CYP2D6基因多態性與文拉法辛相關性心肌病嚴重程度的關系研究

顏景朋，王雷，馬亞宇，孫延黃，邱浩，宋濤

文拉法辛（VEN）屬于苯乙胺類抗抑郁藥，起效迅速，不良反應少，其常作為抑郁癥患者的一線治療藥物［1］。VEN進入人體后主要由肝臟中的CYP2D6降解為O-去甲基文拉法辛（ODV）并進行代謝，因此CYP2D6活性直接影響人體VEN與ODV的代謝及血藥濃度。既往研究表明，過量服用VEN會導致心動過速和高血壓［2-3］，如攝入量＞8 g則可能產生明顯心臟毒性，主要表現為心臟傳導阻滯、急性左心室功能障礙［3］、心室纖顫或心動過速，統稱為VEN相關性心肌病。相關研究表明，患者服用大量VEN后可出現嚴重彌漫性左心室功能障礙，可能與兒茶酚胺誘導的心肌損傷及去甲腎上腺素、多巴胺再攝取抑制有關［4］。VEN相關性心肌病患者易并發心源性休克，且對兒茶酚胺不敏感，心電圖主要表現為QRS波輕度擴大［5］。目前，關于CYP2D6基因多態性與VEN相關性心肌病嚴重程度關系的研究報道較少見，本研究旨在探討CYP2D6基因多態性與VEN相關性心肌病嚴重程度的關系，為VEN相關性心肌病的個體化給藥提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2018年1月滕州市中心人民醫院收治的VEN相關性心肌病患者50例，其中男21例，女29例；平均年齡（33.5±10.1）歲；平均體質量（50.1±11.7）kg；吸煙10例；飲酒17例；平均收縮壓（129±14）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓（88±10）mm Hg；紐約心臟病協會（NYHA）分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級23例。納入標準：（1）VEN服用劑量＞5 g；（2）符合《心肌病診斷與治療建議》［6］中的VEN相關性心肌病診斷標準；（3）左心室射血分數（LVEF）＜50%。排除標準：（1）合并其他類型心臟器質性病變者；（2）合并血液系統疾病、嚴重感染性疾病及惡性腫瘤者；（3）病歷資料不完整者。本研究經滕州市中心人民醫院醫學倫理委員會審核批準（批準號：20110608），所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均給予吸氧及心電監護，完善血常規、肝腎功能、心肌酶等常規檢查，而后給予常規治療。

1.3 觀察指標 比較不同CYP2D6基因型患者治療前及治療7 d后血漿N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、C反應蛋白（CRP）、糖類抗原125（CA125）水平，超聲心動圖檢查指標〔包括LVEF、左心室舒張末期內徑（LVEDD）〕及其差值，并比較不同CYP2D6基因型患者心功能改善有效率，即NYHA分級達到Ⅰ級以上患者所占比例。

1.4 CYP2D6基因組DNA的提取和測序 抽取患者靜脈血，采用DNA提取試劑盒（上海生工生物工程股份有限公司生產）提取血細胞DNA，針對CYP2D6基因的三種亞型（包括CYP2D6*2、CYP2D6*4、CYP2D6*10）設計引物并進行基因型檢測。反應條件：對于CYP2D6*2和CYP2D6*4：95 ℃預變性5 min，之后95 ℃變性15 s、65 ℃退火30 s、72 ℃延伸30 s，共50個循環，最后72 ℃延伸5 min；對于CYP2D6*10：95 ℃預變性5 min，之后95 ℃變性30 s、55 ℃退火45 s、72 ℃延伸45 s，共35個循環，最后72 ℃延伸10 min。反應完成后，將聚合酶鏈反應（PCR）產物進行測序，以確定基因型。

1.5 統計學方法 應用SPSS 14.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CYP2D6基因型PCR產物測序結果 CYP2D6基因型DNA測序結果顯示，CYP2D6*2、CYP2D6*4、CYP2D6*10片段長度分別為272 bp、302 bp、128 bp。PCR產物經驗證后進行測序：CYP2D6*2具有3種基因型，分別為CC（n=14）、CT（n=17）和TT（n=19）；CYP2D6*4基因型均為GG；CYP2D6*10具有3種基因型，分別為CC（n=18）、CT（n=17）和TT（n=15）。

2.2 不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較 不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后 血 漿NT-proBNP、CRP、CA125水 平，LVEF，LVEDD及其差值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較 不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP水平，LVEF，LVEDD及其差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；CYP2D6*10基因型為TT者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP水平 低 于CC、CT者，LVEF高 于CC、CT者，LVEDD短于CC、CT者，差異有統計學意義（P＜0.05）；CYP2D6*10基因型為TT者血漿NT-proBNP水平、LVEDD、LVEF治療前及治療7 d后差值大于CC、CT者，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿CRP、CA125水平及其差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 心功能改善有效率 CYP2D6*2基因型為CC者心功能改善有效率為8/18，基因型為CT者為7/17，基因型為TT者為7/15；不同CYP2D6*2基因型患者心功能改善有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.100，P＞0.05）。CYP2D6*10基因型為CC者心功能改善有效率為6/14，基因型為CT者為8/17，基因型為TT者為16/19；不同CYP2D6*10基因型患者心功能改善有效率比較，差異有統計學意義（χ2=7.541，P＜0.05）；CYP2D6*10基因型為TT者心功能改善有效率高于CC、CT者，差異有統計學意義（χ2值分別為6.203、5.573，P＜0.05）。

