CT血管造影和經顱多普勒超聲檢查在鎖骨下動脈狹窄中的應用價值

藍玉，周少旦，韋馨嫻，李寧，鐘良，韋英海

鎖骨下動脈狹窄是一種臨床常見的阻塞性顱外腦血管疾病，鎖骨下動脈狹窄或閉塞因虹吸作用而導致患側椎動脈血液逆流、健側椎動脈血流被盜取進入患側鎖骨下動脈遠心端，造成椎基底動脈供血不足及患側上肢缺血性癥狀，故又稱為鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）［1］。目前，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷鎖骨下動脈狹窄的“金標準”，但存在一定侵入性操作風險、價格昂貴等缺陷，因此并不適用于鎖骨下動脈狹窄的篩查［2-3］。CT血管造影（CT angiography，CTA）對于診斷狹窄性腦血管疾病具有較高的準確性，而經顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）對血管血流速度及方向變化的敏感性較高，可反映顱內外大動脈盜血程度。目前，關于CTA、TCD聯合評估鎖骨下動脈狹窄的研究報道較少，本研究旨在分析CTA和TCD檢查在鎖骨下動脈狹窄中的應用價值，以期為鎖骨下動脈狹窄的診斷及病情評估提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西壯族自治區民族醫院神經內科2016年1月—2019年3月收治的鎖骨下動脈狹窄患者53例，其中男31例，女22例；年齡42～76歲，平均年齡（57.3±12.8）歲；臨床表現：無明顯臨床表現15例，后循環缺血表現（包括眩暈、視力模糊、共濟失調、復視等）24例，上肢缺血癥狀（包括上肢脈弱或無脈、乏力、疼痛、皮溫降低、發涼等）10例，后循環缺血并上肢缺血表現4例。納入標準：TCD檢查診斷為鎖骨下動脈狹窄，并經頭頸部CTA檢查證實。排除標準：（1）雙側鎖骨下動脈狹窄或鎖骨下動脈狹窄病灶位于椎動脈開口遠心端者；（2）合并心力衰竭及心臟瓣膜疾病者；（3）合并惡性消耗性疾病及嚴重肝腎功能不全者。本研究經廣西壯族自治區民族醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA 采用西門子公司生產的64層MSCT掃描儀進行CTA檢查，參數設置：管電壓為120 kV，管電流為150 mA，層厚為0.63 mm，重建間隔為0.5 mm，視野為180 mm，矩陣為512 mm×512 mm；掃描范圍自主動脈弓至顱頂。掃描前注射造影劑，以主動脈弓水平作為監測平面先后進行平掃和增強掃描。掃描獲得的數據自動重建出原始圖像，并傳送至工作站。后處理方法：重建出平行于眶耳線的5 mm軸位最大密度投影影像，經剪影軟件處理后容積再現三維影像，對于可疑狹窄動脈，重建出顯示狹窄程度最近角度的平行于血管長軸的影像。通過橫斷面圖像結合不同后處理重建技術測定血管狹窄程度及斑塊性質，血管狹窄程度按北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法進行確定［4］，即根據血管狹窄率分為輕度狹窄（1%～49%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和閉塞（100%），血管狹窄率=（血管狹窄遠端直徑-血管最小殘余直徑）/血管狹窄遠端直徑×100%。斑塊性質判定［5］：軟斑塊：CT值＜60 HU；中等密度斑塊：CT值為60～129 HU；鈣化斑塊：CT值≥130 HU；混合斑塊：同一斑塊包含多種不同性質的斑塊（其中軟斑塊成分＞20%）。狹窄動脈CTA表現：受累動脈管壁均勻規則全層增厚，連續性侵犯一段動脈，呈“雙環征”，其中“內環”呈低密度，“外環” 輕度強化、呈高密度［6］。根據CTA檢查結果將39例中度及以上鎖骨下動脈狹窄患者分為A組23例（單側鎖骨下動脈狹窄且未合并其他動脈狹窄或閉塞）和B組16例（合并頸總動脈、頸內動脈或椎動脈中度以上狹窄或閉塞）。

1.2.2 TCD 采用德國EME公司生產的TC-8080 TCD超聲診斷儀進行TCD檢查。患者取仰臥位或側臥位，于安靜狀態下采用探頭（探頭頻率2 MHz）探測患者雙側顳窗及枕窗，常規檢查大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈，分別記錄各動脈血流方向、血流速度、搏動指數、頻譜形態及音頻特點。對于可疑發生盜血患者在疑似缺血側加行束臂實驗［7］，具體操作：在患者可疑側上肢佩戴縛束帶，打氣加壓至收縮壓以上20～30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并維持3 min，而后迅速減壓，陽性指加壓后椎動脈血流速度加快，減壓后椎動脈則出現反向血流，束臂實驗陰性或改變不明顯者可休息10 min后再次進行實驗。盜血程度和分型的診斷標準［8］：無盜血：動脈血流方向及頻譜形態均正常；Ⅰ期（隱匿型）：動脈微小血流方向改變，出現收縮期切跡；Ⅱ期（部分型）：動脈收縮期血流反向，而舒張期正向，即雙向震蕩型；Ⅲ期（完全型）：動脈血流完全反向。

1.2.3 質量控制 CTA、TCD檢查結果均由兩名具有高級職稱的醫師進行判定，評價有無動脈狹窄及其狹窄程度，動脈粥樣硬化斑塊位置、性質，如意見不一致，則與第3位醫師商榷。

