雞尾酒鎮痛療法結合ERAS理念在踝關節骨折圍手術期的臨床應用效果

陳少堅　林臻　劉清平　何曉宇　阮康明　高連云

[摘要] 目的 探討雞尾酒鎮痛療法結合ERAS理念在踝關節骨折圍手術期的臨床應用效果。 方法 選取我院2018年9月～2019年2月住院手術治療的踝關節骨折患者70例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各35例。對照組采用傳統的圍手術期鎮痛和康復等方法，觀察組采用術中雞尾酒局部鎮痛療法結合ERAS理念進行圍手術期管理方法。比較兩組患者術后靜態疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后早期并發癥發生率、平均住院時間、鎮痛效果滿意度、AOFAS踝關節功能評分等指標。 結果 按納入與排除標準，最終收集到完整資料的對照組（n=32）和觀察組（n=33）。與對照組比較，觀察組患者術后鎮痛效果好、鎮痛滿意度高、術后早期并發癥降低、平均住院日減少，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后3個月踝關節功能恢復評分較對照組得分更高，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 雞尾酒鎮痛療法結合ERAS理念應用可提高踝關節骨折圍手術期的鎮痛效果，同時可降低術后并發癥、減少患者住院時間、提高患者踝關節功能恢復。

[關鍵詞] 雞尾酒鎮痛療法;ERAS理念;踝關節骨折;圍手術期管理;VAS評分

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0128-04

Clinical application effect of cocktail analgesia combined with ERAS concept in perioperative period of ankle fracture

CHEN Shaojian LIN Zhen LIU Qingping HE Xiaoyu RUAN Kangming GAO Lianyun

Department of Trauma and Orthopaedics，Mindong Hospital of Fujian Medical University，Ningde 355000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of cocktail analgesia combined with ERAS in the perioperative period of ankle fracture. Methods A total of 70 patients with ankle fractures who underwent surgery in our hospital from September 2018 to February 2019 were enrolled. The patients were divided into control group and observation group by random number table， with 35 cases in each group. The control group used traditional perioperative analgesia and rehabilitation methods. The observation group used intraoperative cocktail local analgesia combined with ERAS concept for perioperative management. The postoperative static visual analogue scale（VAS）， the incidence of early postoperative complications， the average length of hospital stay， the satisfaction of analgesic effect， and the AOFAS ankle function score were compared between the two groups. Results According to the inclusion and exclusion criteria， the complete data were collected in the control group（n=32） and the observation group（n=33）. Compared with the control group， the observation group had better postoperative analgesic effect， higher analgesia satisfaction， lower postoperative early complications， and fewer mean hospitalization days， and the difference was significant（P<0.05）. The ankle function Score at 3 months after operation of the observation group was higher than that of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cocktail analgesia combined with the application of ERAS can improve the analgesic effect of perioperative period of ankle fracture， and can reduce postoperative complications， reduce the length of hospital stay， and improve the recovery of ankle function.

[Key words] Cocktail analgesic therapy;ERAS concept;Ankle fracture;Perioperative management;VAS score

踝關節骨折在臨床上越來越常見，其多為關節內粉碎性骨折，手術有助于恢復關節面平整、堅強固定、術后早期功能鍛煉，因此手術已經成為其臨床治療首選[1]。同時，除了術中關節面復位水平，圍手術期的鎮痛管理和術后康復鍛煉等也直接影響臨床手術治療的效果，已經成為治療的關鍵[2]。傳統的圍手術期鎮痛和管理等方法，仍常出現術后患者疼痛控制欠佳、影響關節恢復功能鍛煉等，造成最終治療效果不滿意。尋找好的圍手術期鎮痛和干預方案成為了臨床研究的熱點。本研究將雞尾酒鎮痛療法結合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念應用于踝關節骨折圍手術期管理中，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按研究納入標準選取我院2018年9月～2019年2月手術切開復位鋼板內固定治療的踝關節骨折患者70例。采用隨機數字表方法分為對照組和觀察組。兩組患者在年齡、性別、受傷部分、骨折分型、術前VAS評分、麻醉方法等一般資料方面比較，具有可比性。見表1。本研究設計符合《赫爾辛基宣言》的原則，所有參與的研究對象均知情同意，自愿參加并簽署知情書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①新鮮閉合性踝關節骨折;②采用切開復位鋼板內固定手術治療;③無明顯相關藥物過敏史;④能配合進行疼痛視覺模擬評分。

