中國老年人日常生活自理能力的影響因素
——基于社會性別的視角

魏 蒙，張文娟

(1.中國社會科學院 社會發展戰略研究院, 北京 100732;2.中國人民大學 社會與人口學院，北京 100872)

一、研究背景

隨著中國衛生資源投入的不斷增加和衛生保健水平的提高，大量慢性病患者降低了死亡風險，轉而面臨“失能”或“殘障”的危機[1]。衰老導致老年人的身體組織和器官功能下降，免疫力降低，失能風險升高。“第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查”結果顯示，2015年全國失能、半失能老年人約4 063萬人，占老年人口的18.3%[2]。與其他老人相比，失能老人的經濟來源不足，自身供養能力低下，需要的經濟支持相應增多[3]。失能老年人對綜合性養老服務的需求旺盛，對照料的專業化要求較高，這都對家庭照料資源和社會養老服務提出了更高的要求[4]。

健康的性別差異是指兩性在獲得機會、享受衛生資源、接受醫療衛生服務方面的客觀差異。性別角色不同，兩性可能在疾病的易感性、衛生資源的利用、衛生服務的可及性方面存在不公平和不平等的現象[5]。老年群體內部有明顯的異質性，老人的社會性別角色、生理優勢不一，所處的生活環境、擁有的醫療條件等社會資源不同，故而自理能力(activities of daily living，縮寫ADL)可能有所區別，所需的照料側重點也存在差異。了解不同性別老年人的日常生活自理能力的影響因素，對于優化醫療衛生資源配置、提高養老保障水平、改善老年人的生活質量具有重要的現實意義。

二、文獻綜述

(一)生活自理能力的影響因素

許多學者針對不同特征老年人群體的健康狀況進行了實證分析，探尋影響老年人健康狀況的諸多因素。從既有研究來看，大致包括:老年人口的自然屬性、患病或損傷狀況、社會經濟結構特征、生活方式、心理狀況。

研究發現，老年人的年齡越大，生活自理能力越差[6-7]。疾病或損傷常造成軀體或肌體功能減退,從而直接影響老人的日常生活自理能力[8]。對自理能力影響較大的慢性病是腦血管病、中風后遺癥、肺氣腫及肺心病、糖尿病、心臟病、高血壓、風濕性關節炎等[9-10]。在社會經濟結構特征方面，研究證明較高的教育水平[7]、良好的經濟狀況[11]和健康狀況存在正向關系。有配偶老年人的健康狀況比無配偶的老年人更好[12]。相比城鎮老人，農村老人有更好的自理功能狀態[13]。與家人同住有利于維持老人的生活自理能力[8]。關于生活方式的影響，學者們并未達成一致。有學者認為，體育鍛煉、吸煙或喝酒與老年人日常生活自理能力正相關[8]。但也有研究認為，吸煙或喝酒的老人自理能力較差[14]。心理健康與自理能力呈現正相關的關系，抑郁狀態、精神緊張與老年人自理能力下降密切相關[15]。由衰老或疾病帶來的認知功能損害同樣會損傷老年人的自理能力[16]。

除此之外，有研究認為生活環境——區域社會經濟環境、醫療衛生條件、家庭社區環境是影響老年人自理狀況的重要因素[17]。社會經濟和醫療條件的改善帶來人口死亡率的下降，更多的人伴隨慢性病、失能、殘疾、生理生命等形式存活[1]。因病導致器官障礙的老年人及年老體弱者，對住宅環境、公共場所的設施要求也越來越高。上海某區調查顯示，老年人有室內跌倒史者占1/4，主要原因是室內設施環境不利于老年人活動[18]。而跌傷骨折在老年人不能自理的原因中占主要地位[19]。我國不同地區的生活環境存在較大的差距，農村的生活設施，如輪椅、坐式馬桶、室內廁所等,比城市少得多[20]。但由于農村老人很少洗澡,他們可能報告在洗澡時不需要幫助。另外,農村老人對一些適老設施不太了解,導致他們在被訪問時回答“不需要幫助”。因此,部分研究發現農村老人日常生活自理能力出現問題的可能性要低于城鎮老人[21]。

(二)生活自理能力的性別差異

1.社會性別視角下的生活自理能力差異

有學者指出，女性老人的經濟收入水平、消費水平、個人資產顯著少于男性老人，特別是生活在農村地區的老年婦女[22]。雖然女性的經濟獨立程度遠遠低于男性,但這一因素對女性日常生活自理能力的影響遠低于男性[6]。

