住院肝硬化患者衰弱現狀及影響因素研究

王瑩 馬穎麗 張楠 孫超

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

肝硬化是一種慢性進行性疾病，在肝病中晚期，患者會出現多種肝內和肝外并發癥，其中衰弱是常見的肝外并發癥，發生率約18%～54%[1]。衰弱是由多器官系統衰退導致的以耐力和生理功能降低為特點的一組臨床綜合征，個體的依賴性和應激脆弱性增加，對生存質量和應激源產生負面影響，且能預測個體的不良事件發生率，如跌倒、再住院和死亡等[1-3]，如何有效識別患者的衰弱并及時進行干預是降低患者不良健康結局的關鍵環節。國外學者[4]建議對注冊護士進行住院患者衰弱評估的常規培訓，制定了不同的評估工具對患者進行衰弱評估，并在臨床實踐中實施。本研究旨在了解住院肝硬化患者的衰弱現狀并探討其影響因素，為患者的疾病管理、安全護理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，選取2017 年2 月至2018 年5 月在天津市某三甲醫院消化科住院的肝硬化患者作為研究對象，其中男、女各76 例。納入標準：①符合肝硬化診斷標準；②年齡≥18 歲，能溝通并提供信息；③簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：①神志或精神障礙；②惡性腫瘤、終末期腎病或患有其他影響日常活動的疾病，如嚴重心肺疾病、下肢功能障礙不能行走者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表 研究者自行設計，包括性別、年齡、教育程度、身高、體重、體質指數（Body mass index，BMI）、病因、疾病嚴重程度、既往跌倒史（近 6 個月內跌倒或摔倒史）、血紅蛋白、血清白蛋白及中性粒細胞淋巴細胞比值 (neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 共12 項內容。其中肝硬化嚴重程度評判標準采用Child-Pugh 分級評分系統，該系統包含腹水、白蛋白、總膽紅素、肝性腦病和凝血酶原時間5 個指標，根據評分結果分為 A 級(5～8 分)、B 級(9～11 分)、C 級(12～15 分)。

1.2.1.2 衰弱指數量表[5]采用卡羅來納衰弱指數(Carolina frailty index, CFI)進行衰弱的評估，該量表基于老年癌癥人群建立[6，7]，包含36 個條目，涉及患者的身體功能、日常活動能力、視覺、聽覺、共發病、藥物應用、營養狀況、認知功能、心理健康等10 項內容。每個條目得分范圍0～1，0 分表示能完成相應活動，1 分或0.5 分表示不能或有困難完成相應活動即缺陷變量，計算方法為缺陷變量占總變量的比率。衰弱指數分級標準為健康狀態（＜0.2），衰弱前期（0.2～0.35），衰弱期（≥0.35），健康狀態和衰弱前期判定為非衰弱期。本研究首次將該量表應用于肝硬化患者，并對其進行了信效度分析，顯示 Cronbach’s α 系數為 0.887。

1.2.1.3 步行測試[2-4，7]步行測試是老年人和肝硬化患者衰弱評估的常用客觀指標之一。要求受試患者在測試前2 h 避免過飽、飲水過多及劇烈運動，患者著舒適衣物及防滑鞋子，在病房平坦安靜的4.6 米（相當于15 英尺）走廊往返行走，囑其以平時的步行速度及節律行走，必要時可使用助步器、拐杖或他人攙扶； 研究者用秒表進行計時，記錄往返兩次的時間，取平均數作為步行時間。測試過程中，一旦患者出現呼吸困難、步態不穩等不能繼續進行時，立即結束測試并對癥處理。

1.2.2 資料收集方法 選取符合納入標準的住院患者，于患者入院 24 h 內完成，如病情不允許則待穩定后進行。由經過專業培訓的研究者采用統一的指導語向患者解釋資料收集的方法和目的，進行資料收集，及時核查信息的完整有效性。本研究共發放問卷152 份，有效問卷152 份，有效回收率為100%。

