經遠端橈動脈穿刺行腦血管造影的臨床應用

朱燦敏 李強張細六 董巍 張媚 陳志偉 胡仁琳

腦血管造影已成為目前腦血管疾病檢查的重要手段，常規采用經股動脈（TFA）途徑穿刺，術后需要嚴格臥床并限制活動，易出現下肢靜脈血栓、局部血腫、假性動脈瘤、腰痛、尿潴留等并發癥[1]。2000年以后越來越多的介入中心采用經橈動脈途徑穿刺行腦血管造影，該方法具有安全性高、并發癥少，術后不需臥床，更易被患者接受等優點[2-3]。遠端橈動脈（trans-distal radial artery，TDRA）穿刺行腦血管造影是一種在橈動脈穿刺基礎上加以改良的穿刺方法，目前只有少數心臟介入中心開展，因其造影過程與橈動脈造影過程一致，且具有穿刺點并發癥少，穿刺安全的優勢；我院神經內科近年來采用TDRA穿刺行腦血管造影，臨床效果較好，報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2016年6月至2018年8月在武漢市第五醫院神經內科住院行數字減影血管造影（DSA）的患者，其中TDRA組146例，TFA組139例，納入標準:（1）符合DSA檢查適應癥且無禁忌證；（2）患者及家屬同意并簽署知情同意書；（3）TDRA組患者術前Allen試驗陽性，且穿刺部位無感染及皮膚破潰。排除標準:（1）TDRA組患者術前需行鎖骨下超聲檢查，如有任意一側鎖骨下動脈重度狹窄/閉塞不能入組；（2）一般情況較差，不能耐受全腦 DSA；（3）嚴重神經功能缺損，不能配合檢查；（4）嚴重心、肝、腎功能不全。本研究方案經武漢市第五醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、手術方法

1.TDRA組:常規消毒患者右側遠端橈動脈周圍皮膚，右手臂與軀干平行或小于15°，輕握拳頭，尺側向下手橈側向上自然擺放。選擇遠端橈動脈即手背的橈骨窩（鼻煙窩）處，以搏動最強處為穿刺點，少量利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺成功后置入5F橈動脈血管鞘。靜脈推注肝素2 000 U預防血栓，連接管肝素鹽水灌洗；必要時給予硝酸甘油200～300 μg/次以預防血管痙攣。

用豬尾造影導管行主動脈弓造影，根據主動脈弓造影結果，分別采用不同導管進行選擇性腦血管造影。其中I型主動脈弓采用Simmon-1導管（美國Cordis公司）在降/升主動脈成袢進行造影；Ⅱ、Ⅲ型主動脈弓選用Simmon-2導管在升主動脈成袢進行造影；部分患者可能需要使用長導絲交換技術，越過升主動脈至降主動脈完成導管成袢技術，即利用豬尾導管將0.035英寸超滑泥鰍導絲（260 cm）送至降主動脈并送達腹主動脈，行長交換將Simmon-2導管越過降主動脈完成導管成袢；對于牛型主動脈弓患者若Simmon-2導管超選困難可改為Simmon-1導管，見圖1。

2.TFA組:對患者行右側腹股溝區備皮，消毒，在局部麻醉下行股動脈穿刺，置5F股動脈鞘，靜脈推注肝素2 000 U，并接肝素/氯化鈉灌洗。選擇豬尾巴造影導管、椎動脈導管行DSA；對于部分Ⅲ型主動脈弓以及共干（左側頸總與無名動脈）患者可能需要使用長導絲支撐及Simmon-1或Simmon-2導管成袢技術完成檢查。以上手術均由從事神經介入工作兩年以上的醫師完成。

3.穿刺點壓迫:TDRA組常規使用1塊紗布（水平疊3層，垂直疊2層）+彈力膠布，穿刺點近端局部加壓包扎，2～4 h后解除壓迫；TFA組使用壓迫器在穿刺點近端持續彈力繃帶加壓包扎后拔除動脈鞘，右下肢制動并絕對臥床6 h；6 h后撤除壓迫器，局部消毒覆蓋無菌紗布，繼續臥床24 h。

