腸道支架置入治療老年結直腸癌合并腸梗阻的臨床療效及安全性分析

楊姍瑩，呂 嬋，龔 彪，岑 戎

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院內鏡中心，上海 200021)

結直腸癌的發病率和病死率居全球惡性腫瘤的第3位，呈逐年升高的趨勢[1-2]。隨著經濟的發展和人們生活水平的提高，我國結直腸癌的發病率呈逐年上升趨勢，與飲食結構改變及人均壽命提高密切相關，多數患者發現時已處于晚期[3]。臨床上，5%～20%的結直腸癌患者因伴發腸梗阻而就診，尤其是老年結腸癌患者，常以腸梗阻為首發癥狀急診就診[4]。隨著內鏡技術的提高，腸道支架置入成為結直腸癌合并腸梗阻患者外科手術前的過渡治療手段，將急診手術轉為擇期手術，此治療策略得到廣泛推薦[2,5]。腸道支架也可作為全身狀況較差、已無手術治療機會患者的姑息治療手段。但需要注意，腸道支架置入因置入位置、釋放等不同可能導致嚴重的并發癥，如穿孔、出血、移位等，有些并發癥甚至會危及患者生命。目前，關于腸道支架置入安全性和有效性的報道較少，尤其是老年人群。本研究對老年結直腸癌合并急性腸梗阻患者支架置入術與常規外科急診手術的臨床療效和安全性進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2018年12月上海中醫藥大學附屬曙光醫院內鏡中心收治的358例60歲以上老年結直腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料，所有患者術后病理結果均為腺癌。其中腸道支架置入術治療194例(腸道支架置入組)，常規外科急診手術治療(急診手術組)164例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1腸道支架置入組

1.2.1.1腸道支架置入適應證 ①有典型的腸梗阻癥狀：停止排氣、排便；腹痛、腹脹，嘔吐。②腹部CT和(或)腹部平片提示腸梗阻，腸鏡檢查發現確有結直腸腫瘤，伴腸腔狹窄。③排除內鏡檢查絕對禁忌證。

1.2.1.2設備及器械 腸鏡下腸道支架置入術使用Olympus或Pentax公司腸鏡、南京微創或Boston公司腸道支架、南京微創或Boston公司斑馬導絲以及ERBE公司水泵。

1.2.1.3術前準備 患者入院后完善相關檢查[腹部CT和(或)腹部平片、血常規、凝血常規、電解質、心電圖等]，術前均予以禁食、胃腸減壓、補液糾正水電解質酸堿紊亂，必要時予以營養支持治療；根據腹部平片和(或)腹部CT檢查結果評估腸道梗阻部位和梗阻長度；清潔灌腸數次后行腸鏡檢查。

1.2.1.4操作步驟 腸鏡檢查時，將腸鏡插至腫瘤梗阻部位(圖1a)，對于腸腔狹窄但鏡身勉強通過者，可預判其狹窄腸段長度；對于腫瘤阻塞腸腔鏡身未能通過者，可經內鏡鉗道置入斑馬導絲，仔細尋找腸腔，確認通過狹窄段后，根據術前影像學檢查估計狹窄段長度，選擇合適長度的腸道支架。隨后在導絲引導下經鉗道置入合適尺寸的腸道支架(圖1b、圖1c)，以確保支架完全覆蓋病變且距病變2～3 cm為原則，應選擇較預判病變長度長5 cm的支架。為了使金屬支架逐步釋放至合適位置(圖1d)，支架釋放過程中應緩慢撤出外套管。本研究所有病例均在內鏡鉗道直視下完成操作。

表1 兩組患者一般情況比較

a為t值，余為χ2值

a:腸鏡插至腫瘤梗阻部位;b:導絲通過狹窄部位;c:支架沿導絲進入狹窄部位;d:支架置入成功

1.2.1.5術后處理 腸道支架置入術后，患者禁食24 h，并給予補液及對癥支持治療，維持水電解質平衡。術后密切觀察患者生命體征以及腹痛、腹脹緩解情況和排便情況。梗阻解除后逐漸給予流質飲食，根據患者情況逐漸過渡至半流質飲食，對于便秘患者，必要時可給予緩瀉劑(乳果糖)輔助治療。