婚姻似乎給男性帶來更多的效用。有研究表明，中國社會中男性在婚姻中的家庭地位要明顯高于女性[23]。而就婚姻和家庭因素對老年人生活自理能力的影響而言，婚姻的保護作用在老年期仍存在，且對男性老年群體的效果更突出,因為妻子比丈夫更關心對方的健康[24]。女性人口預期壽命比男性長，因而女性喪偶的比重比男性高，喪偶會對女性老年人口的心理產生很大的負面作用，從而對健康也有一定的影響[25]。

另外，老年女性受教育水平較低，與外界接觸機會更少，她們的認知水平普遍低于男性群體，生活自理能力受損的比例更大[26]。

2.生理差別所致的生活自理能力差異

有研究表明，男性在胎兒期、新生兒期及后期的死亡率均高于女性，這說明男性在生理上比女性脆弱[27]。在同樣發生殘障的情況下,女性的存活時間比男性長，原因是男性更有可能患急性心血管疾病,比如臨床上表現為急性事件的中風、心肌梗死等，而一些發展性、不危及生命的慢性病更可能影響女性老人[21]。由于在骨骼發育上存在明顯的性別差異，女性更易發生骨質疏松性骨折，這進一步增加了女性帶殘生存的幾率[19]。

兩性在心理狀態上的差別也會導致生活自理能力自評上的差異。有學者指出，男性在性格上比女性更積極樂觀，直接影響老年人對健康狀況的自我評價，間接造成生活自理能力的性別差異[28]。但也有學者提出，女性有高于男性的適應負荷能力[29]，也可能影響被訪者對生活自理能力的主觀評價。

綜上所述，已有研究從不同的專業和視角對老年人日常生活自理能力及性別差異進行了較為全面的探討，這對深刻認識和準確評價老年人的生活自理能力有重大的意義。已有研究和討論多集中在不同社會人口學因素對老年人自理能力喪失的影響程度，或是從醫學角度溯源老年人自理能力喪失的直接原因，對不同的生存環境和生活經歷影響下的老年人自理能力的性別差異關注度較弱。為此，本文從社會性別的視角，著重分析不同性別老年人生活習慣、社會環境、家庭環境、社會地位等方面的差異，并分析上述差異對不同性別老年人自理能力造成的影響，從而為改善不同性別老年人的日常生活自理能力、促進老年人的健康均等化提出有針對性的建議。

三、數據來源與研究方法

(一)數據來源

本文使用的數據來自2011—2012年的“中國老年健康影響因素跟蹤調查”。該調查已于1998年、2000年、2002年、2005年、2008—2009年、2011—2012年、2013—2014年進行了7次，覆蓋北京、天津、河北、山西、陜西等23個省/自治區/直轄市。2013—2014年調查是在2011—2012年基礎上做的隨訪，由于樣本流失，低齡組老年人(65～69歲)數量極少(僅226人、占比3.18%)，樣本代表性相對較弱，因此本研究采用2011—2012年抽樣調查數據，其中65歲及以上的男性老人4 332名，女性老人5 347名。

(二)研究方法

運用多層LOGISTIC回歸模型分析解釋老年人日常生活自理能力的個體和區域影響因素，以驗證宏觀區域因素的作用機理。本研究的因變量——老年人的失能狀況是取值為0或1的二分變量，研究假定因變量0、1的取值服從二項分布,因此采用多層LOGISTIC回歸模型進行分析。

(三)研究思路與理論框架

基于已有研究中揭示的可能影響老年人生活自理能力的諸多因素，本文以生物-心理-社會醫學模式為分析框架，將可能影響不同性別老年人健康狀況的因素和居住環境因素納入模型，評估對老年人生活自理能力的影響。具體分析將依照如下步驟逐步深入：首先對老年人日常生活自理能力受損人群進行描述統計，以獲得失能老年人群的基本特征和性別差異。之后，運用多層LOGISTIC回歸模型分析解釋不同性別老年人日常生活自理能力的個體和區域影響因素。分析路線見圖1。

圖1 分析框架

個體層面影響因素的理論框架見圖2。其中，良好的經濟狀況、有配偶、醫療費用自己支付、心理狀況良好、鄉村環境、居住狀況良好與較強的自理能力之間是正向關系，獨居、高齡與較強的自理能力之間是負向關系。

圖2 理論框架

值得一提的是，無患病或損傷，以及良好的生活方式本身可以提升自理能力。但由于死亡的選擇作用，一些有患病或損傷、不良生活方式的人未到老年時期已死去，存活下來的是身體素質較好的老年人，因此造成患病或損傷，以及不良生活方式利于保持自理能力的假象，故而“-”號代表死亡的選擇作用。而上述影響因素與性別因素交織在一起，對不同性別老年人的生活自理能力產生影響，并促成新的性別差異的出現。