排除標準：①受傷前存在踝關節活動障礙或合并其它部位骨折影響踝關節功能評定;②有嚴重的內科疾病，特別是潰瘍病史影響手術和研究者;③采用神經阻滯麻醉者;④不同意參與本研究者;⑤隨訪丟失、資料不完整者。

1.3 研究方法

對照組：術后采用傳統的經靜脈病人自控鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或非甾體類鎮痛藥、阿片類藥物等鎮痛方法，配合傳統圍手術期管理方案。

觀察組：術中采用雞尾酒鎮痛療法聯合ERAS理念進行圍手術期管理。具體方案如下：術前對患者進行踝關節骨折手術和康復等相關知識健康教育，用以緩解創傷后焦慮、抑郁和術前緊張、恐懼等情緒、減少精神壓力;患者石膏或骨牽引固定后，抬高患肢并指導患者患肢肢端進行適當運動，促進血液循環利于患肢腫脹消退，同時可物理防止深靜脈血栓的發生，指導術前呼吸功能鍛煉;術前指導患者飲食，主要增加易消化、蛋白豐富的食物，并進行腹部按摩促進胃腸蠕動和排便;除常規藥物消腫和必需的其他液體及超前非甾體類藥物鎮痛外，盡量減少術前液體的輸注;術前禁水2 h，禁食8 h，并予必要的抗生素皮試;術中切皮前30 min予一次抗生素輸注，與麻醉師充分溝通，密切監測生命征，對術中的液體進行適當限制并且加溫輸注，做好相關保暖措施，同時優化相關手術環節，盡量減少手術時間，骨折內固定結束沖洗切口，并以雞尾酒混合液[配方為羅哌卡因注射液4 mL+復方倍他米松注射液1支（40 mg/1mL）共5 mL]注射在踝關節周圍韌帶止點、切口周圍、踝關節腔內;術前預估手術時間短，盡量不留置導尿管，必要留置時于術后24 h內評估允許后拔除;患者術后清醒6 h后開始進流質飲食，視情況逐漸過渡到普食，注意觀察患者食物消化、排便情況，必要時予適當營養支持，滿足患者代謝需要及提高抵抗力;術后清醒后，即可按照術中骨折復位和固定情況制定詳細的康復功能計劃，進行適當活動，促進術后患肢腫脹的消退、改善患肢功能恢復;術后患者腫脹消退、疼痛緩解、切口無明顯感染征象即可出院。

1.4 評價指標

①采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[3]對所有患者均進行術前24 h及術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛評估，操作方法是使用長約10 cm標有10個刻度的標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，得分越高表示疼痛越劇烈，該法由患者直接完成操作簡單，結果準確客觀;②麻醉和鎮痛術后相關并發癥發生情況：如惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、呼吸抑制發生率;③圍手術期鎮痛效果滿意度：術后72 h使用自行設計的鎮痛效果滿意度調查表，分為4個等級：不滿意、滿意、較滿意、非常滿意，由經過專業培訓的護士協助患者完成;④采用美國足踝外科協會（AOFAS）評分系統[4]評價術后3個月踝關節功能恢復情況，其中包括9個項目，由患者和醫師共同完成，項目重點包括疼痛（40分）、功能評估（50分）等。各項得分直接相加總分為100分，其中：優（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（<50分）。得分越高說明踝關節功能恢復效果越好，反之則提示功能恢復越差。

1.5 統計學方法

本研究數據采用IBM SPSS20.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以頻數表示。數據先行正態分布和方差齊性校驗，符合正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，不符合則采用非參數秩和檢驗;計數資料采用卡方（χ2）檢驗，必要時采用Fisher精確概率法進行檢驗。等級資料采用兩獨立樣本的非參數檢驗（Mann-Whitney U秩和檢驗），P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

按照研究排除標準，最終收集到完整資料的對照組（32例，其中2例隨訪丟失，1例中途退出）和觀察組（33例，2例隨訪丟失）。

2.1兩組患者術后相關資料比較

兩組患者術后相關資料比較，包括術后相關并發癥發生率、不同時間點靜態VAS評分、平均住院時間。與對照組比較，觀察組術后不同時間靜態VAS評分均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。且觀察組比對照組術后并發癥發生更少、平均住院時間更短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后總體鎮痛效果滿意度和術后3個月踝關節功能評分比較

