外周穿刺中心靜脈置管（PICC）在膽道閉鎖Kasai術(shù)后治療中的應(yīng)用

吳宙光　王斌　段偉莉　周桂芬　王建堯

[摘要] 目的 探討外周穿刺中心靜脈置管（PICC）在膽道閉鎖患兒術(shù)后治療中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院2017年1月～2018年1月收治的膽道閉鎖行腹腔鏡Kasai術(shù)病例共57例，按術(shù)后是否留置外周穿刺中心靜脈置管（PICC）分為PICC組（研究組）26例及非PICC組（對(duì)照組）31例，對(duì)比分析兩組患兒術(shù)后靜脈炎發(fā)生率、膽管炎發(fā)生率、術(shù)后黃疸消退率、患兒家長滿意度等情況。 結(jié)果 兩組患兒在靜脈炎發(fā)生率、膽管炎發(fā)生率、術(shù)后黃疸消退率、患兒家長滿意度比較，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 膽道閉鎖患兒術(shù)后留置PICC，能減少術(shù)后靜脈炎及膽管炎等并發(fā)癥，有利于術(shù)后退黃，并能提高患兒家長滿意度，適合臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 外周穿刺中心靜脈置管;膽道閉鎖;葛西手術(shù);兒童

[中圖分類號(hào)] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）25-0077-03

Application of peripherally inserted central catheter （PICC） in the postoperative treatment of biliary atresia Kasai surgery

WU Zhouguang ? WANG Bin ? DUAN Weili ? ZHOU Guifen ? WANG Jianyao

Department of General Surgery， Shenzhen Children's Hospital， Shenzhen ? 518038， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in postoperative treatment of children with biliary atresia Kasai surgery. Methods A total of 57 children who underwent laparoscopic Kasai surgery from January 2017 to January 2018 in our hospital were selected. The patients were divided into the PICC group （study group， n=26） and non-PICC group （control group， n=31） according to whether the postoperative indwelling of peripherally inserted central catheter or not（PICC）. The incidence of phlebitis， the incidence of cholangitis， the satisfaction of parents and the satisfaction of nursing staff after surgery were compared between the two groups. Results The incidence of phlebitis， the incidence of cholangitis， the satisfaction of parents and the satisfaction of nursing staff in the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Postoperative indwelling PICC in children with biliary atresia can reduce complications such as postoperative phlebitis and cholangitis， and improve the satisfaction of both doctors and patients. It is suitable for clinical promotion.

[Key words] Peripherally inserted central catheter; Biliary atresia; Kasai surgery; Child

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有中心靜脈置管的各種優(yōu)點(diǎn)，而且只需外周血管穿刺，并發(fā)癥少，留置時(shí)間長，安全性能較高，便于臨床操作，可大大減少醫(yī)務(wù)人員工作量，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期常見的嚴(yán)重肝臟疾病之一，Kasai手術(shù)是目前治療膽道閉鎖的首選方法，但術(shù)后患兒在治療上通常需靜脈營養(yǎng)及長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素以防治膽管炎[2]。過去嬰幼兒靜脈輸液時(shí)常使用淺靜脈留置針，其更換頻率較高，不僅增加醫(yī)務(wù)人員工作量，同時(shí)其注藥過程中反復(fù)的靜脈炎及外周靜脈穿刺給患兒所帶來的痛苦，極易造成家長焦慮，從而增加醫(yī)患矛盾及糾紛。我院在近2年對(duì)膽道閉鎖行葛西手術(shù)患兒術(shù)后留置PICC，取得很好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月深圳市兒童醫(yī)院收治膽道閉鎖并進(jìn)行葛西手術(shù)患兒為研究對(duì)象。研究開始前，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013年《中國大陸地區(qū)膽道閉鎖診斷及治療（專家共識(shí)）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為BA;（2）接受Kasai術(shù);（3）日齡15～95 d;（4）家長同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證無法行Kassi術(shù)者;（2）合并嚴(yán)重腎臟、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒;（3）患兒家屬拒絕。