1.2.3 統計學方法 所有數據錄入SPSS 18.0 軟件包進行處理。各項連續指標進行探索性分析以檢驗其正態性，符合正態性檢驗者，計量資料采用±s 進行描述，不符合用四分位距描述，計數資料以頻數、百分比進行描述。采用Pearson 相關分析或Spearman 等級秩相關分析兩變量間關系，組間比較用獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，以患者衰弱指數為因變量，進行多元線性逐步回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院肝硬化患者一般情況及衰弱現狀 本研究共納入樣本152 例，僅73 例完成步行測試；年齡（63.67±12.15）歲；學歷情況：中專及大學 31 例（20.4%）、中學92 例（56.6%）、小學 27 例（17.8%）、文盲 2 例（1.3%）；病因：病毒性 64 例（42.1%）、酒精性 31 例（20.4%）、自身免疫性 28 例（18.4%）、隱源性 29 例（19.1%）；肝硬化嚴重程度：A 級 50 例（32.9%）、B 級 66 例（43.4%）、C級 36 例（23.7%）；有既往跌倒史的 66 例（43.4%）；BMI為（23.49±3.89）kg/m2，NLR 為 4.27(2.09,7.37)，血清白蛋白 （31.18±5.56）g/L，血紅蛋白 （90.84±4.57）g/L，步速（0.61±0.12）m/s。肝硬化患者的衰弱指數為（0.28±0.07），其中處于衰弱期 38 例 （25.0%）、 衰弱前期 23 例（15.1%）、健康狀態 91 例（59.9%）。

2.2 不同特征住院肝硬化患者的單因素分析 對一般資料中分類變量的肝硬化住院患者進行單因素分析，結果顯示，性別、跌倒史、疾病嚴重程度、不同學歷和不同病因之間的衰弱指數差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 不同特征肝硬化患者衰弱指數的比較（n=152）

2.3 住院肝硬化患者的衰弱指數與一般資料中連續變量的相關性分析 相關性分析顯示，衰弱指數與年齡、中性粒細胞淋巴細胞比值呈正相關，與體質指數、血清白蛋白及步行速度呈負相關，差異有統計學意義（P＜0.05），與血紅蛋白的相關性差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 肝硬化患者衰弱指數與一般資料中連續性變量相關分析（n=152）

2.4 住院肝硬化患者衰弱的多因素回歸分析 將性別、年齡、既往跌倒史、BMI、NLR、血清白蛋白、肝硬化嚴重程度、教育程度和病因作為自變量，以衰弱指數為因變量，進行多元線性逐步回歸分析，對分類變量賦值，連續變量原值代入，具體賦值見表3。結果顯示年齡、 既往跌倒史和入院時中性粒細胞淋巴細胞比值是肝硬化患者衰弱的影響因素，可解釋因變量全部變異的41.8%。見表4。

表3 分類變量賦值方式

3 討論

3.1 住院肝硬化患者的衰弱現狀 衰弱是一種臨床綜合征，其特點是生理儲備減少，與年齡相關的應激脆弱性增加，是失能、跌倒、入院治療和死亡等健康相關不良事件的主要危險因素[8]。肝硬化患者處于一種不穩定的體內平衡狀態，計劃外的住院治療意味著體內平衡的打破，導致患者身體機能下降、生存質量降低、死亡風險增加，即使短暫的住院治療也會大大增加患者的治療成本，雖然住院與疾病的自然發展軌跡有關，但衰弱會增加該群體的非計劃住院風險。

肝硬化患者的衰弱評估尚無統一“金標準”。住院肝硬化患者多因急性出血或內鏡治療后無法進行復雜的評估環節，如步行測試，不能反映衰弱的真實狀況。本研究采用CFI 衰弱指數量表評價患者近一周的情況，能更好的評價個體近期的衰弱程度。結果顯示肝硬化患者的衰弱發生率為25%。15.1%處于衰弱前期，低于其它研究的結果[1,2]，可能與測評工具、地域差異、疾病嚴重程度、文化背景不同均有一定關系。個體的衰弱是失能的早期階段，不同于失能，是一個可修正的風險因素，可逆且可預防。專家建議[8-10]通過早期營養支持、運動干預、物理治療和綜合照護以延緩和改善患者的衰弱，而體育活動是預防衰弱最有研究價值和前景的干預措施。

3.2 住院肝硬化患者的衰弱受多種因素影響

3.2.1 年齡 隨年齡增長，個體細胞和器官的形態結構會發生退行性改變，伴隨產生一系列的功能障礙，患者日常活動減少，肌纖維出現萎縮，引起四肢肌力及耐力水平下降[11]；本研究結果顯示患者的年齡是衰弱的影響因素。年齡每增加一歲，衰弱指數會增加0.005，衰弱程度越高，提示護理人員應加強高齡肝硬化患者的安全管理，建議關注跌倒高危風險評估的有效性，尤其評分為非高危風險但存在單項高危因素的患者更應提高警惕，如應用利尿劑、貧血、年齡大于80 歲、禁食水等，但適用于肝硬化患者的跌倒高危評分系統還有待進一步制定和探討。步行速度一定程度上客觀反映了個體的活動能力，相關性分析中顯示步速越慢，衰弱指數越高，表明活動受限程度越高，但是由于病情所限該組患者中僅73 例完成了步行測試，尚需要更多數據進行支持驗證。

