腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成的影響因素及其干預策略研究

周克文，武美茹，張倩

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是僅次于腦血管疾病和冠狀動脈疾病的第三大血管性疾病，諸多因素可增加DVT發生風險，如易栓癥、長期制動、癌癥等［1］。下肢DVT指下肢深靜脈內存在血液滯留或凝結等情況，導致血管狹窄/閉塞及下肢深靜脈血液回流緩慢，從而引發下肢深靜脈水腫、色素沉著、疼痛等一系列癥狀，嚴重影響患者的生活質量。下肢血栓脫落可引發血管栓塞并危及患者生命［2-4］，可見下肢DVT的危害性極大。腦卒中患者是DVT形成的高危人群，據報道腦卒中后DVT發生概率為5.0%～40.0%［5］。本研究旨在探討腦卒中患者下肢DVT的影響因素及其干預策略，為臨床有效減少腦卒中患者下肢DVT的發生提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2019年3月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院確診的腦卒中患者260例，均符合《神經病學》［6］中的腦卒中診斷標準，其中男165例，女95例；年齡22～76歲，平均年齡（57.4±12.7）歲。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）年齡≥18歲；（3）發病時間在72 h內。排除標準：（1）病情危重需使用呼吸機、生命體征不穩定者；（2）既往有腦卒中病史者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并腦腫瘤者；（5）近半年內接受過放療或化療者；（6）合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器器質性病變者；（7）中途退出本研究或失訪者。本研究經首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 通過患者的病歷收集一般資料，包括年齡、性別、體質指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分［7］、Wells評分［8］、臥床時間、下肢血管狹窄程度、介入治療后肢體制動時間。

1.2.2 實驗室檢查指標 收集患者實驗室檢查指標，包括白蛋白、同型半胱氨酸（Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體。

1.3 隨訪及分組 所有患者于出院后隨訪2個月，隨訪方式為電話隨訪及門診隨訪，采用多普勒彩超檢測患者下肢靜脈，并根據是否出現下肢DVT將所有患者分為DVT組（n=42）和非DVT組（n=218）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比表示，采用χ2檢驗；腦卒中患者下肢DVT的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、BMI、飲酒史、高血壓病史、GCS評分、下肢血管狹窄程度、白蛋白、Hcy、HDL-C、LDL-C、TC、TT、PT、APTT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DVT組年齡≥60歲、有吸煙史、有糖尿病病史、臥床時間≥7 d、介入治療后肢體制動時間≥1 d者所占比例及Wells評分、TG、D-二聚體高于非DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素分析 以單因素分析結果中差異有統計學意義的指標為自變量，以下肢DVT為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病病史、Wells評分、臥床時間、介入治療后肢體制動時間、TG、D-二聚體是腦卒中患者下肢DVT的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 腦卒中患者下肢DVT影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of lower extremity DVT in stroke patients

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 腦卒中患者下肢DVT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of lower extremity DVT in stroke patients

3 討論

下肢DVT是腦卒中患者的常見并發癥，主要原因為腦卒中患者因虛弱、意識障礙、癱瘓等癥狀［9-11］而需要長期臥床，導致血流循環減慢和血流淤滯現象，血流淤滯又會促使血小板凝血相關因子聚集并激活凝血系統，進而導致血液處于高凝狀態，同時血管壁也因凝血相關因子而受損，進而形成DVT［12］。因此，早期篩查及干預性治療對降低腦卒中患者下肢DVT發生風險具有重要意義。

本研究結果顯示，260例腦卒中患者中42例出現下肢DVT，占16.2%，提示腦卒中患者是下肢DVT的高危人群。本研究進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、吸煙、糖尿病、Wells評分、臥床時間、介入治療后肢體制動時間、TG、D-二聚體是腦卒中患者下肢DVT的獨立影響因素。

