的“巢穴”，并累積一定的毒力及數(shù)量后方可發(fā)病。本文主要通過(guò)論述伏邪與慢乙肝在疾病發(fā)展中的相似性，從慢乙肝“正虛邪伏”的病性特點(diǎn)辨證論治，淺析吳教授基于“伏邪”理論在臨床上治療慢性乙肝的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：吳耀南;伏邪;慢性乙型肝炎;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R249.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.052

文章編號(hào)：1006-1959（2019）19-0158-03

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B）是指由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，因病毒長(zhǎng)期不能清除所致的慢性肝臟病變[1]。目前慢性乙型肝炎并無(wú)根治方法，抗病毒、調(diào)節(jié)免疫及保肝抗炎是治療的主要手段。中醫(yī)藥在防治慢性乙型肝炎方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和令人滿(mǎn)意的療效，其中從“伏邪”論治慢乙肝具有良好的理論及臨床效果。

國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)吳耀南教授從伏邪理論出發(fā)，采用扶正透邪法治療慢性乙型肝炎，療效顯著，為豐富治未病思想提供新的切入點(diǎn)。吳教授從事的中醫(yī)臨床工作30余載，在長(zhǎng)期的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸聆聽(tīng)吳教授教誨，受益匪淺。現(xiàn)將淺析吳教授基于“伏邪”理論治療慢性乙肝的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1認(rèn)識(shí)疾病，方能究其“巢穴”

1.1何謂“伏邪” ?吳耀南教授認(rèn)為，伏邪有狹義及廣義之分。狹義伏邪指伏氣溫病，即外邪侵襲機(jī)體后因正氣不足以鼓邪外出而伏匿體內(nèi)，待時(shí)而發(fā);而廣義伏邪則是指一切致病邪氣伏而不即發(fā)，既指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素，還包括內(nèi)傷雜病所致的伏邪[2]。當(dāng)然也包括伏氣溫病。關(guān)于伏邪的病機(jī)，《素問(wèn)》曰“冬傷于寒，春必病溫”，以及“藏于精者，春不病溫”，指出伏邪溫病的病機(jī)：一為邪氣盛，一為正氣虛。吳教授認(rèn)為伏邪的發(fā)病特點(diǎn)包括：病邪潛伏、逾期而發(fā);起病隱匿，暗耗正氣;發(fā)病急驟、深重難療;病情纏綿，遷延不愈。故在伏邪的治療上，當(dāng)以扶正祛邪為治療原則，正如柳寶詒《溫?zé)岱暝础匪疲骸安∽C紛繁，治難縷述，而總以祛邪扶正為提綱”。

1.2慢性乙型肝炎的伏邪性質(zhì) ?中醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“脅痛”“肝著”“黃疸”“濕阻”等范疇。慢性乙型肝炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，其病機(jī)特征為瘟疫穢濁盤(pán)踞膜原，正邪交爭(zhēng)，結(jié)成“巢穴”，伺機(jī)而作[3]。慢性乙型肝炎多為感受濕熱疫毒之邪，邪氣長(zhǎng)久潛伏于體內(nèi)，濕為陰邪，其性黏膩纏綿，不易祛除，又受熱邪蒸灼，濕熱膠著，難于自愈，故病情延綿。吳教授認(rèn)為慢性乙型肝炎發(fā)病的外因?yàn)闈駸嵋叨局埃舴趦?nèi)，內(nèi)因則責(zé)之人體正氣不足、臟腑氣血功能失調(diào)，因此形成了肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)等病機(jī)變化，病位多涉及病的肝、脾、腎三臟及膽、胃、三焦等腑。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

1.3慢性乙型肝炎的致病因素 ?慢性乙型肝炎的發(fā)病在西醫(yī)上看來(lái)，已不再以乙肝病毒為決定性因素，近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢乙肝的發(fā)病離不開(kāi)機(jī)體的免疫機(jī)制。李紅山等[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)人體的正氣與西醫(yī)學(xué)所述的免疫機(jī)制密切相關(guān)，羅俊華等[5]闡明機(jī)體正氣不足時(shí)慢乙肝的發(fā)病基礎(chǔ)，左新河等[6]認(rèn)為機(jī)體一旦正氣虛弱則易感受外邪，若邪氣未能及時(shí)祛除，易導(dǎo)致邪氣滯留人體，待機(jī)而發(fā)，即謂之伏邪。吳教授認(rèn)為西醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)學(xué)的“伏邪”學(xué)說(shuō)不謀而合。乙型肝炎病毒是外因，是致病條件，正氣不足是內(nèi)因，是發(fā)病基礎(chǔ)。