本研究納入病例共57例，其中男27例，女30例，日齡為31～95 d，其中留置PICC（研究組）26例，其中男12例，女14例，平均體重（4.5±0.7）kg，平均日齡（72±5.5）d。留置淺靜脈留置針（對(duì)照組）31例，其中男15例，女16例，平均體重（4.2±0.6）kg，平均日齡（75±6.5）d。兩組患兒在性別、日齡、體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組選用巴德（三向瓣膜式）PICC導(dǎo)管，按PICC 常規(guī)置管操作方法。主要操作流程如下：（1）備齊所有物品，插管房間提前消毒，病房內(nèi)陪護(hù)人員及家屬回避，除操作人員外應(yīng)盡量減少不必要的人員在場。遵醫(yī)囑，簽知情同意書，向患兒家屬做解釋工作。（2）測量導(dǎo)管置入長度，患兒預(yù)穿側(cè)手臂與身體呈90°。（3）建立無菌區(qū)，打開穿刺包，取2支10 mL注射器各抽吸生理鹽水或肝素鈉鹽水。（4）消毒皮膚。穿刺者以15°～30°角進(jìn)針行靜脈穿刺（14 G/16 G穿刺針）見回血后降低穿刺角度，推進(jìn)穿刺鞘確保進(jìn)入靜脈。左手按壓穿刺鞘尖端處靜脈，右手撤出針芯。助手預(yù)沖導(dǎo)管，連接器和肝素帽。自穿刺鞘處置入PICC，至腋靜脈時(shí)，患者向靜脈穿刺側(cè)偏頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。插管至預(yù)定深度后，退出穿刺鞘。（5）撤出支撐導(dǎo)絲。按預(yù)計(jì)長度修剪導(dǎo)管。套上減壓套筒，安裝連接器于PICC導(dǎo)管處鎖上。用注射器抽吸回血，用生理鹽水20 mL脈沖式封管，將肝素帽安裝在PICC導(dǎo)管連接器上。（6）將導(dǎo)管擺成弧形，用無菌免縫膠帶固定PICC導(dǎo)管的連接器，穿刺點(diǎn)置紗布，透明敷料加壓粘貼。在透明敷料/治療單上注明穿刺日期和時(shí)間，根據(jù)需要彈力繃帶包扎。再次查對(duì)，向患者交代有關(guān)注意事項(xiàng)。妥善安置患者，整理用物。（7）X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。洗手，完善相關(guān)記錄。

對(duì)照組按常規(guī)淺靜脈穿刺留置適當(dāng)大小的一次性留置針。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)后靜脈炎發(fā)生率、膽管炎發(fā)生率、患兒術(shù)后退黃率、患兒家長滿意度。

1.3.1 靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)2006年美國靜脈輸液學(xué)會(huì)對(duì)輸液相關(guān)性靜脈炎制定的診斷分度標(biāo)準(zhǔn)。共分為4級(jí)：0級(jí)無臨床癥狀;1級(jí)輸液部位發(fā)紅伴有或無疼痛;2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫;3級(jí) 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈;4級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出。

1.3.2 膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)2013年《中國大陸地區(qū)膽道閉鎖診斷及治療（專家共識(shí)）》：排除其他疾病或其他原因無法解釋的高熱;皮膚鞏膜黃染加重或退后反復(fù)出現(xiàn);大便顏色變淺或再次出現(xiàn)陶土色;血清總膽紅素與直接膽紅素升高;血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高;符合上述任何一條均考慮為膽管炎。

1.3.3 患兒術(shù)后黃疸消退率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?術(shù)后2個(gè)月內(nèi)血清膽紅素降至正常（血清總膽紅素水平小于20 μmol/L，和直接膽紅素小于7 μmol/L）為黃疸完全消退。黃疸消退率（%）=血清膽紅素降至正常例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 ?患兒家長滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?采用本院自主制定的家長滿意度調(diào)查表，通過問卷調(diào)查的方式對(duì)兩組家長進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度以“非常滿意”、“基本滿意”、“不滿意”3個(gè)評(píng)分階段進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿意度評(píng)分以本院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷為依據(jù)，總分為100分滿分，分?jǐn)?shù)≥95為非常滿意，分?jǐn)?shù)80～94分為基本滿意，≤79分為不滿意。滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家長滿意度比較

研究組患兒家長滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患兒家長滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組患兒臨床資料分析

兩組患兒靜脈炎發(fā)生率、膽管炎發(fā)生率、術(shù)后黃疸消退率比較，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