兩組患者術后72 h總體鎮痛效果滿意度比較，觀察組滿意度更高，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月采用踝關節美國足踝外科協會（AOFAS）評分評價踝關節功能恢復情況，與對照組比較，觀察組踝關節功能恢復更好，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床上，踝關節骨折越來越常見，特別是嚴重的踝關節骨折，如雙踝骨折、三踝骨折、踝關節骨折伴脫位等，其多為關節內粉碎性骨折，保守治療容易出現創傷性關節炎、關節僵硬、行走疼痛等并發癥，手術有助于恢復關節面平整、盡可能達到關節面解剖復位、便于術后早期功能鍛煉、減少創傷性關節炎等并發癥的發生[5]。同時，因踝關節周圍軟組織較少，且骨折受傷暴力常較大，傷后和術后患肢均腫脹、疼痛明顯，圍手術期的鎮痛和康復管理等也直接影響手術后的恢復效果[6]。傳統的圍手術期鎮痛方案，多為口服、靜脈輸注非甾體類或阿片類鎮痛藥，鎮痛效果一般，雖然目前術后鎮痛泵，如經靜脈病人自控鎮痛泵（PCIA）的應用聯合圍手術期超前鎮痛理念的應用，鎮痛效果越來越好，但其仍屬于全身應用麻醉鎮痛藥，患者出現惡心、嘔吐胃腸道反應及可能出現的呼吸抑制等副反應，且費用相對較高，因此有一定的臨床使用局限性[7]。

雞尾酒鎮痛療法是目前臨床上最常見和成熟應用在膝關節置換手術圍手術期鎮痛中的鎮痛方法，它屬于局部直視下注射給藥，操作簡便、全身副作用小、鎮痛效果滿意[8]。雞尾酒鎮痛療法目前臨床上有多種配方，鎮痛效果也不盡相同，主要為羅哌卡因為主，或聯合腎上腺素、長效激素類藥物[9]。羅哌卡因是長效局部麻醉藥，鎮痛效果持久且對心血管副作用小，同時其主要阻滯感覺神經，對運動神經影響小，利于術后早期行主動功能鍛煉，因此是雞尾酒的基本配方藥[10]。復方倍他米松屬于長效糖皮質激素藥物，具有強效的抗炎作用，通過抑制炎性介質的釋放，降低外周疼痛敏感化達到鎮痛效果，同時其可抑制巨噬細胞向創口炎癥部位聚集，減少組織分解，相關的研究還顯示局部的注射應用不會增加術后感染的風險[11]。本研究發現在踝關節骨折圍手術期鎮痛中使用羅哌卡因聯合復方倍他米松的雞尾酒鎮痛配方局部注射，與傳統的PICA比較，鎮痛效果更滿意，與其他在膝關節中的應用研究符合。

加速康復外科（ERAS）理念是目前臨床上圍術期優化管理的一個理想方案，有較多相關研究發現ERAS理念在多個學科圍手術期管理中應用后，可明顯減少術后并發癥、有效促進患者術后快速康復[12]。圍手術期鎮痛也是其在臨床應用環節中非常重要的一部分，特別是對骨折患者術后的快速康復影響很大，它提倡多模式鎮痛應用，在改善鎮痛效果時，不同的鎮痛藥物可起到互補作用，同時減少單種方法或藥物所致的鎮痛效果不佳或藥物不良反應[13]。大量研究[14-16]也證實了其在膝關節置換的臨床應用中有很大的優勢，可明顯降低膝關節置換術后疼痛程度、減少并發癥發生和平均住院時間，同時可明顯改善膝關節功能，提高治療效果。在本研究中發現，它在踝關節骨折圍手術期管理中應用，也可減少患者平均住院時間、改善術后關節功能恢復。

在本研究中，將雞尾酒鎮痛療法結合ERAS理念應用在踝關節骨折圍手術期管理中，發現其與傳統的方法比較，術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛VAS評分均更低、患者鎮痛效果更滿意，并可減少術后相關并發癥的發生、縮短平均住院時間，對術后踝關節的功能恢復更有利。當然本研究也有一定的局限性，如研究的樣本量相對較少，且未將開放損傷的踝關節骨折納入，同時未與股神經阻滯麻醉等對比，因此有待進一步的臨床研究。

綜上所述，在踝關節骨折手術治療中，應用羅哌卡因聯合復方倍他米松的雞尾酒鎮痛配方局部注射結合ERAS理念進行圍手術期鎮痛和康復管理，鎮痛作用持久效果滿意，藥物副作用小，術后康復功能恢復好，患者鎮痛效果滿意度高，而且操作相對簡單、安全可靠，是一個值得臨床應用推廣的方法。

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（收稿日期：2019-05-21）