人體的正氣是指陽(yáng)氣和陰精，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·生氣通天論》中所說(shuō)：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”陽(yáng)氣在人體的生命活動(dòng)中有著非常重要的作用。吳教授指出，雖然陽(yáng)氣在人體正氣中很重要，但也不可忽視陰精的作用。《素問(wèn)·生氣通天論》有言：“陰者，藏精而起亟也”，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)生于陰，由靜而動(dòng)，陽(yáng)衛(wèi)外而為陰之固。充分說(shuō)明陽(yáng)氣與陰精是構(gòu)成人體正氣不可或缺的部分。慢性乙型肝炎在發(fā)病機(jī)制上多以正氣虛弱為本，邪毒襲內(nèi)，損傷肝脾腎及膽、胃、三焦等臟，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，待機(jī)體正氣虛弱不足以抵抗郁藏于內(nèi)的邪毒，或者內(nèi)邪因各種因素進(jìn)一步加重致使正氣不足以抵御而出現(xiàn)肝炎活動(dòng)。其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，人體的正氣起到關(guān)鍵的作用，“伏邪”和人體正氣之間的關(guān)系：人體正氣為本，“伏邪”為標(biāo)，即《內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之理也。《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。因此，根據(jù)慢性乙型肝炎的病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)符合“伏邪”的概念，故在治療上兩者的思路主要是扶正透邪為主。

2辨治特點(diǎn)

2.1扶正當(dāng)以病機(jī)論 ?吳教授認(rèn)為“脾為氣血生化之源”，脾胃健運(yùn)，正氣充足，則疫毒之邪難以侵襲，侵襲之后亦難伏留，肝臟損傷亦易修復(fù)。然而，肝病容易慢性化，究其原因離不開(kāi)毒邪的內(nèi)伏及正氣不足以防御病邪這兩個(gè)方面。人體的正氣又離不開(kāi)先天之脾的供給，若脾臟受損則易影響正氣強(qiáng)弱，進(jìn)而肝臟亦受累及，故在治療上需注重肝脾同治。其益氣健脾常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、太子參、山藥、黃芪、五爪龍之屬;現(xiàn)代人嗜食生冷，脾陽(yáng)多不足，當(dāng)適當(dāng)運(yùn)用溫補(bǔ)脾陽(yáng)之品，可予理中湯、小建中湯、炮姜、紅參等。用藥須時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，不可過(guò)用苦寒傷脾敗胃之品。

另者，古有“腎為先天之本”“肝腎同源，子母相關(guān)”之說(shuō)。《脈經(jīng)》云：“肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎。”吳教授認(rèn)為肝病日久必累及腎臟，故在補(bǔ)腎方面當(dāng)需辨清陰陽(yáng)，凡肝腎陰虛為主者以補(bǔ)腎陰為主，遣方用藥上需運(yùn)用生地黃、枸杞、女貞子等藥物;若以腎陽(yáng)虛為主者，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為要，適當(dāng)運(yùn)用淫羊藿、菟絲子、仙茅等藥物。

再者“肝體陰而用陽(yáng)”“留有一分津液，便有一分生機(jī)”，因此臨床用藥應(yīng)注重扶正為主，顧護(hù)肝陰，《溫?zé)岱暝础穂6]：“治伏氣溫病當(dāng)步步顧其陰液。”此外，結(jié)合慢性乙型肝炎“濕熱疫毒”伏邪性質(zhì)，濕熱蘊(yùn)久傷陰的特性，扶正之中亦須適當(dāng)加用養(yǎng)陰之品，常用沙參、麥冬、枸杞、生地、玄參、女貞子、旱蓮草、酸棗仁等。

2.2毒邪伏留需透達(dá) ?“火郁發(fā)之”，伏邪具有邪氣匿伏的特點(diǎn)，故治療上除扶正外，當(dāng)需兼用透達(dá)之法。“出則少陽(yáng)，入則厥陰”，透邪治療以令伏藏于體內(nèi)的“濕熱疫毒”之邪外透，從陰而陽(yáng)。《臨證指南醫(yī)案》云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾。”吳教授認(rèn)為透邪應(yīng)以四逆散為主，其中柴胡一味，入肝膽經(jīng)，升發(fā)少陽(yáng)本氣，疏肝解郁，透邪外出，這也符合《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》之“肝欲散，急食辛以散之”的治療;柴胡和白芍，一辛一酸，一氣一血，一散一斂，二者配伍疏肝不致耗散，柔肝不致斂滯，臨床調(diào)理肝體肝用，收效甚好。而四逆散整方則具有透達(dá)升降、開(kāi)泄分消之功，是逐邪透邪之良藥。此外，伏邪日久易致瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，故治療上需適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀之品。