(四)概念界定和變量的測量

1.因變量

日常生活自理能力(ADL)是指獨立應對日常生活內容的能力，是對身體客觀狀況的衡量，對于評估老年人的照護服務需求具有重要意義。國際上通常采用katz量表[30]來評價老年人的生活自理能力，其中包括洗澡、穿衣、上廁所、室內走動、控制大小便、吃飯六項活動內容。通常將六項中有至少一項活動需要別人幫助界定為喪失日常生活自理能力，六項全部完好的界定為具備日常生活自理能力。在該因變量界定中設定：0為失能、1為非失能。

2.個人特征自變量

參考以往的研究成果，將可能影響不同性別老年人自理狀況的各類因素作為自變量。具體包括：

(a)自然屬性，包括年齡；

(b)社會經濟結構特征，包括婚姻狀況、居住方式、居住地、醫療費用由誰支付、經濟狀況；

(c)生活習慣，包括過去是否經常吸煙、飲酒、進行體育鍛煉等；

(d)患病及損傷狀況，包括是否患有高血壓、糖尿病、心臟病、中風及腦血管疾病、關節炎、呼吸系統疾病、白內障、癡呆等慢性疾病；

(e)心理狀況，即是否有消極情緒，共4項問題(是否有想不開、緊張害怕、孤獨、難過壓抑等消極情緒)，若有一項消極情緒則取值為0，四項全無則取值為1。認知水平通過問卷中測量認知能力的20道問題計算得出，答對15道題以上為認知良好，取值為1；15道題及以下為認知較差，取值為0。

(f)居住狀況：包括房子有無霉味、采用的煮飯方式，以及住房的類型等。

3.區域特征自變量

為了考察宏觀區域因素對自理能力的作用，納入各省醫療指數與預期壽命這兩個變量。鑒于醫療服務利用率、預期壽命與人口的社會經濟狀況密切相關，即經濟發展水平高的省/直轄市/自治區，其醫療服務利用率、預期壽命顯著高于經濟發展水平低的[1，31]，為了避免多重共線性，沒有納入地區經濟發展水平作為區域特征自變量。由于醫療服務利用的地區分布模式與當地醫生人數、醫院床位數高度相關[32]，因此將醫療指數設定為(每萬人醫生人數+每萬人病床數)/2。

四、老年人的生活自理能力受損狀況的性別差異

表1為老年人群的日常生活自理能力受損狀況的性別差異。由表1可知，老年人的生活自理能力狀況與其自身特征有著密不可分的關系。具體表現在：中低齡、鄉村環境、有配偶、經濟狀況較好、獨居的老年人日常生活自理能力較好。有配偶男性老年人生活不能自理的比例高于有配偶的女性老年人。除此之外，其余各個特征上女性老年人生活不能自理的比例均高于男性老年人。

表1 老年人群的日常生活自理能力受損狀況的性別差異

說明：根據北京大學2011年全國老年健康影響因素跟蹤調查數據計算得出

五、不同性別老年人日常生活自理能力的影響因素分析

為了進一步探析不同性別老年人自理能力的影響因素，本文利用多層回歸模型，按照生物-心理-社會醫學模式，將自然屬性、社會經濟狀況、心理狀況、生活方式、患病與損傷狀況、居住狀況這六類因素作為層一變量，將不同省份的醫療指數、預期壽命作為層二變量納入模型，分析上述諸多變量對不同性別老年人日常生活自理能力的影響，并比較各類因素的影響差異。表2展示了以截距和斜率為結果的混合模型, 該模型認為不同層次的變量間存在互動關系，目的在于考察個人層面因素對因變量的影響是否因宏觀層面因素而異[14]。

表2 不同性別老年人日常生活自理能力的影響因素

續表2

變量最終模型系數男性最終模型系數女性患病與損傷高血壓(無)0.09-0.04糖尿病(無)-0.22-0.32心臟病(無)-0.280.01中風等腦血管病(無)-1.21???-1.09??關節炎(無)-0.74??0.03呼吸系統疾病(無)-0.53?-0.15白內障(無)0.39-0.17癡呆(無)-0.61-2.34?居住狀況房子有無霉味(無)-0.66??-0.22煮飯方式天然氣煤氣電磁爐煤油煤炭木炭柴草等0.57??0.19住房類型平房1～3層公寓-0.210.86+4+層公寓(無電梯)-0.260.364+層公寓(有電梯)0.40-0.06區域變量各省預期壽命a-13.21??-15.19???各省醫療指數a-0.34-0.12各省預期壽命a×各省醫療指數a0.16??0.18??方差成分0.410.35對數似然比980.3715.56