高齡腦卒中患者常合并多種慢性病，且血管彈性差、凝血因子活性高、體力下降、活動量減少等，導致下肢靜脈血流減緩，靜脈瓣膜局部低氧，從而引起靜脈血管內壁損傷，而局部凝血因子聚集及抑制因子的消耗導致靜脈腔內血栓形成［13］。因此針對高齡腦卒中患者，醫護人員應通過電話定期進行健康教育，鼓勵患者進行日常運動，主要以膝關節、踝關節為主，定期進行足踝伸屈運動、內外翻、環轉運動及散步、慢跑等［14］，以避免長期不活動導致血液流速減慢、血液淤滯。

吸煙所產生的煙霧及微粒狀物質可使載脂蛋白（Apo）變性，影響脂代謝過程，加重血管狹窄程度，進而引發靜脈血管缺血、缺氧及下肢深靜脈粥樣硬化風險［15］。因此，針對吸煙的腦卒中患者，醫護人員要明確告知患者及家屬吸煙會促進腦卒中進一步發展，增加下肢DVT的發生風險，而戒煙可有效控制腦卒中進展，并叮囑家屬要時刻提醒并監督患者戒煙。

伴有糖尿病的腦卒中患者血糖、血脂較正常人高，血糖、血脂長期處于高水平會導致血管功能改變，同時脂代謝異常會降低血管內皮依賴性舒張功能及血管內皮抗氧化能力，從而增加DVT發生風險［16］。因此，針對有糖尿病病史及血脂異常的腦卒中患者，醫護人員應為其制定合理的膳食方案，適量減少熱量攝入，增加可溶性纖維攝入量，多食用白蛋白、豆類、蔬菜、水果等有助于降低血脂的食物，少食用油膩、油炸等富含油脂的食物，平衡機體能量的攝入與支出，鼓勵患者進行運動鍛煉以消耗血脂、血糖。

D-二聚體是反映纖維蛋白溶解功能的標志物，其水平升高提示纖溶酶作用于纖維蛋白形成特異的降解產物增加，是判斷血栓形成的重要指標，也是腦卒中后發生下肢DVT的獨立危險因素［17］。因此，當患者D-二聚體≥0.95 mg/L時應高度懷疑DVT的可能，醫護人員應提前做好防治措施，如適當給予患者低分子肝素鈉、氨甲環酸等抗凝藥物，以最大限度地降低腦卒中患者下肢DVT的發生風險。

Wells是預測下肢DVT的評分量表，有研究表明，Wells評分≥2分是腦卒中后DVT的獨立危險因素［18］，本研究結果與之相似，提示Wells評分越高則腦卒中患者下肢DVT發生風險越高。針對Wells評分較高的腦卒中患者，醫護人員應加強監控并做好相應的防治措施，以最大限度地降低患者下肢DVT的發生風險。

長期臥床會導致靜脈血流滯緩、靜脈壁易受損，同時腦卒中可激活凝血系統，導致血液處于高凝狀態，促使長期臥床的腦卒中患者發生下肢DVT［19-20］。針對長期臥床的腦卒中患者，醫護人員應給予患者勤翻身，應用間歇性充氣擠壓泵并指導其進行踝泵運動、下肢伸展運動；對于不能自行活動的患者，醫護人員在患者出院前要給家屬演示被動運動的方法，如人工擠壓腓腸肌，注意避開傷口，從足部到大腿、由遠到近被動按摩等，以降低下肢DVT的發生風險［21-22］。研究表明，正常人乘坐火車、汽車、飛機≥8 h時，發生DVT的概率在4%左右［23］，由此可見，介入治療到解除肢體制動時間越長則腦卒中患者發生DVT的風險越高。因此，腦卒中患者行介入治療后，醫護人員應盡早解除制動以降低DVT發生風險。

綜上所述，高齡、吸煙、糖尿病、高Wells評分、長時間臥床、介入治療后肢體制動時間長、高TG、高D-二聚體是腦卒中患者發生下肢DVT的獨立影響因素，因此需加強腦卒中患者下肢運動、健康教育、健康飲食并監督其戒煙，定期做好相關指標檢查，必要時給予藥物治療，以降低下肢DVT發生風險。

作者貢獻：周克文進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；周克文、武美茹進行試驗實施、評估、資料收集；張倩進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。