3驗(yàn)案舉隅

張某，男，31歲，2018年3月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性8年，反復(fù)乏力1月余。現(xiàn)病史：患者緣于8年前體檢發(fā)現(xiàn) HBsAg（ + ） 、HBeAb（ + ） 、HBcAg（ + ），HBV-DNA未測(cè)，自訴肝功能正常，具體不詳，未重視，未治療。1個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴肝區(qū)脹悶不舒感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT： 95 IU/L，AST：75 IU/L;HBV-DNA：3.49×105 IU/ml;腹部彩超提示：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽脾胰雙腎未見(jiàn)明顯異常。為進(jìn)一步治療故求診我院門(mén)診。辰下癥：神疲乏力，伴肝區(qū)脹悶不適，口干口苦，納呆，時(shí)有胃脘部長(zhǎng)滿(mǎn)及噯氣，夜寐差，夜夢(mèng)多，小便色黃，大便溏。舌晦暗，苔黃膩，舌下脈絡(luò)Ⅰ°迂曲，脈弦滑。診斷：中醫(yī)：肝著病（肝郁脾虛 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）;西醫(yī)：慢性乙型病毒性肝炎。治法：患者中年男性，病程長(zhǎng)，起病緩慢，當(dāng)先透邪以疏肝理氣，清熱解毒利濕為主，待邪弱后方圖補(bǔ)益。處方：柴胡15 g，赤芍10 g，枳實(shí)10 g，垂盆草15 g，雞骨草20 g，夜交藤15 g，黃芩10 g，延胡索15 g，厚樸12 g，甘草 6 g，21 劑，日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服。

按：吳教授認(rèn)為該患者首診時(shí)癥舌脈表現(xiàn)考慮為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，予四逆散加減治以清透為主，雖上文所提慢乙肝病性多為本虛標(biāo)實(shí)，但臨床上往往需審證求因，該患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，而伏邪長(zhǎng)期盤(pán)踞于肝臟從而駐有“巢穴”，故用藥治療上需盡早截?cái)嗖∷共o(wú)所居，待邪弱加以補(bǔ)益以鼓正氣，標(biāo)本兼顧。

復(fù)診：2018年4月20日復(fù)診，查肝功能ALT正常，AST：52.5 IU/L，辰下癥：患者仍有疲乏癥狀，肝區(qū)及胃脘部脹滿(mǎn)明顯緩解，舌脈仍為濕熱之象，繼續(xù)給予清熱化濕透邪為主，適當(dāng)配合健脾扶正之品，守上方去厚樸、延胡索，加茯苓20 g，豬苓20 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術(shù)10 g。共21劑，日1劑。后予上方加減治療3月余，2018年7月28日復(fù)診，患者無(wú)特殊不適，納眠可，精神體力較前好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功能結(jié)果顯示正常，HBV-DNA：3.78×103 IU/ml。治療效果明顯，繼續(xù)給予清熱化濕透邪，健脾疏肝為法，組方：柴胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，枳殼10 g，茯苓15 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，雞骨草30 g，珍珠草30 g，女貞子10 g，黃芪15 g。2個(gè)月后隨訪患者無(wú)特殊不適，肝功能及HBV-DNA 均正常，腹部彩超正常，未見(jiàn)增粗光點(diǎn)。繼續(xù)以上方加減調(diào)治并配合治療。

4總結(jié)

吳教授認(rèn)為，慢性乙型肝炎的發(fā)病特點(diǎn)與伏邪致病傷人頗為相似，二者發(fā)病特點(diǎn)皆為邪伏于體內(nèi)，感邪即發(fā)，在伏邪治療上吳教授又指出：“客邪貴乎早逐。”《瘦吟醫(yī)贅》云：“識(shí)得伏氣，方不至見(jiàn)病治病，能握機(jī)于病象之先也。”故在慢性乙型肝炎的辨治上可從治未病學(xué)說(shuō)入手，防治上需注重扶正與透邪并舉，扶正令陽(yáng)氣及陰精充足以伏邪無(wú)處可停，透邪令伏于體內(nèi)之“濕熱疫毒”外透使伏邪外出，臟腑相安，陰陽(yáng)平和則機(jī)體康健。

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