預見性護理干預對冠心病并玻璃體視網膜病變患者玻璃體切除術后負性情緒的影響

趙秀云，武崇光，王彩君，黃帥

冠心病（coronary heart disease，CHD）是一種臨床常見的心血管疾病，包括穩定型冠心病和急性冠脈綜合征，近年來其發病率呈逐年升高趨勢；據不完全統計，我國CHD患病人數高達1 100萬［1］。玻璃體視網膜病變是眼科常見病、多發病，主要臨床表現為視力下降、眼前黑影、視物變色/變形等，若未及時采取有效治療，則可致盲［2］。玻璃體切除術是臨床治療玻璃體視網膜病變的常用術式，術中常采用局部浸潤麻醉，但患者術中、術后常存在眼部不適、單眼生活及特殊的體位要求，如眼內注入硅油者需采取頭低位1～3個月等［3-5］，而這對于CHD患者來說無疑是一種巨大的挑戰。目前關于CHD患者眼科手術護理的研究報道較少，本研究旨在探討預見性護理干預對CHD并玻璃體視網膜病變患者玻璃體切除術后負性情緒的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2018年邯鄲市眼科醫院收治的CHD并玻璃體視網膜病變患者120例。納入標準：（1）玻璃體視網膜病變的診斷明確，包括糖尿病視網膜病變Ⅴ、Ⅵ期及視網膜脫離、黃斑前膜、玻璃體積血、黃斑裂孔，并具備手術指征［6］；（2）年齡＞55歲并擬行玻璃體切除術；（3）既往確診為CHD，主要診斷依據包括典型的臨床癥狀、心電圖、心肌負荷試驗、核素心肌顯影及有創冠狀動脈血管造影和血管內超聲等檢查證實心肌缺血或冠狀動脈阻塞、心肌損傷標記物［7］。排除標準：（1）CHD急性期者；（2）近6個月內出現急性心肌梗死者；（3）合并眼表及全身感染性疾病者；（4）伴凝血功能障礙或肺功能異常者；（5）未按計劃填寫調查表或內容填寫不完整者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者性別、年齡、視網膜病變類型、合并癥、麻醉方式、眼內填充物、特殊治療比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體切除術 根據兩組患者具體情況選擇相應的玻璃體切除術［6］。術前3 d常規給予左氧氟沙星滴眼液（日本Santen Pharmaceutical Co.，Ltd生產，國藥準字H20150278）或妥布霉素滴眼液（ALCON CUSI s.a.生產，國藥準字H20160337），1滴/次，4次/d；術前1 d采用0.9%氯化鈉溶液沖洗結膜囊及淚道。術中采用局部麻醉98例：給予利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司生產，國藥準字H31021071）4 ml行球后睫狀神經浸潤麻醉；全身麻醉22例：采用常規靜吸復合麻醉。麻醉完成后，采用博士倫高速玻切一體機（型號：Stellaris PC）行25G微創玻璃體切除術，術中選取角膜緣后3.5～4.0 mm睫狀體扁平部做切口，切除玻璃體組織，而后根據患者視網膜病變情況選擇相應光凝及眼內填充物［4］：視網膜脫離者給予光凝或二氧化氮冷凝+填充硅油；視網膜淺脫離且范圍較小者給予光凝或二氧化氮冷凝+填充無菌氣體；視網膜無脫離者給予平衡鹽液。術后叮囑患者常規臥床休息，填充硅油者取俯臥位或頭低位，填充無菌氣體者采取視網膜淺脫離位置在上方的頭位，填充平衡鹽液者取常規仰臥位；密切監測患者眼壓、心率、血壓等生命體征，并觀察患者眼部刺激癥狀。

