研究醫療保險基金的風險和防控方式

李泓

醫療保險基金是根據我國相關法律法規設立的，為了更好地實現對于居民的社會保障而建立的，一種能夠為其提供財政支持的專項資金，而這同時也是我國社會保障基金的重要組成部分之一。而隨著我國醫療保險制度的改革，如何更好地保障醫療保險制度和體系的平穩運行，也逐漸成為了不得不去思考的問題，本文正是就醫療保險基金的風險和防控方式進行深入分析，以期為醫療保險基金的風險防控提供理論支撐與借鑒。

醫療保險基金是指在居民因生病或者其他病癥等問題，出現需要治療狀況時，由社會或者國家等正式與非正式組織，向居民提供的重要的醫療服務和經濟補償制度，而醫療保險基金正是在這樣的補償制度的基礎上，通過社會或者國家的支持而建立起來的專項基金。而自從我國社會和政府開始實施并設置了醫療保險制度以來，我國醫療保險研究學者便就醫療保險基金中存在的問題與風險問題進行了深入探究，而隨著醫療保險基金規模與功能作用的增加，不同的醫療保險基金風險也隨之整架，基金的安全形勢也日趨嚴峻。

一、當前我國醫療保險基金中存在的風險內涵與概念

當前我國的醫療保險基金風險主要是指，在社會或者國家醫療保險基金的籌集、投資和支付過程中存在發生可能性的，具有意外性質的且會產生負面影響實踐的一系列問題的不確定性，因此對于醫療保險基金風險的防控，便是為了更好地控制醫療保險基金的資金收支平衡，并能夠實現對于基金的合理支配調控。因此醫療保險基金風險涉及到的主體，便主要包括醫療保險的管理機構與醫療服務機構，此外還包括醫療保險的參保人等三者，這些主體在醫療基金的籌集與投資階段，都具有重要的相關性，同時相互之間存在著顯著的影響，更是利益與矛盾的融合體，同時也是醫療保險基金運行管理過程中存在的主要的風險的產生與制造者。

二、當前我國醫療保險基金中存在的問題分類與特征

由于醫療保險基金的規模逐漸龐大，其面臨的問題與風險也越來越多，相關的醫療保險基金風險也變得多種多樣，不同的學者對于其風險的分類也存在著不同的分類方法。本文主要按照風險的性質進行分類。

按照風險的不同性質，醫療保險基金問題可以分為體制風險、操作風險、金融風險和道德風險四種不同的風險。其中操作風險主要是指，在社會組織或者國家操作醫療保險基金籌集與投資過程中，可能產生的一系列過程風險;而體制風險則主要是指，一系列發生在醫療保險基金體制內部，或者是發生在相關體制內部的具有不確定性的問題，這些不確定性問題導致的風險便是體制風險，例如部分的參保單位對于實際投保義務的履行不如實，參保或者申報的工資總額狀況不如實等情況，這些由于體制和制度問題導致的問題都被歸類為體制風險;金融風險則主要是指，在正常的醫療保險基金的投資增值過程中可能發生的，由于管理人員或者其他資金管理過程中導致的資金決策失誤的可能性;最后便是醫療保險基金中的道德風險，道德風險主要是指存在于醫療服務的提供方與需求方之間的，由于信息不對稱或則其他等一系列投機行為導致的，需求方或者服務方的醫療費用的不合理增長，而這也不合理的增長，往往也是近些年醫療保險基金問題研究中，存在的較為特殊的研究難點之一。

這些醫療保險基金風險都具有如下的特征：首先便是客觀存在性，即醫療保險基金風險是客觀存在的一系列問題，能夠通過一些防控手段進行有效控制，但無法完全地抹除。其次便是不確定性，無論是在時間上還是空間上，醫療保險基金的風險都存在著較強的不確定性，很難明確風險發生的時間與空間位置。再次便是損害性，醫療保險基金風險的損害性主要表現在其可能會對社會醫療保險基金的數量與質量上產生損害，直接的受損害主體便是參與醫療保險的人員與服務機構。最后醫療保險基金的問題具有較強的緊密型，不同的風險之間存在著較強的聯系，相互影響并相互推動，因此在一定情況下可能會導致風險的集中，進而影響到風險的程度，使得風險加劇并表現為醫療保險基金的收支失衡嚴重。

三、醫療保險基金風險防控手段分析

通過梳理文獻不難發現，對于醫療保險基金風險防控手段研究的未來研究方向，主要集中在體制建設和風險定量研究兩方面，為此筆者對其防控手段的研究進行了梳理研究，以便于為讀者更好地提供參考。

（一）完善醫療保險基金內部控制制度

當前我國的風險防控工作及其相關制度規范仍然需要得到更好的完善，而作為當前醫療保險基金的風險防控工作者，在規范自身風險防控工作的同時，便需要能夠完成醫療保險基金的內部控制制度的優化與健全完善，從而提高自身的管理水平與風險意識。而這些健全方式中，較為成熟的方式便是建立起一套操作性較強的醫療保險基金控制報告信息系統，通過風險防控工作規范化與現代信息技術之間的結合，實現對于醫療保險基金籌集、支付和籌集流程的規范化。同時通過對于醫療保險基金的內部控制制度建設，能夠架起那個對于醫療機構和參保人員的監督管理，避免參保人員自身的道德風險，同時強化對于醫療機構的合理收費與合理用藥監控，進而合理的規避醫療保險基金風險。

（二）優化與完善醫療保險基金結算方式

醫療保險基金的結算方式較多，根據不同的結算流程，也被分為不同的結算方式，而這些不同的結算方式之間各各的優缺點，這樣一來醫療保險基金的結算便能夠根據不同的情況下，采取更為合理的結算方式，進而促進不同結算方式的結合，以達到滿足不同醫療需求的目的，使得醫療機構能夠為參保人員提供更優質的服務，并保證醫療保險基金的收支能夠更好地達到平衡，這也是防范當前醫療保險基金風險的重要手段之一。

（三）完善醫療保險基金風險防控體系的構建

目前對于醫療保險基金管理的研究正是其風險防控方式研究的重點內容之一，國內外的研究人員也一直希望能夠建立起一套完整的量化預測機制，實現對于醫療保險基金風險的防控。因此，需要對醫療保險基金風險預警系統、醫療保險基金風險模擬模型構建、以及社會醫療保險基金收支平衡目標模型進行合理的構建與研究，這就需要在理論模型的基礎研究上，能夠充分地運用現代信息技術，從而更好地對醫療保險基金風險進行合理的預警預測，同時還能夠通過醫療防控系統對其指標進行調整，進而做出預警和政策調整建議。

四、結語

隨著醫療保險基金規模與功能作用的增加，不同的醫療保險基金風險也隨之整架，基金的安全形勢也日趨嚴峻。而為了更好地加強醫療保險的風險防范，提高醫療保險基金組織處理和化解風險的能力，便需要進行醫療保險基金風險防控的深入研究。（作者單位：南平市醫療保障基金管理中心邵武管理部）