三、研究指標

觀察并記錄兩組的穿刺時間、穿刺成功率、手術時間、受線時間、造影劑劑量、手術成功率、動脈超選成功率、術后舒適度、穿刺點并發癥及術后3 d內嚴重心腦血管事件、術中耗材費等。其中穿刺點并發癥包括:皮下血腫（直徑>2 cm）、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管痙攣、夾層動脈瘤、后腹膜血腫等；術后3 d內嚴重心腦血管事件包括腦梗死、短暫性腦缺血發作、心肌梗死。

四、統計學分析

圖1 遠端橈動脈穿刺情況

結 果

一、兩組的安全性及有效性比較

TDRA組有1例因血管嚴重迂曲，且術中發生血管痙攣改為股動脈穿刺造影，視為穿刺失敗；TFA組有2例未完成造影，其中1例為股動脈夾層，1例為髂動脈閉塞，亦視為穿刺失敗。TDRA組的穿刺時間長于TFA組，右側鎖骨下/椎動脈造影檢查成功率高于TFA組，差異有統計學意義，見表2。

表2 TDRA組與TFA組的安全性及有效性比較

二、兩組的手術時間、受線時間及材料費比較

對于I型主動脈弓，TDRA組的手術時間長于TFA組，差異有統計學意義（P<0.05）；對于II型主動脈弓，兩組的各項參數差異均無統計學意義；對于Ⅲ型主動脈弓，TDRA組的手術時間、受線時間及材料費均低于TFA組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 TDRA組與TFA組的手術時間、受線時間及材料費比較

三、兩組并發癥發生情況比較

兩組術后3 d主要終點事件發生率均極低，差異無統計學意義；TDRA組穿刺點血腫較TFA組顯著降低，差異有統計學意義（P<0.01）；其他并發癥發生情況見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

討 論

自Campeau[4]于1989年首次報道TRA行冠狀動脈造影術以來，該技術已逐漸廣泛應用于其他血管的檢查，近年來越來越多的研究表明TRA選擇性腦血管造影是可行的[5-6]。由于TRA穿刺難度大，學習周期較長，需要有過硬的導管技術等諸多因素導致其難以全面推廣。當然TRA也有不少的優勢，如橈動脈表淺較易捫及，穿刺時出血少，穿刺后易壓迫，穿刺點并發癥少，術后無需臥床，患者的舒適度好等[7]。TFA具有創傷小、并發癥少、穿刺成功率高等優點，且可行選擇性造影及治療等優勢，但其主要缺點是穿刺可能損傷股神經及股靜脈，造成下肢活動障礙及股動靜脈瘺等[7]。本中心臨床資料表明TDRA與TFA兩組在主要終點事件比較無差異，提示TDRA檢查安全可行[8]。在穿刺點并發癥比較，TDRA僅出現2例穿刺點血腫而無動脈夾層、動靜脈瘺以及血管閉塞事件發生；而TFA組穿刺點血腫16例，動脈夾層3例，動靜脈瘺2例，提示TDRA在穿刺點并發癥確實優于TFA[9]。這主要是與橈動脈周圍組織解剖有關，橈動脈穿刺一般不會損傷橈神經，而遠端橈動脈位置更淺，更容易壓迫止血。

本研究顯示兩組的穿刺成功率、造影成功率和造影劑用量無明顯差異，提示兩種穿刺方法具有同等優勢。但TDRA組的穿刺時間延長，可能與橈動脈直徑較細、長期習慣于股動脈穿刺、橈動脈穿刺經驗不足有關。本中心均為有經驗的介入醫師操作，但穿刺時間仍有延長，提示今后只有通過更多訓練，增加臨床經驗，才能保證穿刺成功率并縮短穿刺時間。

在右側鎖骨下動脈/椎動脈選擇性動脈造影時TDRA更具優勢。經TDRA行右側鎖骨下/椎動脈造影檢查時，只需在導絲導引下逐漸撤退至右側椎動脈開口處，由于導管是沿鎖骨下動脈血流方向逆行，能保證有足夠的支撐力不至于因高壓注射后移位，操作簡單；這種手術徑路的優勢是TDRA較TFA有無可比擬的[10]。