對于需行限期腫瘤根治手術的患者，可根據患者情況在腸道支架置入術后7～10 d行手術治療的腸道準備。對于無手術指征的終末期腫瘤患者，僅行姑息治療，可行腹部立位平片、腹部CT、腸鏡等定期隨訪。

1.2.2急診手術組 右半結腸癌合并腸梗阻選擇一期切除吻合的經典術式，若腫瘤位于乙狀結腸、降結腸或橫結腸脾曲，予橫結腸造瘺，切除腫瘤；直腸腫瘤根據病灶距肛緣的距離，選擇經腹直腸癌切除術(Dixon 手術)或經腹會陰聯合切除術(Miles 手術)，存在腫瘤廣泛轉移者選擇結腸造瘺作為姑息性手術，僅予梗阻近端造口。

1.3觀察指標 統計兩組患者的手術成功率、手術時間及安全性評價。腸道支架置入成功的標準：①支架完全釋放展開，可見糞便排出；②患者排氣，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。以術后24 h內患者腸梗阻病情明顯緩解作為手術成功的主要參考指標。觀察腸道支架治療組患者術后12、24、48、72 h的并發癥發生情況，如發熱、出血、穿孔、死亡等。觀察急診手術組的并發癥發生情況，如吻合口出血、吻合口瘺、腹腔感染、腸道穿孔、肺部感染等。

2 結 果

2.1手術成功率 腸道支架置入組均為腸鏡直視下經鉗道腸道支架置入術，手術成功率為100%，術后12 h內91例患者腹痛腹脹癥狀明顯緩解，術后24、48、72 h內分別有45例、32例、17例患者癥狀緩解，另有9例患者癥狀緩解不明顯；術后12、24 h內分別有105例、36例患者排出大便，予緩瀉劑輔助治療后，術后48、72 h內另有22例、23例患者排出大便，總體治療有效率為95.88%(186/194)。急診手術組總體治療有效率為98.17%(161/164)，其中3例患者術中探查發現腹腔內腫瘤廣泛轉移，無進一步手術指征。兩組總體治療有效率比較差異無統計學意義(χ2=2.438 5，P=0.119)。

2.2手術時間 腸道支架置入組手術時間為(27±13) min，短于急診手術組的(148±22) min，(t=64.452，P<0.001)。

2.3安全性分析 腸道支架置入組術后5例因高齡合并肺部感染；術后12 h內，16例患者出現少量便血，48 h內全部自行好轉，無明顯出血并發癥發生；患者均未出現穿孔、支架移位、死亡等嚴重并發癥。急診手術組患者術后72 h內，吻合口出血35例，吻合口瘺2例，腹腔感染3例，發熱合并肺部感染12例。腸道支架置入組并發癥發生率低于手術治療組[10.82%(21/194)比31.71%(52/164)](χ2=23.8742，P<0.001)。

2.4預后及隨訪 162例腸道支架置入組患者在腸道支架置入術后7～10 d后行外科手術腸道準備，其中158例行一期手術，一期手術率為97.53%(158/162)；32例為腫瘤終末期患者，無外科手術指征，腸道支架僅作為姑息治療，跟蹤隨訪至術后3個月，3例患者在術后2～3個月再次出現腹痛腹脹癥狀，臨床提示再梗阻，影像學檢查提示，2例為支架內阻塞所致，1例為腫瘤轉移壓迫所致。