3 討論

VEN是臨床精神病科的常用藥物，抗抑郁效果良好，但過量服用具有嚴重心臟毒性，如攝入量＞8 g可導致心臟傳導阻滯或心動過速等，統稱為VEN相關性心肌病。目前，VEN相關性心肌病的具體發病機制尚未完全明確。人體對VEN具有濃度依賴性，VEN可阻斷心肌細胞內鈉離子通道，具有膜穩定作用，但其可導致急性心肌病患者發生導致輕度傳導異常［7］或輕度心肌損傷，如Tako-Tsubo心肌病［8-9］。一項病例報道顯示，冠狀動脈正常者因過量服用VEN、美托洛爾和對乙酰氨基酚而引發急性心肌梗死，并出現昏迷、低血壓等疾病［10］。相關研究表明，VEN過量服用所致的心臟毒性與癲癇發作及肌酸激酶（CK）升高無明顯相關性［11］。既往報道多關注VEN對抑郁癥等疾病的治療效果而忽視了VEN相關性心肌病的分子學機制，本文主要探討了CYP2D6基因多態性與VEN相關性心肌病嚴重程度的關系。

VEN主要代謝產物ODV具有與母體相同的藥理活性。近期有研究表明，攜帶CYP2D6、CYP2C19基因對患者服用VEN治療劑量后的血漿VEN+ODV水平具有明顯影響［12］。另有研究表明，CYP2D6代謝表型差者服用VEN后心臟毒性發生風險較大［13］，究其原因主要為兒茶酚胺造成心肌損傷及多巴胺、去甲腎上腺素再攝取受抑制所致［14］。

表1 不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較（x±s）Table 1 Comparison of plasma levels of NT-proBNP，CRP and CA125，LVEF，LVEDD and their difference value in patients with different genotypes of CYP2D6*2 before and 7 days after treatment

表2 不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較（x±s）Table 2 Comparison of plasma levels of NT-proBNP，CRP and CA125，LVEF，LVEDD and their difference value in patients with different genotypes of CYP2D6*10 before and 7 days after treatment

CA125是多種腫瘤（包括卵巢癌、乳腺癌、宮頸癌等）細胞的生物學標志物。研究表明，CA125與心力衰竭、冠心病等疾病及腦鈉肽（BNP）有關，可用于心臟病的診斷、治療及預后評估［15-17］。本研究結果顯示，不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值間均無統計學差異，提示CYP2D6*2基因多態性對VEN相關性心肌病嚴重程度無明顯影響。本研究結果還顯示，CYP2D6*10基因型為TT者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP水平低于CC、CT者，LVEF高于CC、CT者，LVEDD短于CC、CT者，血漿NT-proBNP水平、LVEDD、LVEF治療前及治療7 d后差值大于CC、CT者，而不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿CRP、CA125水平及其差值間無統計學差異，表明CYP2D6*10基因多態性對VEN相關性心肌病嚴重程度具有一定影響，且CYP2D6*10基因型為TT者疾病嚴重程度最低，對治療反應最好。

在東方人群中，CYP2D6*10基因突變較常見，亞洲人群CYP2D6*10基因存在率為33%～43%，但白種人群CYP2D6*10基因存在率僅為2%～5%［18］。CYP2D6*10外顯子上的點突變引起蛋白酶第34位脯氨酶（Pro）變成絲氨酶（Ser），可降低酶與底物親和力，是引起酶功能改變的主要原因［19］。CYP2D6基因多態性使VEN代謝發生改變，從而影響血藥濃度及治療效果。本研究結果表明，相較于CYP2D6*2，CYP2D6*10基因突變更能影響VEN在機體的代謝水平，從而影響VEN相關性心肌病的嚴重程度。因此，臨床可結合患者的CYP2D6基因型調整VEN用量，以減少或避免不良反應發生。

綜上所述，CYP2D6基因多態性可能與VEN相關性心肌病患者嚴重程度有關，其中CYP2D6*10基因型為TT的VEN相關性心肌病患者嚴重程度最低，對治療反應最好，臨床可根據CYP2D6基因多態性為VEN相關性心肌病患者制定臨床治療決策，但由于CYP2D6基因多態性與VEN相關性心肌病患者療效的關系尚不確定，因此其尚不能作為唯一依據；此外，本研究納入樣本量較小，且缺乏與其他同級或上級醫療機構的協同合作，結果結論有待擴大樣本量并聯合多中心進一步研究證實。

作者貢獻：顏景朋進行文章的構思與設計，對研究的實施與可行性分析，負責撰寫并修訂論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；顏景朋、王雷、馬亞宇、孫延黃、邱浩、宋濤進行數據收集、整理、分析；顏景朋、王雷、馬亞宇進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。

拓展閱讀

文拉法辛于1994年在英國上市，主要用于治療抑郁癥。英國藥品和健康產品管理局（MHRA）公布的文拉法辛安全性評估結果顯示，過量使用文拉法辛可能產生多種毒性反應，雖然大多不會危及生命，但偶然在文拉法辛劑量≥2 g 時也會導致死亡。可能的死亡原因包括心臟毒性、癲癇、5- 羥色胺綜合征/肌肉毒性、中樞神經系統作用；此外，部分存在心臟疾病、癲癇史、酗酒史等患者文拉法辛毒性反應發生風險可能增加，而CYP2D6基因低代謝人群或服用強效CYP3A4抑制劑者由于文拉法辛在體內的暴露量增加，毒性反應也可能增加。