TDRA組與TFA組在III型主動脈弓腦血管造影檢查時，手術時間、受線時間以及材料費均有優勢，主要原因是由于Simmon導管逆向成袢后更有利于III型的檢查。當然這需要長導絲交換技術以及豬尾導管指引，否則會延長成袢時間、增加受線時間；而TFA因導絲支撐力不夠，常規操作導管不能到位，最終更換導絲、更換導管，間接導致手術時間以及受線時間延長，而且因更換導管、導絲，材料費增加也在所難免[11-12]。對于I型主動脈弓檢查，出現手術時間延長，這一弊端主要是由于I型主動脈血管走行較直，而Simmon-2導管成袢必須要成袢，簡單操作變成復雜操作，且部分患者需要長導絲交換，增加操作步驟，反而延長了手術時間。我們的經驗是對弓上病變進行準確判斷，并選擇合適的導管，如年齡輕者可直接選擇Simmon-1導管，若預計Simmon-2成袢較為困難的患者可直接行長導絲交換技術；必要時選擇H1獵人頭導管，可彌補這一缺陷。

當然，TRA造影也有其局限性[13]。（1）導管很難超選擇至腦動脈的二級血管，導管末端一般放置在頸總動脈和雙側鎖骨下動脈。頸內動脈超選比較困難，因Simmon導管的彎曲部分難以進入到頸內動脈，導管末端一般放置在頸總動脈內。（2）TDRA前一定完善頸部血管超聲以及鎖骨下動脈超聲，并除外鎖骨下動脈狹窄/閉塞情況，否認難以完成該項檢查:如為右側鎖骨下動脈狹窄，強行通過導管則可能導致血管損傷；如為右側鎖骨下動脈閉塞，則導管不能通過主動脈弓，左側頸總動脈及左側鎖骨下動脈/椎動脈也就無法檢查；如為左側鎖骨下動脈閉塞/狹窄，因導管在降主動脈成袢，可能導致左側鎖骨下/椎動脈損傷，出現腦血管意外事件發生。（3）由于不能超選擇造影，對于出血性腦血管疾病，TRA難以取得滿意圖像。當然，TDRA用于常規腦血管病造影診斷是能滿足臨床需要的；目前已有多個中心報道經橈動脈/肱動脈穿刺行頸動脈、椎動脈等腦血管病治療[14]，與TFA比較有同等的療效。

本中心通過進一步改良，與傳統TFA腦血管造影進行比較，經TDRA行腦血管造影，有以下3點優勢:（1）容易壓迫，出血少，穿刺點并發癥明顯減少；（2）術后無需臥床，恢復快，縮短住院時間；（3）對Ⅲ型主動脈弓檢查省時、受線時間減少、費用下降等優勢。盡管TDRA有諸多優勢，但必須有扎實的導管技術，以及過硬的橈動脈穿刺技術作為支撐；同時在行TDRA前需要完善頸部血管超聲以及鎖骨下動脈超聲，除外鎖骨下動脈狹窄/閉塞情況。因此篩選合適的病例是造影成功的前提，關于經遠端橈動脈穿刺腦血管禁忌證與經橈動脈穿刺造影相同:（1）絕對禁忌證:①橈動脈無搏動；②Allen試驗陰性；③已知穿刺側上肢動脈閉塞；④血液透析患者有上肢動靜脈瘺。（2）相對禁忌證:①橈動脈細小；②鎖骨下動脈重度迂曲；③需要使用較大的鞘管才能進行的復雜操作等。

綜上，TDRA安全有效、并發癥發生率低，患者舒適度高，費用低，可作為腦血管造影檢查的常規選擇途徑之一。術前頸動脈/鎖骨下動脈超聲檢查必不可少，術者要有豐富的介入經驗——過硬的導管技術以及熟練的橈動脈穿刺技術。當然，對于需要顱內動脈超選的患者及鎖骨下動脈重度狹窄/閉塞的患者不適宜行TDRA檢查。我們相信隨著介入技術的不斷發展，以及介入器材的推陳出新，經遠端橈動脈穿刺腦血管造影技術會日益成熟，不失為一種新腦血管造影方案。