PICC技術(shù)在成人治療上的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，并逐漸覆蓋兒科領(lǐng)域，尤其是在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房及兒童血液腫瘤的輔助治療上，已成重要的輸注手段[3，4]。其最大程度上保護(hù)了患兒淺靜脈，保證治療藥物及時(shí)安全地輸入，既避免了患兒反復(fù)穿刺及藥物對(duì)外周血管刺激帶來的痛苦，又減輕了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作量，降低了醫(yī)療人員對(duì)患兒輸液治療的勞動(dòng)強(qiáng)度，同時(shí)能有效增加患兒家長滿意度，避免因此帶來的醫(yī)療矛盾及糾紛。因而對(duì)于長時(shí)間反復(fù)靜脈輸液的嬰兒，家長容易接受，即便在出院后，家長主動(dòng)學(xué)習(xí)PICC護(hù)理的意愿亦比較高，有利于院后長時(shí)間維護(hù)。本研究表明研究組患兒家長滿意度優(yōu)于對(duì)照組。

膽道閉鎖是一種嬰幼兒一種嚴(yán)重的肝膽疾病，是小兒外科領(lǐng)域中最重要的消化外科疾病之一。Kasai手術(shù)是目前治療膽道閉鎖的首選方法，自Kasai手術(shù)于1959 年被日本文獻(xiàn)報(bào)道以來，Kasai術(shù)后輔助靜脈輸注激素及抗生素治療能減少膽管炎發(fā)生，改善Kasai手術(shù)預(yù)后，提高術(shù)后自體肝生存率這一理論已被認(rèn)可[5]。近年研究表明較長時(shí)間靜脈使用糖皮質(zhì)激素及抗生素能更有效減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生[6]。留置PICC可長時(shí)間進(jìn)行靜脈輸注，護(hù)理簡單，并可帶管出院，方便在社區(qū)及基層醫(yī)院繼續(xù)治療，同時(shí)易于被家長接受[7，8]。本院自2013年起開始對(duì)膽道閉鎖Kasai術(shù)后患兒進(jìn)行PICC置管，其后隨著PICC技術(shù)的成熟及基層醫(yī)療單位的PICC維護(hù)技術(shù)普及，近年P(guān)ICC技術(shù)已成為本院膽道閉鎖Kasai術(shù)后患兒的常規(guī)置管方式。經(jīng)PICC置管后，Kasai術(shù)后患兒在出院后可返回基層醫(yī)療單位進(jìn)行較好的靜脈輸注治療，一旦出現(xiàn)膽管炎前驅(qū)癥狀，如大便顏色變淺、發(fā)熱、食欲下降等，即可在基層醫(yī)院進(jìn)行有效的更長時(shí)間的靜脈治療，以避免膽管炎的發(fā)生與發(fā)展。本研究也表明，在膽管炎發(fā)生率比較上，研究組優(yōu)于對(duì)照組，可能與研究組患兒留置PICC后接受更長時(shí)間的有效靜脈激素及抗生素治療有關(guān)。另一方面，有研究表明術(shù)后膽管炎的發(fā)生是影響術(shù)后黃疸消退率的重要因素之一[5]。在本研究中，研究組在降低術(shù)后膽管炎發(fā)生率的同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)黃疸消退率也有顯著改善，表明膽道閉鎖患兒術(shù)后行PICC置管用藥，有利于術(shù)后的早期退黃。

此外，靜脈炎一直是靜脈穿刺常見的并發(fā)癥之一，其中PICC發(fā)生率2.6%～9.7%[9，10]。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相近。在葛西手術(shù)后，由于消化道重建，患兒常需靜脈營養(yǎng)。相對(duì)較高滲透壓的靜脈營養(yǎng)成分極易造成外周血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)靜脈炎，甚至發(fā)生血管栓塞，有文獻(xiàn)報(bào)道高滲液體引起的靜脈炎可高達(dá)40%以上[11-13]。而PICC能有效減少高滲的靜脈營養(yǎng)對(duì)外周血管的刺激，有效減少靜脈炎的發(fā)生。本研究結(jié)果亦符合上述論斷，同時(shí)也體現(xiàn)PICC在靜脈高營養(yǎng)輸注上的優(yōu)勢。

