風險分級管理模式對糖尿病足潰瘍預防效果的Meta 分析＊

柴倩文 魏力,2

（1.天津醫科大學總醫院空港醫院, 天津 300308；2.天津醫科大學總醫院）

作為糖尿病的嚴重并發癥，我國糖尿病患者的新發糖尿病足潰瘍 （Diabetic Foot, DF） 發生率為8.1%[1]，是糖尿病低位遠端截肢的首位原因[2，3]。在發展中國家，復雜DF 的治療成本可達其年收入的5.7倍[4]。國際糖尿病足工作組預防指南指出，DF 的有效預防可減少80%的發生率[5]。因此，如何有效改善DF的預防效果成為人們不斷探索的研究方向。

“分級管理” 理論源自Kaiser Triangle 慢性疾病分層管理模型，該系統提出針對不同的人群和病情的需求，評估契合的護理級別，進行分級管理。研究證據顯示該系統可促進慢性疾病有效管理，同時降低治療總成本，提高患者生活質量[6]。國外學者已將該理論廣泛應用于DF 危險因素的風險分級管理，并證實可有效控制DF 的危險因素[7-9]。

近年，該管理模式在我國DF 防治領域的應用成為研究熱點。已報道的干預研究隨訪時間及研究結果變異較大，且樣本量偏小，不具備足夠的檢驗效能。同時，該管理模式在國內DF 預防的應用效果循證證據尚未見報道。因此，本研究運用Meta 分析的方法，評價風險分級管理模式對我國DF 預防的應用效果，以期為國內DF 分級預防工作提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 研究設計 隨機對照試驗 （randomized controlled trial, RCT）。

1.1.2 研究對象 要求研究對象年齡≥18 歲，確診為1 型或2 型糖尿病，且存在DF 發生的危險因素。排除拒絕加入研究，存在意識障礙，罹患嚴重糖尿病并發癥或其他嚴重軀體性疾病的患者。

1.1.3 干預措施 試驗組患者通過Gavin’s 糖尿病足危險因素加權值積分進行分級[10]，低危組（l～3 分）納入一級管理；中危組（4～8 分）納入二級管理；高危組（9～13 分）進行三級管理。一級管理對象以集體授課方式，運用模型、PPT 等手段進行DF 知識及護理方法教育。發放DF 預防知識手冊，每3 個月復診1 次。二級管理對象采用小組教育形式，內容為DF 相關知識及足部護理方法。每次教育圍繞一個教育目標進行理論講解與實踐指導。常規每2 個月復診1 次。三級管理對象除參加集體授課外，需接受一對一個體化指導，通過入戶或電話隨訪及時調整教育計劃，直至完成理想目標。醫生通過定期評估重新確定管理級別，并按新的分級組別進行管理。要求患者出現異常情況隨時就診。

對照組實施常規糖尿病健康管理措施。采用大講堂授課方式講解糖尿病相關基礎知識，患者常規每3 個月復診1 次。

1.1.4 結局指標 ①DF 發生率；②踝肱指數（ABI）；③運動及感覺神經傳導速度；④糖尿病知識積分；⑤糖尿病自我管理行為積分。

1.1.5 排除標準 排除試驗組干預措施不符合要求、數據報告不完整或重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略 本研究檢索了已發表的隨機對照試驗（中文/英文）。在 CBMdisc、CNKI、萬方及維普資源服務平臺進行中文文獻檢索，檢索策略為[“糖尿病足” OR “糖尿病足潰瘍”]AND [“分級管理” OR“危險因素”]。于 Cochrane Library、JBI Library、MEDLINE、PUBMED，EMBASE、EBSCO、OVID及Springer 數據庫進行英文文獻檢索，檢索策略為 [“diabetic foot”OR“diabetic feet” OR“foot ulcer”] AND [“China” OR“Chinese”]AND[“risk classification” OR “risk stratification” OR “prevention” OR “management”]。檢索時限均從建庫到2018 年6 月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，手動檢索相關專業資料，追溯相關文章的參考文獻及專業會議論文。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩位研究者按照納入與排除標準進行文獻篩選，并按設計的分類表格提取信息。如遇分歧，則通過討論或第三方評審解決。

