五行音樂療法治療卒中后抑郁的研究進展

董人齊，周霞，李麗

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中患者常見并發癥之一，指卒中后患者因中樞神經損傷、長期臥床、生活習慣改變等引起的抑郁情緒及一系列軀體癥狀，以興趣減退、睡眠障礙、思維遲鈍、情緒低落甚至絕望為主，可嚴重影響患者神經功能的恢復［1］。既往文獻報道，PSD發病率為30%～50%，且主要發生于卒中后3～6個月，但卒中后1～3年內其發生風險依然很高，應引起重視［2］。多數學者認為，PSD的發生與生物-心理-社會因素有關［3］，包括年齡、性格、文化程度、病情、病程、心理社會因素、病灶部位等［4］。

音樂療法是一種心理療法，但五行音樂療法區別于心理學上一般意義的音樂療法，其根植于中國文化，具有中醫特色。古代音樂由宮、商、角、徵、羽五種調式組成，與五行相合。五行音樂療法基于《黃帝內經》中“五音配五臟”的理論，根據辨證結果選取不同調式，既是音樂治療手段，又具有辨證論治特色。本文主要綜述了五行音樂療法治療PSD的研究進展，以期為臨床有效治療PSD提供參考。

1 中醫對PSD的認識

中醫學理論中沒有與PSD對應的病名，根據其臨床表現可歸于“郁證”范疇。有學者認為PSD屬“中風”“郁證” 合病［5］，為復雜因素致病，與年齡、病情、病變部位、功能障礙及家庭社會支持等因素有關，其中病變部位與功能障礙占主導地位。

卒中患者一時不能接受軀體功能障礙，故情志不暢，抑郁寡歡，肝失疏泄、氣機郁滯，橫逆犯脾，導致脾失健運，故見納差、脘痞、便溏或便下無力；氣血生化乏源，血不養心、心神失于濡養故心虛膽怯，陽不入陰故難以入睡；肝郁化火、擾動心神出現失眠多夢；上述皆為郁證之表現。《丹溪心法?六郁》中指出，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”可見情志不暢是諸病之源。《景岳全書?郁證》中指出，“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，認為郁病包括因病而郁和因郁而病兩種類型，而PSD屬于前者，但其發病兼有二者特點，兩者相互影響：情志怫郁加重卒中癥狀，而身體功能障礙又加重患者心理負擔，導致抑郁產生，故PSD成為卒中患者康復的難點。

PSD病因病機分虛實兩端，實證多因氣機郁滯、痰濁、瘀血等阻于脈絡或氣血上沖發病，虛證多為臟腑氣血虧損所致。PSD實證在臟為肝，肝氣郁滯，失其沖和條達之態，氣機運行不暢故情緒低落，悲觀無趣；虛證在臟為腎，與心、脾相關。PSD發作期以實證為主，恢復期以虛證為主、虛實夾雜；疾病初期多為肝郁氣滯，中后期則兼見心脾肝腎虧損之象，腦為病位，與心、肝、脾、腎相關。

2 五行音樂療法

2.1 五行音樂療法溯源 古人所書“藥”字為藥，與“樂”（樂）相近，只是多了代表植物的“艸”字頭。由此可見，藥者，源于樂也。音樂也是一味治病的良藥，這與朱丹溪所論述的“樂者，藥也”相呼應。音樂的頻率、節奏及其聲波振動的規律可引起機體器官的共振，音樂所激發的情感體驗因曲調變化而有所差異，故對PSD患者生理、心理均能起到治療作用。正如《靈樞?邪客》所載，“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑。此人之與天地相應也。”《素問?陰陽應象大論》記載：“肝主目，…在音為角；心主舌，…在音為徵；脾主口，…在音為宮；肺主鼻，…在音為商；腎主耳，…在音為羽。”“角、徵、宮、商、羽”五種不同的音階與人體五臟密切相關，根據五行屬性，五音與五種人類情緒（怒、喜、悲、憂、恐）相互對應，故而形成“五音應五臟”的五臟相音觀點。

2.2 五行音樂療法的辨證應用 陳春鳳等［6］應用現代聲診采集軟件和檢測方法，采用樣本熵方法搜集并分析了803例五臟病變患者聲音信號，結果表明辨聞五音可診療疾病。郝萬山教授以五音通經觀點［7］與中華醫學電子音像出版社合作出版《中國傳統五行音樂（正調式）》，以我國傳統樂器演奏傳統名樂并分為五音，以供臨床使用。五音與臟腑、情志相配屬，其關系及功效詳見表1。

3 五行音樂療法治療PSD

3.1 選調原則 五行音樂療法依據五行配屬關系，根據辨證結果選擇與其對應的音樂調式，或以“實則瀉其子，虛則補其母”為原則選調，以“震蕩血脈”、調和氣血，發揮其治療疾病的作用。選調原則有以下幾種：（1）相應：參考“五音應五臟”理論，選擇與病變臟腑相對應的音樂治療，如屬心火亢盛證者可采用徴音治療；（2）相生：以五行相生理論為基礎，如某一臟腑虛損則采用其母臟相應的音樂以補之，如脾氣虛證者可選擇徴音治療；（3）相勝：以五行相克理論為基礎，如某一臟腑精氣過勝則瀉其有余，應選用對應其子臟的音樂以制約。

