晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼臨床特點及治療

趙保文　劉英偉　胡姍姍　陳麗娟

[摘要] 目的 探討晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼的臨床特點及治療方法。 方法 選取我院收治的晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼患者16例，均行白內障超聲乳化術，術中12例晶狀體脫位范圍≤90°經超聲乳化后再行皮質吸出及后房型人工晶狀體囊袋內植入，對4例晶狀體不全脫位范圍≥180°經超聲乳化后行人工晶體縫襻固定術，觀察其視力、眼壓、前房深度、前房角開放程度和并發癥發生情況。 結果 術后7 d 14眼眼壓恢復正常，余2眼經再次治療后恢復正常，視力有所改善，術后前房深度較術前顯著升高，差異有統計學意義（t=15.423，P=0.000）。本組患者術后未出現人工晶狀體偏移、眼內炎及視網膜脫離等并發癥。 結論 對晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼患者行白內障超聲乳化術及前部玻璃體切除可取得良好手術效果。

[關鍵詞] 晶狀體脫位;超聲乳化術;前部玻璃體切除術;青光眼

[中圖分類號] R776;R775 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0071-03

Clinical features and treatment of acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens

ZHAO Baowen ? LIU Yingwei ? HU Shanshan ? CHEN Lijuan

Department of Ophthalmology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang ? 157000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and treatment methods of acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens. Methods 16 patients with acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens who were admitted to Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University were selected. All patients were given phacoemulsification. In the operation， there were 12 cases of lens dislocation range of ≤ 90°， who were given cortical aspiration and posterior chamber capsular bag implantation after phacoemulsification. There were 4 cases of incomplete lens dislocation range of ≥180°， who were given intraocular lens suture fixation after phacoemulsification. The visual acuity， intraocular pressure， anterior chamber depth， anterior chamber angle opening and complications were observed. Results All patients were followed up for 3 months. At 7 days after surgery， the intraocular pressure were resumed to normal in 14 eyes， and the remaining 2 eyes were resumed to normal after retreatment. The visual acuity was improved， and the depth of the anterior depth was significantly higher than that before surgery. The differences were statistically significant（t=15.423， P=0.000）. There were no complications such as intraocular lens migration， endophthalmitis and retinal detachment in this group after surgery. Conclusion Phacoemulsification combined with anterior vitrectomy for the patients with acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens can achieve favorable surgical results.

[Key word] Lens dislocation; Phacoemulsification; Anterior vitrectomy; Glaucoma

青光眼是致人失明的常見原因，如未能及時接受治療會導致不可逆性視力喪失，嚴重影響生活質量和身心健康[1]。晶狀體不全脫位多因外傷、先天發育異常和炎癥變性牽拉等因素所致，受位置異常改變和瞳孔阻滯等因素影響易造成房角關閉，造成晶狀體與葡萄膜頻繁接觸，繼而炎性細胞阻塞小梁網，阻礙房水排出，最終繼發青光眼[2]。該病臨床癥狀和臨床檢查與原發性閉角型青光眼相似，因而易誤診，延誤治療時機[3]。有鑒于此，本文以我院2015年1月～2018年1月收治的16例晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼患者為研究對象，對其臨床特點進行分析，探討相關治療方法及治療效果，旨在為臨床診治該病提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2015年1月～2018年1月在我院住院診治的晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼患者16例（16眼）作為研究對象，其中男4例（4只眼），女12例（12只眼），年齡36～80歲，平均（62.78±11.42）歲。患者均有視力急劇下降、頭痛、眼痛等表現，角膜呈彌漫性霧狀水腫，前房較淺，瞳孔擴大強直，眼壓增高。晶狀體無赤道部，少數患者出現虹膜震顫，其側眼、前房深度均正常。

1.2 方法

術前檢查視力、視野、眼壓、晶狀體厚度、角膜內皮計數、人工晶狀體屈光度以及眼軸長度，開展房角鏡、眼部B型超聲檢查和UBM測量等。

1.2.1 房角鏡檢查 ?經檢查16例患者房角、前房深度、健眼眼壓均正常。經Emery核硬度分級，其中7例患者晶狀體核硬度為Ⅱ級，6例患者晶狀體核硬度為Ⅲ級，3例患者晶狀體核硬度為Ⅳ級。眼壓下降后，使用復方托吡卡胺滴眼液治療，于裂隙燈下仔細檢查晶狀體是否脫位及范圍。術后3個月檢查眼壓、視力及前房深度，統計視網膜脫離、人工晶狀體偏位等并發癥發生情況。

1.2.2 術前處理 ?術前使用噻嗎洛爾滴眼液滴眼，每日2次;使用布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次;使用拉坦前列素滴眼液滴眼，每日1次;口服醋甲唑胺25 mg，每日2次，給予250 mL甘露醇靜脈滴注。

1.2.3 手術方法 ?鹽酸奧布卡因表面麻醉，2%利多卡因2 mL球后麻醉，眼球按摩、降眼壓。2：00鐘位角膜緣做側切口，前房注入黏彈劑，10：00鐘位做2 mm透明角膜隧道切口，證實晶狀體半脫位。使用撕囊鑷刺破前囊時前囊膜均出現放射狀皺褶，部分病例行撕囊鑷無法刺破松弛的前囊膜需換成解囊針起瓣，使用撕囊鑷進行連續環形撕囊，撕囊時需小心，勿加重晶狀體脫位范圍。使用美國博士倫公司超聲乳化儀，采用雙線性超聲模式，超聲乳化時用輔助鉤抵住晶狀體脫位處囊袋，小心操作，勿加重脫位范圍。參數設定：灌注瓶高80 cm，能量設20%，負壓250 mmHg。超聲乳化核及吸完皮質后如晶狀體脫位范圍≤90°，將人工晶狀體植入囊袋內，將晶狀體襻調位于脫位處囊袋，撐起囊袋，使用黏彈劑行360°房角分離，吸除前房內黏彈劑，水密角膜切口;如晶狀體脫位范圍≥180°行晶狀體超聲乳化術后，行前段玻璃體切除并人工晶體睫狀溝縫襻術。