說明:***p<0.001,**p<0.01,*p<0.05,+p<0.1；a為層二變量；
根據北京大學2011年全國老年健康影響因素跟蹤調查數據計算得到

(一)不同性別老年人日常生活自理能力的影響因素

1.男性老年人日常生活自理能力的影響因素

回歸結果(表2)顯示，隨著年齡的增長，男性老人自理能力顯著降低。社會經濟特征方面，鄉村男性老人自理能力高于城鎮老人；經濟狀況較好的男性老人自理能力更強；獨居男性老人自理能力顯著高于與家人同住的老人。心理狀況方面，無消極情緒的男性老人自理能力高于有消極情緒的老人；認知水平較好的男性老人自理能力好于認知水平較差的老人。患病與損傷方面，患中風等腦血管病、關節炎、呼吸系統疾病的男性老人的自理能力比未患同類疾病的老人差。在居住狀況上，住房有霉味的男性老人自理能力低于住房無霉味的老人；用煤油、煤炭、木炭、柴草煮飯的男性老人自理能力高于用天然氣、煤氣、電磁爐煮飯的老人。

在區域特征上，由于死亡的選擇作用，預期壽命高的省份男性老年人自理能力較低，各省醫療指數本身影響并不顯著，但與各省預期壽命的交互項影響顯著，醫療指數高的省份男性老人自理能力更差。婚姻的獨立影響并不顯著，但與醫療指數的交互影響較為顯著，在醫療水平較好的地區，無配偶對男性老人自理能力的削弱作用減弱，原因是醫療水平的提升意味著男性老人可以獲得更全面有效的醫護服務，在某種程度上代替了配偶的照料作用；過去常鍛煉的影響作用顯著，過去常鍛煉的男性老人比不常鍛煉的老人自理能力顯著偏低。這是由于死亡的選擇作用，存活至老年期甚至高齡期的不常鍛煉的老年人往往具有更優良的遺傳基因，因而擁有更好的自理能力。同時，過去是否常鍛煉與各省預期壽命的交互作用也較為顯著，預期壽命的增加抑制了過去不常鍛煉對自理能力的“提升”作用，因為預期壽命較高的省份死亡的選擇作用較小。

2.女性老年人日常生活自理能力的影響因素

回歸結果顯示，隨著年齡的增長，女性老人自理能力顯著降低。社會經濟特征方面，鄉村女性老人自理能力好于城鎮老人；獨居女性老人自理能力比與家人同住的老人高；醫療費用由子女、孫子女支付的女性老人自理能力比用社會保險或商業保險支付的老人差。心理狀況方面，無消極情緒的女性老人比有消極情緒的老人自理能力更好；認知良好的女性老人自理能力較好。患病與損傷狀況中，有中風等腦血管疾病、癡呆的女性老人自理能力低于未患這兩類疾病的老人。居住狀況上，住房為1～3層公寓的女性老人自理能力高于住平房的女性老人。

過去經常吸煙的獨立作用不顯著，但與各省醫療指數的交互作用較為顯著，表現在醫療指數較高的省份中，過去經常吸煙對自理能力的“提升”作用減弱；過去經常鍛煉的影響作用不顯著，與各省醫療指數的交互作用較為顯著，表現在醫療指數較高的省份中，過去經常鍛煉對自理能力的“抑制”作用減弱。原因是醫療水平的提高影響了吸煙和鍛煉對于死亡的選擇作用，即醫療水平的提高縮小了過去經常吸煙、不常鍛煉對于女性老人預期壽命的影響。

區域變量中，預期壽命高的省份，女性老年人自理能力高的可能性較低，各省醫療指數本身影響作用并不顯著，但其與各省預期壽命的交互作用較為顯著，醫療指數高的省份女性老人自理能力差。