3.2.2 衰弱和NLR 中性粒細胞/淋巴細胞比值是系統性炎癥及免疫相關指標，對肝硬化、原發性肝癌等肝臟疾病的預后判斷有重要意義[12]。在肝硬化患者中，經常伴隨腸道菌群生態失衡，可引發系統性炎癥，而系統性炎癥的存在會加重肝硬化病情，嚴重影響疾病預后。中性粒細胞是對組織損傷的固有免疫應答的重要組成部分，過度的炎癥反應使已存在的創傷加重； 淋巴細胞減少是營養不良及肝病患者免疫系統應答欠佳的表現，兩者的異常表達與營養不良、骨骼肌的損耗、細菌感染、低體力活動和肌肉強度相關[4,13]。本研究結果亦顯示NLR 是肝硬化患者衰弱的影響因素，NLR 越高，衰弱程度越高。有研究[14,15]將炎性因子如白細胞介素、 腫瘤壞死因子α 及單核細胞納入衰弱觀察指標，并建議將NLR 的評估及治療客觀化，以幫助臨床醫生更好的做出決策，對于護理人員，在臨床實踐中，加強感染控制極其重要。

3.2.3 跌倒事件 跌倒不良事件已成為社會公共衛生問題，一旦發生，會給患者帶來巨大的生理和醫療經濟負擔，嚴重者會導致骨折、殘疾，甚至死亡[16]。衰弱除了客觀存在的肢體功能障礙、機體老齡化、骨骼肌密度減少，還與個體的自我效能感相關，負性生活事件會降低個體的自我效能感。自我效能是慢病管理的一個重要概念，指個體相信自己有能力為實現目標而做必要的行為時的自信程度，促進個體的自我效能感可以使個體更好的進行自我管理，增加生存時間、修正不良健康行為。研究發現[17,18]，跌倒史會增加患者進行日常活動的恐懼感，預防跌倒自我效能感降低，進而出現害怕跌倒心理，日常平衡和移動能力下降，增加個體的衰弱程度，進一步增加跌倒的高危風險，形成惡性循環。Ribeiro 等[19]報道過去1 年有跌倒史的人群中88.5%因害怕跌倒，造成跌倒自我效能低下，從而影響日常生活。

本研究中有高達43.4%的患者半年內有跌倒史，回歸分析結果顯示跌倒史是衰弱指數的影響因素，提示醫務人員在排除因疾病和用藥等相關因素導致的活動能力降低的前提下，在入院評估時篩選出有跌倒史的患者，進行個體化的健康教育和運動鍛煉，提高患者進行活動的自信程度，促使其進行健康的生活方式。自我效能是自我管理的核心內容，亦是行為長期變化的一個重要標準。Mansouri 等[20]報道通過對干預組進行2 周的自我管理為基礎的技能培訓，可有效提高肝硬化患者的自我效能，應用有氧、力量、拉伸等多模式運動對衰弱個體進行干預，能改善個體的認知能力，降低其衰弱程度，充分說明適度的體育鍛煉對肝硬化患者是安全的，可以改善運動能力、腿部肌肉質量和健康相關生活質量[21,22]。對于肝硬化患者，適度尤為重要。尤其伴有消化道出血等嚴重并發癥的患者，需協助其選擇恰當運動方式，必要時在醫生允許和監控下進行，秉持安全第一、循序漸進、持之以恒的原則，共同制定個體化的運動計劃，逐漸使患者建立一個可持續的鍛煉習慣。

4 小結

國內關于肝硬化患者的衰弱研究較少，國外的評估系統較全面，但評估項目繁瑣、耗時，需要專業團隊完成。鑒于疾病特點，有些住院肝硬化患者不能完成復雜的測量過程。本研究采用CFI 衰弱指數量表，簡單、用時少、患者易接受。衰弱被公認為是可以通過干預延緩的。本研究結果顯示年齡越大、有既往跌倒史、NLR 越高的肝硬化患者的衰弱指數越高，護理團隊應加強此類患者的護理管理，除了年齡，感染和跌倒史所致較低的自我效能感均是可以干預的，在臨床工作中，建議對常規住院患者進行衰弱評估，提高護理人員的風險意識，對衰弱期患者進行針對性的護理干預，鼓勵其進行適度的鍛煉并建立良好的運動行為習慣，降低衰弱水平并減少健康相關不良結局。