1.3 觀察指標

觀察并記錄治療前后患者眼壓、視力、前房深度改變和并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓變化情況

本組16例患者術前眼壓為22.94～47.85 mmHg，平均（31.28±6.52）mmHg，術后7 d眼壓為10.11～24.36 mmHg，平均（15.48±3.81）mmHg。術后7 d患者平均眼壓明顯低于術前，差異有統計學意義（t=8.369，P=0.000）。術后3 d 10眼眼壓均≤21 mmHg，即恢復正常;術后7 d 14眼眼壓恢復正常，余2眼經再次治療（行青光眼引流閥植入術）后恢復正常。

2.2 視力改善情況

患者入院時最佳矯正視力0.1～<0.2者1例，0.2～<0.5者8例，≥0.5者7例。術后1個月0.1～<0.2者0例，0.2～<0.5者7例，≥0.5者9例。治療前后視力改善情況比較差異無統計學意義（Z=-1.423，P=0.214）。見表1。

表1 ? 患者視力改善情況

2.3前房深度改變情況

行UBM測量術對前房深度進行測定，術前為1.22～1.45（1.33±0.36）mm，術后3個月為2.86～3.44（2.98±0.26）mm。術后前房深度較術前顯著升高，差異有統計學意義（t=15.423，P=0.000）。

2.4 并發癥

本組16例患者中出現角膜水腫5例，1周后自行消退;出現瞳孔區膜樣滲出5例，經抗炎治療后炎癥消失;術后瞳孔輕度散大1例，余病例未見明顯并發癥。術后未出現人工晶狀體偏移、眼內炎及視網膜脫離等。

3 討論

晶狀體懸韌帶分離可使晶狀體不完全脫位，晶狀體軸出現在視軸上。眼壓很高時，瞳孔也可處于正常大小，只在眼球運動時晶狀體或虹膜有輕微震顫，需仔細觀察才能發現，因此極易誤診[4]。晶狀體半脫位繼發急性閉角型青光眼的臨床癥狀與原發性急性閉角型青光眼的臨床癥狀相似，均有眼壓高、周邊前房極淺等表現，但二者發病機制存在差異[5]。原發性急性閉角型青光眼患者雙眼均有一定解剖學變異基礎，如周邊前房淺、眼軸短等。急性發病時可出現角膜水腫，前房極淺，瞳孔開大，使用縮瞳劑有效[6]。與之相比，晶狀體半脫位繼發急性閉角型青光眼患者眼軸長度和角膜直徑均處于正常范圍。晶狀體懸韌帶具有保持晶狀體位置和將睫狀肌的調節運動傳送至晶狀體等作用，在非調節狀態下睫狀體可維持晶狀體懸韌帶的張力[7]。晶狀體懸韌帶受鈍性外傷或退行性改變影響，彈性明顯降低并有部分離斷，此時晶狀體懸韌帶不能有效牽拉晶狀體赤道部，受晶狀體囊和外面皮質層的彈性作用影響，晶狀體呈前凸狀，導致瞳孔阻滯、前房變淺、房角關閉和眼壓升高[8]，但對側眼前房深度基本正常[9]。治療時可使用睫狀肌麻痹劑，使瞳孔散大、睫狀肌呈舒張狀態，同時收縮拉緊晶狀體懸韌帶，達到防晶狀體前凸、解除瞳孔阻滯和降低眼壓的治療目的。如使用縮瞳劑則可能造成瞳孔阻滯，導致眼壓升高，進而誘發青光眼[10]。對于此類患者如沒有把握，可不進行縮瞳或散瞳處理，采用不影響瞳孔大小的降眼壓藥物即可緩解病情、降低眼壓[11]。陳萌[12]等經研究認為晶狀體懸韌帶異常造成的急性繼發性閉角型青光眼與急性原發性閉角型青光眼的臨床癥狀十分相似，雙眼前房深度不對稱為其臨床特點，可以此鑒別。臨床治療時依據晶狀體懸韌帶松弛及斷裂程度合理選擇手術方法，可獲理想效果[13]。另有研究認為白內障摘除手術聯合房角分離手術或濾過手術能有效治療晶狀體半脫位繼發青光眼[14]。研究指出[15]，由于本病患者多急性發病，房角損害較輕，采取白內障超聲乳化治療時需將部分粘連的房角采用機械性手段分開。

晶狀體脫位繼發急性閉角型青光眼實施白內障超聲乳化吸除術治療安全、有效，但該治療方法對術者的操作技術有較高要求。同時需注意的是，晶狀體脫位十分隱蔽，術前難以發現，本組16例病例中即有2例患者在術中才發現晶狀體半脫位脫位范圍達180°，而術前檢查并未發現。因此，術者在手術前應與患者充分溝通，告知其術中可能發生的復雜情況，取得配合和理解。本組患者均順利完成手術，術中未見懸韌帶進一步損傷。本研究發現，經治療后患者眼壓均得到良好控制，視力有較明顯提升，未發生人工晶狀體偏移、眼內炎及視網膜脫離等嚴重并發癥，表明采用白內障超聲乳化術及前部玻璃體切除術治療晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼安全、有效，具有可行性。需要注意的是，在治療前應辨別繼發性和原發性急性閉角型青光眼，重視檢查雙眼前房深度，患眼需判定是否存在晶狀體不全脫位或懸韌帶松弛，以選擇個體化手術治療方案，提高臨床療效。

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（收稿日期：2019-04-09）