1.2.2 護理干預 對照組患者給予常規眼科護理干預，即患者入院后向其介紹醫院環境，監測生命體征；術前常規訪視患者，并按醫囑給予長效硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等擴張冠狀動脈藥物；術中常規給予心電監護、吸氧，必要時進行語言安撫，配合醫師順利完成手術治療；術后根據醫囑指導患者合理飲食、保持體位等，及時疏導其不良情緒［4］。觀察組患者在對照組基礎上給予預見性護理干預，主要圍繞CHD患者術中、術后可能出現的限制體位、眼部刺激或疼痛及適應單眼生活等進行干預，篩查手術高危患者如情緒波動較大、血壓及心率等基礎條件差、眼內填充硅油、多次手術者進行預見性干預，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2.1 術前護理 多數擬行玻璃體切除術患者因懼怕眼部手術、疼痛及擔憂術后效果、生活起居等問題而出現焦慮、恐懼及抑郁等情緒，不利于手術的順利進行及術后恢復。因此，需結合患者文化程度、對手術了解程度、相關知識掌握程度等開展有針對性的心理護理干預，如采用通俗易懂的語言，適當鼓勵和安慰以消除患者焦慮、抑郁情緒，保障整個診療順利完成。術前1～2 d由病房主管護士指導患者完成遮蓋術眼、仰臥位單眼固視、頭低體位等體驗，重點說明術中、術后標準頭低體位（包括坐位、臥位及站立位時頭向下）的要求、必要性和技巧，并在模擬體驗期間密切觀察患者血壓、心率等變化。

1.2.2.2 術中護理 術中需預防CHD發作，如減少疼痛刺激，密切監測患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，局部麻醉患者術中需加強心理疏導，緩解其緊張情緒，另外備速效救心丸等CHD急救藥物及搶救用藥，護理人員密切觀察患者全身反應，一旦發現異常及時報告術者。

1.2.2.3 術后護理 （1）高眼壓：高眼壓即眼內壓升高超過21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），主要癥狀為眼脹、眼痛，嚴重者可出現偏頭痛，且癥狀嚴重程度與眼內壓升高幅度和持續時間直接相關。CHD患者術中眼內填充物一般選擇硅油、氣體，術后護理人員需加強巡視，做到早發現、早處理，尤其是主訴頭痛者；（2）俯臥位：俯臥位或頭低位是為保持眼內硅油對視網膜的支撐，保障視網膜脫離部位貼合，為創口愈合營造良好的局部環境，但CHD患者持續保持俯臥位存在一定難度，因此護理人員需指導其保持俯臥位的技巧；（3）CHD的護理：護理人員需加強對CHD患者臨床癥狀及血壓、心率、血氧飽和度等的檢測，預防CHD的急性發作；（4）藥物治療：圍術期患者需繼續服用CHD治療藥物，但應慎用β-受體阻滯劑（如卡替洛爾滴眼液、馬來酸噻嗎洛爾滴眼液）及其他對心血管系統有影響的藥物。

1.3 觀察指標 （1）評估兩組患者護理干預前及術后5 d抑郁和焦慮情緒。采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮情緒，該量表包含20個項目，其標準分臨界值為50分，焦慮程度與評分呈正比；采用抑郁自評量表（SDS）評估患者抑郁情緒，該量表包含20個項目，其標準分臨界值為53分，抑郁程度與評分呈正比［6］。（2）術后1周，采取治療依從性調查量表評估兩組患者治療依從性，該量表包含飲食合理、規律用藥、情緒穩定、定期復查4個方面，單項評分為0～5分，滿分即為依從［8］。評分標準：飲食合理及情緒穩定：可保持術前狀態為滿分，根據異常程度依次減分；規律用藥：正確點眼及口服藥物的頻次和劑量，錯用1項扣1分；定期復查：復查缺失1次扣1分，依次類推。（3）采取北京協和醫學院公共衛生學院制定的住院患者滿意度調查問卷［9］評估兩組患者護理滿意度，總分100分，≥85分表示滿意，60～84分表示一般，＜60分表示不滿意。（4）比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括角膜水腫、前房出血、高眼壓、心絞痛及心電圖異常等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAS評分、SDS評分 兩組患者護理干預前SAS評分、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者護理干預后SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01，見表2）。

2.2 治療依從性 觀察組患者情緒穩定、定期復查者所占比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者飲食合理、用藥規律者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 護理滿意度 觀察組患者護理滿意度優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.799，P＜0.05，見表4）。