3 討 論

在老年人群中，結直腸惡性腫瘤是腸梗阻的首要病因[6]。有報道稱，70%以上的結直腸腫瘤引起的腸梗阻具有外科急診手術指征[7-8]。傳統外科急診治療手段為開腹手術，切除腫瘤、解除梗阻，但因腸道條件差，術中常需要腸內減壓和腹壁造瘺，術后易發生吻合口瘺、腹腔感染及切口感染，需行二期手術還納、關閉造瘺口。老年人群特別是高齡老年人的全身情況較差、合并癥較多，發生電解質酸堿紊亂、圍手術期并發癥、死亡的風險明顯高于擇期手術患者[9-12]。

腸道支架用于惡性腫瘤腸梗阻的治療已有20余年[13]。腸道支架的應用有助于清潔準備腸道，達到一期根治手術要求，大大減少圍手術期并發癥的發生，減輕患者痛苦和創傷，縮短患者的住院時間，為急診手術轉為擇期腫瘤根治手術創造有利條件。隨著內鏡技術及支架材料的不斷改進，腸道支架置入治療的療效得到臨床醫師和患者的廣泛認可。本研究中，腸道支架置入組患者先行腸鏡直視下經鉗道腸道支架放置，解除梗阻后觀察7～10 d，待腸壁水腫消退、全身情況改善后再行腸道準備及腹腔鏡手術治療，或將腸道支架作為姑息治療，均與國內外文獻報道一致[14-15]。即使最終因各種原因僅行造瘺術，術前解除腸梗阻也對改善全身內環境、降低老年患者圍手術期風險、改善患者預后具有明顯作用。

左半結腸梗阻行腸道支架置入治療的報道較多，關于右半結腸梗阻應用的報道較少[16]。右結腸梗阻時，由于腸道準備較差，且腸鏡需要通過角度較大的脾曲、乙狀結腸甚至肝曲，腸鏡鏡身易在角度較大部位結攀，增加支架到達狹窄部位的難度，導致腸道阻力增加、支架釋放受阻、支架移位，甚至發生腸穿孔。腸鏡插入過程中，導絲通過狹窄梗阻部位時，切忌使用暴力，應看清狹窄部位，特別對于嚴重狹窄患者，應盡可能貼近狹窄口插入導絲，必要時順時針旋轉導絲使之順利進入狹窄段，盡量減少腸壁損傷，避免并發癥的發生。

腸道支架置入術的主要并發癥有腸道出血、腸道穿孔、支架阻塞、脫落和移位等，這與病變位置、內鏡醫師的經驗和操作技巧等密切相關[17]。Kwak等[14]對42例結直腸癌支架置入患者的分析顯示，其臨床成功率高達92.9%，穿孔率為4.8%。另有文獻報道，結直腸支架置入術后結腸穿孔的發生率不超過1%[18-19]。但也有報道，結直腸支架置入術后穿孔的發生率高達10%[20]。2014年歐洲胃腸內鏡學會對結腸腫瘤伴梗阻中運用腸道支架的指南揭示，支架置入相關結腸穿孔的發生率為4%～5%，患者病死率低于1%[21]。腸道支架置入術要求內鏡醫師有豐富的臨床經驗和較高的內鏡操作技術，進鏡操作過程中盡量減少腹腔充氣并盡量拉直鏡身，以減少支架釋放阻力，如遇阻力較大，應及時調整鏡身，切忌暴力操作；內鏡下經鉗道釋放腸道支架避免了鏡身反復進出的操作，有利于減少相關操作并發癥，故建議選擇鉗道直徑3.7 mm的腸鏡行內鏡操作。

綜上所述，腸鏡直視下腸道支架置入術是安全、有效的治療老年結直腸癌合并腸梗阻的方法，亦可作為因全身情況差而無法行外科手術治療終末期結直腸癌患者的姑息治療手段，可避免手術治療，提高患者生活質量。腸道支架置入術可作為需行擇期腫瘤根治術患者的階段性治療手段，為患者提供擇期手術的機會，使其有機會行一期手術治療，尤其對于老年人群，可明顯減少患者圍手術期并發癥，減少二次手術創傷，改善生活質量。