1.4 文獻質量評價 采用 Cochrane 系統評價手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險[11]。評價內容包括：①隨機方法；②分配隱藏； ③盲法 （對研究對象/干預實施者、 對結局測量者）；④完整數據報告；⑤選擇性報告結果；⑥其他偏倚來源。完全滿足評價標準的研究質量為“A”級，其發生偏倚的可能性最小。部分滿足和完全不滿足評價標準的研究質量分別為“B”和“C”級，發生偏倚的可能性遞增。

1.5 統計學方法 運用RevMan5.3 軟件進行統計分析。采用卡方檢驗探究研究結果間是否存在異質性，若P≥0.1，I2＜50%，則納入的研究具有同質性，采用固定效應模式；如果P≤0.1，I2≥50%，表示研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型，并進行亞組分析尋找異質性來源。如異質性過大，進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫檢索獲得文獻294篇，通過其他資源補充獲得文獻3 篇，最終納入8 項研究，含1295 例研究對象[12-19]。檢索及文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價 對于每項納入的研究，其兩組間一般情況和干預前結局評價指標均無統計學差異（P＞0.05）[12-19]。納入研究的質量評價等級均為“B”，且在盲法實施上存在不足[12-19]。所有研究在描述隨機方法時都提及“隨機”二字[12-19]，其中僅3 項研究明確指出了隨機序列生成方法[13,16,18]。1 項研究存在不完全數據報告[14]，該研究雖已報道各組失訪人數，但未進行意向性分析，且沒有說明失訪原因。納入研究的基本特征見表1，其方法學質量評價見表2。

2.3 結局指標分析

2.3.1 DF 發生率 納入文獻6 篇，納入研究對象936例。納入研究間具有同質性（P=0.15, I2=39%），故采用固定效應模型。納入研究中有4 篇，其兩組的DF發生率為0，故采用危險差（RD, risk difference）作為效應尺度指標[11]。相較于對照組，風險分級管理模式降低了3%的DF 發生風險，差異具有統計學意義[RD=-0.03, 95%CI(-0.05,0.00), P=0.04]（圖 2）。

表1 納入研究的基本特征

圖1 檢索及文獻篩選流程圖

2.3.2 踝肱指數（ABI） 納入文獻 4 篇，納入研究對象373 例。分析風險分級管理模式對右足背動脈ABI的影響，納入研究間具有同質性（P=0.84, I2=0%），故采用固定效應模型。結果顯示風險分級管理DF 患者的右足背動脈ABI 高于對照組，差異具有統計學意義 [MD=0.09, 95%CI(0.07,0.10), P<0.01]（圖 3）。

對于右脛后動脈ABI，納入研究間具有同質性（P=0.53,I2=0%），采用固定效應模型。分析顯示風險分級管理組患者的右脛后動脈ABI 優于對照組，差異具有統計學意義[MD=0.13, 95%CI(0.11,0.15), P<0.01]（圖 4）。

分析風險分級管理模式對左足背動脈ABI 的影響，納入研究間質性（P=0.69, I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示風險分級管理組患者的左足背動脈ABI 高于對照組，差異具有統計學意義 [MD=0.07,95%CI(0.06,0.09), P<0.01]（圖 5）。

對于左脛后動脈ABI，納入研究間具有同質性（P=0.57, I2=0%），采用固定效應模型。分析顯示風險分級管理組患者的左脛后動脈ABI 高于對照組，差異具有統計學意義[MD=0.11, 95%CI(0.10,0.12), P<0.01]（圖 6）。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3.3 運動及感覺神經傳導速度 納入文獻2 篇，納入研究對象176 例。針對運動神經傳導速度 （P=0.51, I2=0%）和感覺神經傳導速度（P=1.00, I2=0%）的統計分析，納入研究間具有同質性，故采用固定效應模型進行分析。探究風險分級管理模式對患者運動神經傳導速度[MD=3.53, 95%CI(2.02,5.05), P<0.01] 和感覺神經傳導速度 [MD=4.53, 95%CI(2.93,6.13), P<0.01]的影響，結果顯示兩測量指標均為風險分級管理組優于對照組，且差異具有統計學意義，見圖7 和圖8。