3.2 調式選用

3.2.1 單一調式 林奕等［8］、胡晶等［9］研究表明，選用角調音樂治療PSD具有一定效果，提示單一調式角調可用于治療PSD。

3.2.2 多種調式聯合 陶崇華［10］在舒肝解郁膠囊治療基礎上應用角、宮調音樂治療PSD，結果顯示，治療后PSD患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（24項）評分明顯降低，中醫證候表現明顯改善。有動物實驗結果顯示，采用宮調、羽調音樂干預的抑郁模型小鼠懸尾不動時間、游泳不動時間明顯縮短，分析其原因可能與宮調、羽調音樂可調節抑郁小鼠模型腦內5-羥色胺和去甲腎上腺素含量有關［11］。

3.3 音樂強度、聆聽時間、治療周期 臨床應用五行音樂療法時音樂強度一般由小漸強，最終以患者感覺舒適為宜。關于音量要求，有研究者建議維持在30分貝［12］或20～40分貝［13］；也有學者主張根據患者喜好循環播放選定曲目，音量介于40～60分貝［8］。播放時長一般為30 min/次或40～60 min/次，1次/d，療程為4周。為避免患者審美疲勞或出現煩躁甚至抵抗情緒，一般不選擇單曲循環播放，應尊重患者喜好，選擇2～3首甚至5～6首五行音樂相應的調式進行播放［14］。筆者所在課題組認為，曲調選用可不局限于《中國傳統五行音樂（正調式）》等音樂光盤，也可根據患者地域文化特色選取地方民歌或戲曲，根據主旋律判別調式，再根據辨證結果選用，同樣具有治療效果。

3.4 五行音樂療法聯合其他療法

3.4.1 五行音樂療法聯合針法 王敏等［15］采用五行音樂配合針刺治療PSD，其首先根據PSD辨證選取樂曲循環播放，30 min/次；針刺取穴以大腦額葉情感區為主，主穴選取內關穴、神門穴、百會穴、四神聰穴、印堂穴、太沖穴，配以足三里穴、三陰交穴、期門穴、膻中穴、血海穴，取穴以辨證與辨病相結合為原則，結果顯示，治療后患者抑郁、焦慮情緒明顯緩解，運動功能明顯改善，患者參與康復治療的主動性及生活質量明顯提高。

表1 五音與五行、五志、臟腑配屬表Table 1 Allocation of the five notes with the five elements，the five minds and viscera

3.4.2 五行音樂療法聯合八段錦 八段錦為主動性鍛煉，具有增強關節活動度和肌力、改善平衡功能等作用。陳運峰等［16］采用五行音樂療法結合八段錦治療PSD，結果顯示，治療后患者HAMD評分明顯降低，生存質量評價量表（SF-36）評分明顯升高，提示五行音樂療法聯合八段錦能有效緩解PSD患者抑郁情緒，提高患者生存質量。

3.4.3 其他 目前，臨床上有水療聯合五行音樂療法［17］、耳穴貼壓法聯合五行音樂療法［18］治療PSD的報道，其操作簡單、不良反應較少，且臨床效果確切。

3.5 作用機制 目前，尚無五行音樂療法治療PSD的Meta分析及其作用機制的研究報道，但有一項關于音樂療法治療PSD的系統評價［19］共納入16篇文獻，包括1 431例患者，結果表明音樂療法可改善PSD患者癥狀，且不良反應較小，其作用機制可能如下：（1）調節多種激素分泌，如腎上腺素及去甲腎上腺素，或促進褪黑素分泌，或誘導一氧化氮生成和釋放，從而調節情緒；（2）上調“快樂因子”內啡肽水平，下調兒茶酚胺水平，進而協助患者改善心境。

4 小結與展望

PSD病之本在腦，瘀血阻絡、腦髓受損為其病機基礎，因此治療過程中不可單純強調治郁而忽略其本，需標本兼治。目前，PSD的治療方式多樣，但藥物治療依賴性強，患者經濟負擔較重，而非藥物療法可避免口服抗抑郁藥物的依賴性及對胃腸道的刺激，易被患者接受。五行音樂療法屬于非藥物療法，其以“五臟相音”理論為基礎，并根據辨證結果選曲治療PSD，因人而異，針對性較強；但影響五行音樂療法治療效果的因素較多，如辨證選曲、音樂調式、音樂強度、聆聽時間等，目前尚無規范化操作標準。目前，臨床上關于五行音樂療法治療PSD的研究多局限于對照分析研究，尚缺乏高質量研究及作用機相關研究。

音樂療法包括主動音樂療法及被動音樂療法，目前報道的音樂療法多為被動音樂療法。主動音樂療法為患者積極參與歌曲、戲曲的演唱與表演，對不存在言語表達障礙的卒中患者，主動音樂療法不僅能調動患者的積極性、為患者營造良好的環境、實現團體治療，還能同步鍛煉患者的心肺功能、口面肌肉及咽喉等發音器官及肌群，促進軀體功能恢復，調神與調形相結合，因此治療效果更好，這也是筆者所在課題組下一步的研究方向。