2.4 并發癥 觀察組患者術后高眼壓、心絞痛及心電圖異常發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后角膜水腫、前房出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

表2 兩組患者護理干預前后SAS評分、SDS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after nursing intervention

表3 兩組患者治療依從性比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of treatment compliance between the two groups

表4 兩組患者護理滿意度比較（例）Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups

表5 兩組患者術后并發癥發生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of postoperative complications in the two groups

3 討論

玻璃體視網膜病變是老年人常見病、多發病，包括糖尿病視網膜病變、玻璃體積血、視網膜脫離及黃斑前膜等，可引起雙眼失明，但保守治療無法維持患者的視功能，因此玻璃體切除術成為該病重要的治療方法；近年來25G玻璃體切除術臨床應用廣泛、眼內光凝及抗血管內皮生長因子藥物的普及極大提高了玻璃體視網膜病變的手術效果［10］。玻璃體切除術是眼科重大手術，對患者身體、心理及生理影響較大［4，7］，而CHD患者身體功能減退［11］，對疼痛刺激、心理狀態及體位耐受較差，而術后特殊體位對其無疑是一種巨大的挑戰［12］。

預見性護理干預即對患者可能出現的不良事件提前進行有針對性的護理干預［7-10］。術前可綜合患者的文化程度、生活背景及其對疾病的了解程度開展有針對性的心理護理干預，并向患者講解玻璃體切除術的原理及必要性、手術方式及特殊處理、注意事項等。良好的心理護理可有效緩解患者心理壓力，調動其主觀能動性，使其積極配合治療。另外，護理人員還應積極倡導患者低鹽低脂飲食，根據《冠心病患者運動治療中國專家共識》［7］鼓勵患者適當運動。玻璃體切除術較特殊，因此患者的配合對治療效果至關重要，而預見性護理干預可有效提高治療效果［13-14］。本研究針對觀察組患者開展預見性護理干預，首先通過預見性護理宣教使患者對不良反應及并發癥做到早發現、早處理；其次通過向患者詳細講解玻璃體視網膜病變的基本知識，使其科學了解疾病，掌握基本診療原則，增加主觀能動性，進而提高治療依從性；結果顯示，兩組患者護理干預前SAS評分、SDS評分間無統計學差異，觀察組患者護理干預后SAS評分、SDS評分低于對照組，提示預見性護理干預能夠有效緩解CHD并玻璃體視網膜病變患者玻璃體切除術后焦慮、抑郁情緒。另外，兩組患者術后角膜水腫、前房出血發生率間無統計學差異，與黃馨穎［8］、VIDYADEVI等［15］研究結果不完全一致，其原因可能與本研究觀察時間短等有關。

玻璃體視網膜病變患者術后體位及治療配合度對預后有一定影響［16-19］，而伴有視網膜裂孔患者體位保持是否標準、時間是否達標直接影響手術效果［17］。本研究結果顯示，觀察組患者情緒穩定、定期復查者所占比例高于對照組，提示預見性護理干預能夠有效穩定CHD并玻璃體視網膜病變患者情緒，提高規律復診率，可能與患者掌握疾病基本原理、治療原則及對未來具有基本的預見有關。本研究結果還顯示，觀察組患者護理滿意度優于對照組，表明預見性護理干預可提高CHD并玻璃體視網膜病變患者玻璃體切除術后護理滿意度；觀察組患者術后高眼壓、心絞痛及心電圖異常發生率低于對照組，提示預見性護理干預可有效減少術后并發癥的發生，這有利于提高護理人員工作積極性，增強責任感［17-19］。

綜上所述，預見性護理干預可有效緩解CHD并玻璃體視網膜病變患者玻璃體切除術后焦慮、抑郁情緒，提高患者治療依從性及護理滿意度，有助于減少術后并發癥的發生，有一定臨床推廣應用價值；但本研究未根據CHD并玻璃體視網膜病變患者玻璃體視網膜病變類型進行分層分析且觀察時間較短，因此預見性護理干預對不同玻璃體視網膜病變類型患者的具體影響及對患者長期生活質量的影響等仍需進一步深入研究。