圖2 風險分級管理模式對DF 發生率的影響

圖3 風險分級管理模式對右足背動脈ABI 的影響

圖4 風險分級管理模式對右脛后動脈ABI 的影響

圖5 風險分級管理模式對左足背動脈ABI 的影響

圖6 風險分級管理模式對左脛后動脈ABI 的影響

圖7 風險分級管理模式對運動神經傳導速度的影響

圖8 風險分級管理模式對感覺神經傳導速度的影響

2.3.4 糖尿病知識積分和糖尿病自我管理行為積分 分析風險分級管理模式對糖尿病知識積分的影響，納入文獻4 篇[12,16,18,19]，納入研究對象594 例。納入研究間統計異質性過大（P＜0.01, I2=96%），且異質性來源不明，無法進行結果合并，故行描述性分析，見表3。

分析風險分級管理模式對DF 自我管理行為水平的影響，由于納入文獻僅2 篇[16,19]，且納入研究統計學異質性過大（P＜0.01, I2=99%），故進行描述性分析。徐禹靜的研究顯示[17]，干預后風險分級管理組的糖尿病患者自我管理活動問卷得分（78.84±3.48）分高于對照組干預后得分（60.98±5.68）分，差異具有統計學意義（t=13.509, P＜0.001）。陸曄的研究結果顯示[15]，干預后風險分級管理組患者DF 護理自我管理的行為得分（38.35±7.35）分優于對照組干預后得分（36.72±7.75）分，差異具有統計學意義（t=3.141, P=0.002）。

表3 兩組干預后糖尿病知識積分的比較（分，±s）

表3 兩組干預后糖尿病知識積分的比較（分，±s）

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3 討論

2016 年《“健康中國 2030”規劃綱要》提出[20]由專業公共衛生機構、 綜合和專科醫療機構及基層醫療衛生機構組成“三位一體”、“預防為主”的慢性疾病防控體系。同年，《“十三五”護理事業發展規劃》指出專科化慢性病管理的發展方向[21]。DF 風險分級管理模式秉承“分級管理、預防為主”的原則，致力于消除DF 的誘因與危險因素，關注健康全過程。同時具備“成本-效益”優勢，提高前期預防效果，降低后期治療成本。這些與我國慢性疾病防控體系布局及“十三五”護理事業發展方向相契合。本研究運用Meta 分析方法評價該管理模式對我國DF 防治的應用效果，探討推廣的可能性。

3.1 風險分級管理模式可以改善DF 的預防干預效果 相較于常規健康管理，風險分層管理模式通過科學評估，針對研究對象的DF 危險因素進行分級管理與干預，降低了DF 的發病率。此結論與部分納入研究中兩組發病率均為0 的結果不一致，這是由于納入的研究合并后，樣本量擴大至936 例，檢驗效能提高，揭示了兩組之間的統計學差異。

風險分級管理模式有利于改善患者的周圍神經及下肢血管狀況。DF 的發病基礎是周圍神經和血管病變。相較于對照組，風險分級管理模式可以更明顯地改善患者的動脈供血狀況，預防或延緩周圍神經病變的發生，消除DF 發生的高危因素。

風險分級管理模式可能對提高患者的DF 知識與自我管理水平具有促進作用。由于納入的研究間異質性過大，針對風險分級管理模式對DF 知識與自我管理水平的影響僅做了描述性分析，使該結論的證據力度與外推性受到了限制。但是，納入的全部研究均證實風險分級管理模式有助于提高患者的DF知識與自我管理水平[12,15,16,18,19]，提示了該管理模式對患者DF 知識及行為水平的有益影響。

3.2 局限性與啟示 本研究存在以下局限性：由于本研究只納入了中文及英文文獻，對語種的限制可能導致選擇偏倚的發生。納入的研究方法學質量評價均為“B”級，在隨機方法及盲法運用上存在不足。結局指標中，風險分級管理模式比對照組降低了3%的DF 發生風險，效應指標RD 值偏小，因此該管理模式對DF 預防的實際臨床效果尚需大樣本研究加以探索驗證。

本研究結論表明，風險分級管理模式對國內DF的預防干預效果具有優越性。相較于常規健康管理，該管理模式可以降低DF 的發病率，明顯改善患者動脈血管及周圍神經狀況，促進患者DF 知識與自我管理水平的提高。該管理模式契合我國慢性疾病三級防控體系的布局，有利于醫療服務與資源的合理配置，提高預防效果，降低醫療成本。建議今后開展多中心、大樣本臨床對照試驗，在我國“三位一體”慢性疾病防控體系和“十三五”護理事業發展規劃的指導下，探索該管理模式推廣應用的契合點。