1.3 觀察指標 回顧性分析所有患者CTA、TCD檢查結果及鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度的相關性，比較A組與B組患者盜血發生率、束臂試驗陽性率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料分析采用χ2檢驗；鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度的相關性分析采用Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CTA檢查結果 鎖骨下動脈狹窄部位：左側36例，右側17例；鎖骨下動脈狹窄程度：輕度14例，中度12例，重度15例，閉塞12例；鎖骨下動脈狹窄原因：動脈粥樣硬化斑塊50例（包括軟斑塊16例，中等密度斑塊13例，鈣化斑塊6例，混合斑塊15例），多發性動脈炎3例。

2.2 TCD檢查結果 無盜血18例，Ⅰ期盜血12例，Ⅱ期盜血10例，Ⅲ期盜血13例。

2.3 鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度的相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度呈正相關（rs=0.779，P＜0.01，見表1）。7例中度及以上鎖骨下動脈狹窄但無盜血患者中6例合并其他動脈中重度狹窄，其中椎動脈重度狹窄1例、頸總動脈重度狹窄1例、頸內動脈中度狹窄2例、椎動脈并頸內動脈重度狹窄2例。

表1 不同鎖骨下動脈狹窄程度患者盜血程度（n=53，例）Table 1 Degree of subclavian steal in the 53 patients with different degrees of subclavian artery stenosis

2.4 A組與B組患者盜血發生率、束臂試驗陽性率 A、B組患者盜血發生率分別為95.7%（22/23）、62.5%（10/16），束臂試驗陽性率分別為95.7%（22/23）、56.2%（9/16）；B組患者盜血發生率（χ2=7.042）、束臂試驗陽性率（χ2=8.990）低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

鎖骨下動脈狹窄是主動脈弓主要分支血管常見病變之一，可導致上肢、腦部及心臟供血不足，其主要致病原因為動脈粥樣硬化，臨床表現復雜多樣。鎖骨下動脈狹窄患者受側支循環代償影響可無明顯癥狀，部分患者（0.6%～6.4%）可因患側椎動脈血液反流而發生盜血，進而出現上肢及后循環缺血，因此鎖骨下動脈狹窄患者臨床癥狀隱匿而易延誤診治。鎖骨下動脈狹窄病因復雜，主要誘因有動脈粥樣硬化、動脈炎等［9］。據臨床統計，左側鎖骨下動脈狹窄發病率高于右側，其原因主要為左側鎖骨下動脈直接發自主動脈弓，起始部較銳，血液流經該處時易形成湍流而增加血管壁面剪應力，因此易形成動脈粥樣硬化狹窄［10-11］。本研究CTA檢查結果顯示，患者以左側鎖骨下動脈狹窄為主，并存在不同程度的動脈粥樣硬化斑塊，考慮其病因多為動脈粥樣硬化，與既往研究報道一致［12］。

在鎖骨下動脈狹窄的基礎上存在椎動脈血液逆流則可引起盜血，如僅存在鎖骨下動脈狹窄而未發生椎動脈血液逆流則無法診斷為盜血，因此準確判斷鎖骨下動脈狹窄程度并分析其與盜血程度的關系是評估鎖骨下動脈狹窄的重要內容。目前，DSA仍是診斷鎖骨下動脈狹窄的“金標準”，但其對不完全盜血的敏感性較低且存在侵入性操作風險等，并不適用于鎖骨下動脈狹窄的篩查［13-14］。CTA、TCD是頭頸部常用的無創血管檢查方法，其中CTA具有無創、安全等優點，其對頭頸部動脈狹窄或閉塞的判斷能力接近于DSA［15］，并可通過掃描多角度觀察鎖骨下動脈狹窄的部位、程度及動脈管壁，同時還可顯示頭頸部其他動脈病變；TCD可動態觀察頭頸部血流動力學變化，根據早期椎動脈收縮期切跡判斷盜血及盜血程度。

鎖骨下動脈狹窄是導致壓力梯度下降及盜血的主要原因［16］。本研究Spearman秩相關分析結果顯示，鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度呈正相關，提示鎖骨下動脈狹窄患者可通過TCD檢查盜血程度而間接判斷鎖骨下動脈狹窄程度，與既往研究結果一致［17-18］。本研究發現7例中度及以上鎖骨下動脈狹窄但未檢測出盜血頻譜的患者，其中6例合并其他動脈中重度狹窄；B組患者盜血發生率、束臂試驗陽性率低于A組，提示B組患者因盜血通路的血流代償能力而導致盜血發生率降低及盜血程度減輕，考慮其原因為：頭頸部動脈存在多個交通支，便于顱內外各循環代償，鎖骨下動脈狹窄患者合并頭頸部多處動脈嚴重狹窄時壓力梯度下降、血流量不足，導致腦部嚴重缺血，為保證腦部血供，血液可通過交通支流向壓力較低的部位，因而可不發生顱內動脈向椎動脈盜血的代償，所以TCD椎動脈頻譜顯示正常或盜血程度輕微時還需結合CTA掃描，觀察鎖骨下動脈狹窄程度及是否合并其他頸動脈狹窄，以避免漏診；若明確鎖骨下動脈狹窄，應控制危險因素并予以內科治療，若出現盜血的臨床癥狀，應積極采取介入手術治療［19］，防止病情進展。

綜上所述，CTA和TCD檢查在鎖骨下動脈狹窄中的應用價值均較高，且鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度呈正相關，臨床發現疑診鎖骨下動脈狹窄患者但TCD檢查結果存在不符合特定規律的血流頻譜時，應結合CTA檢查進一步觀察鎖骨下動脈狹窄程度及頭頸部其他動脈病變情況，繼而采取積極治療以改善患者預后；但本研究樣本量有限，未對合并無名動脈狹窄、雙側鎖骨下動脈狹窄、顱內動脈狹窄等患者進行分層分析，仍有待今后進一步深入探討。