但PICC技術(shù)在Kasai術(shù)后的臨床應(yīng)用上仍存在一定困難。一方面，PICC在膽道閉鎖嬰幼兒的置管技術(shù)上對(duì)醫(yī)療人員要求較高，主要表現(xiàn)是膽道閉鎖嬰幼兒往往外周血管發(fā)育較差，血管官腔細(xì)、血管壁菲薄、外周靜脈充盈程度相對(duì)差，PICC置管容易出現(xiàn)置管不成功[14];另一方面，PICC導(dǎo)管價(jià)格比較昂貴，在院外需家長自我維護(hù)PICC，對(duì)家長是一個(gè)新的挑戰(zhàn)及負(fù)擔(dān)，住院期間由于醫(yī)務(wù)人員的管理，發(fā)生PICC的并發(fā)癥并不常見，而出院后如未按時(shí)行門診換藥和隨訪，很短時(shí)間內(nèi)就可能因局部靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、脫管以及對(duì)PICC的顧慮而出現(xiàn)拔管[15]，這會(huì)一定程度上降低了PICC在Kasai術(shù)后的普及。本研究組開始時(shí)亦遇到同樣問題，但通過專職醫(yī)生針對(duì)性進(jìn)修學(xué)習(xí)，強(qiáng)化PICC置管及后期維護(hù)的專業(yè)知識(shí)，以及對(duì)主管醫(yī)生開展臨床精準(zhǔn)治療的專科規(guī)范化培訓(xùn);并通過講座推行PICC知識(shí)普及，以微信、電話等平臺(tái)及時(shí)提醒患者行門診隨訪和換藥，安排專職醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)并進(jìn)行定期隨訪;對(duì)疑難病例及有顧慮的家長行必要的心理輔導(dǎo)及專職咨詢服務(wù);同時(shí)與基層醫(yī)療單位合作，開展PICC技術(shù)交流。通過上述一系列措施，我院在近2年已使置管成功率大大提高，同時(shí)延長了帶管時(shí)間，有助于膽道閉鎖術(shù)后患兒的康復(fù)，緩解了家長的心理焦慮。

綜上所述，膽道閉鎖患兒術(shù)后留置PICC，能減少術(shù)后靜脈炎及膽管炎等并發(fā)癥，降低長期靜脈治療患兒的穿刺頻率，緩解其痛苦，并有利于術(shù)后退黃，同時(shí)能提高患兒家長滿意度，適合臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chen J，Zhao H，Xia Z，et al. Knowledge，attitude，and practice toward the daily management of PICC in critically ill cancer patients discharged from intensive care units[J]. Cancer Manag Res，2018，18（10）：1565-1574.

[2] 李勝，鄭珊. 膽道閉鎖Kasai術(shù)后長期生存并發(fā)癥的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（23）：1829-1832.

[3] 武艷，李曼，周欣宇，等. 基于微信公眾平臺(tái)的健康教育形式在PICC患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（32）：2532-2535.

[4] 王輝，丁玲，胡秀娟， 等. 超聲引導(dǎo)下肘上PICC置管術(shù)在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（8）：156-157.

[5] Andrade WC，Silva MM，Tannuri ACA，et al. Current management of biliary atresia based on 35 years of experience at a single center[J]. Clinics（Sao Paulo），2018，10（73）：e289.

[6] 熊曉峰，馮杰雄. 膽道閉鎖Kasai手術(shù)效果影響因素的研究進(jìn)展[J]. 中華小兒外科雜志，2016，37（5）：382-386.

[7] 蔡燕婷，程淑華，韓蓮英，等. PICC置管患者參與患者安全意愿現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（34）：2655-2659.

[8] 王繼華，侯慶先. PICC專科門診對(duì)腫瘤PICC置管患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響[J]. 河北醫(yī)藥，2019，41（5）：788-790，794.

[9] 朱麗群，莊若，曹松梅， 等. PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最佳證據(jù)總結(jié)[J]. 中華護(hù)理雜志，2017，52（10）：1179-1185.

[10] 萬春燕，王遠(yuǎn)霞. 質(zhì)控小組管理在腫瘤科PICC置管維護(hù)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（10）：62-63.

[11] 陳秀文，李輝，譚彥娟，等.新生兒PICC相關(guān)性血栓的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（8）：991-996.

[12] Gnannt R，Waespe N，Temple M，et al. Increased risk of symptomatic upper-extremity venous thrombosis with multiple peripherally inserted central catheter insertions in pediatric patients[J]. Pediatr Radiol，2018，48（7）：1013-1020.

[13] Oliver JJ，Connor RE，Powell JR，et al. Delayed Migration and perforation of the jugular vein by a peripherally inserted central catheter[J]. Clin Pract Cases Emerg Med，2017，1（4）：384-386.

[14] 周煚，田春輝. 極低出生體重兒PICC穿刺部位皮膚護(hù)理措施的改進(jìn)[J]. 中華護(hù)理雜志，2018，53（3）：281-284.

[15] 宋佶芳，彭紅，劉芳靜. PICC帶管患者院外護(hù)理對(duì)并發(fā)癥的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（30）：4312-4314.

（收稿日期：2019-03-11）