(二)男性和女性老年人日常生活自理能力影響因素的差異分析

通過對男性與女性老人日常生活自理能力影響因素的比較發現，社會經濟特征上，婚姻狀況、經濟條件對男性老人自理能力作用顯著，有配偶、經濟狀況較好的男性老人自理能力更好，原因是男性老人更多地依賴配偶照料，而良好的經濟狀況可以為其提供更多的照料資源。醫療費用由子女、孫子女支付對女性老人的自理能力影響顯著，醫療費用由子女、孫子女支付的老年人往往經濟地位較低，無法獲得足夠的社會資源。生活方式上，過去常吸煙對女性老人影響顯著，原因是與男性相比，吸煙對女性生理系統的損傷更嚴重。患病與損傷方面，關節炎、呼吸系統疾病對男性老人影響顯著，癡呆對女性老人影響顯著。女性老人相對封閉的生活環境決定了其與外界接觸的機會較少，認知能力下降較快。居住狀況上，房子有無霉味、煮飯方式對男性老人影響顯著，但對女性老人并無顯著影響。在潮濕發霉的環境下生活，患關節炎、呼吸系統疾病的幾率增大，也容易使老年人的情緒低落抑郁，且男性對消極情緒的適應力比女性更差，而女性老人的住所通常更干凈整潔，對消極環境的負荷能力也更強。煮飯方式對男性老人影響顯著，一方面由于男性老人不擅長做飯，用煤油、煤炭、柴草等煮飯意味著做飯難度增加；另一方面，用煤油、煤炭、柴草等煮飯的多是經濟狀況較差的老人，較差的經濟狀況對男性老人的淘汰作用更強。住房類型對女性老人的自理能力影響顯著，與平房相比，住在1～3層公寓房的女性老人自理能力較好。女性老人洗澡更頻繁，對洗澡、如廁設施的便利性要求更高，而平房的浴室、廁所多位于室外，缺乏扶手、座便器與便捷的洗澡設備，不僅增加了老人洗澡、如廁的困難，也增加了老年人摔倒的幾率。

六、結論

本文以生物-心理-社會醫學模式為分析框架，對不同性別老年人的日常生活自理能力的影響因素進行了對比分析。在此基礎上引入居住狀況與省際差異變量，分析居住環境與不同省份的社會經濟因素對不同性別老年人自理能力影響的差異。綜合上述分析發現，自然屬性、社會經濟狀況、心理狀況、生活方式、患病狀況、居住狀況、地區醫療水平與預期壽命顯著影響不同性別老年人的日常生活自理能力狀況。這些影響因素既存在共性，也表現出一定的差異。根據分析結果，得出如下結論并提出對策建議：

1.老年人的自理能力不僅受個體因素的影響，也受區域環境因素的影響。宏觀區域因素對老年人自理能力的作用主要通過影響個體微觀因素來實現，一定程度上促進或延緩了個體變量對老年人自理能力的影響。各省份醫療水平、預期壽命的提升對于降低死亡的選擇作用、彌補配偶的照料作用有重要意義。建議增強各地區的醫療衛生資源投入，縮小地區間醫療照護資源的差距。宏觀區域因素主要通過影響個體生活方式對老年人的自理能力產生影響，因此要持續倡導健康的生活方式，推廣長壽地區的生活模式。

2.對不同性別老人提供服務的側重點也應有所區別。由于較高的預期壽命、傳統的性別歧視與“男主外，女主內”的社會性別分工，女性老年人往往喪偶率高、受教育程度較低、外出工作機會較少，故而女性老人的經濟狀況通常都較差。與女性老人相比，有配偶對男性老人意義更大，因為男性老人更多扮演被照料的角色，配偶是主要的照料者。因此，對不同性別老人的幫扶應有所區別、各有側重，女性老人最需提升的是經濟水平，而男性老人最需要的是照料服務。同時本研究證實了較差的經濟狀況對男性老人的淘汰作用較大。因此，在加強對女性老人經濟扶持的同時，不能忽視對經濟困難的男性老人的幫扶，因為他們是更脆弱的群體。

3.除中風等腦血管疾病，不同類型的慢性病對老年人自理能力的影響存在性別上的差異。關節炎、呼吸系統疾病對男性老人的影響較大，癡呆對女性老人的影響較大。應增強男性老人關節炎、呼吸系統疾病的防治，加強女性老人與外界的交流、增強環境刺激，以穩定或恢復其認知功能。自理能力的好壞影響生活質量的高低[33]。雖然關節炎、呼吸系統疾病、癡呆對預期壽命影響遠不如中風等腦血管疾病，但會大幅度降低老年人的自理能力，影響其生命的質量。當前醫學研究的重點是危及生命的疾病，對降低生命質量的疾病關注度不夠。今后應增強對非致命疾病的研究與投入，在提高預期壽命的同時增強生命的效用。

4.居住條件對老年人的日常生活自理能力有顯著影響。對男性老年人來說，保持一個干凈衛生的居所更重要，女性老年人則更得益于無障礙設施的使用。社區和家人應注重為老年人尤其是獨居的男性老人提供家務料理服務，同時為老年人營造一個無障礙設施豐富的生活環境。醫療技術的進步在短時間內是有限的，無障礙設施的普及是當前提升老年人自理能力的最簡易有效的方式。