延續性護理在機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后患者中的應用

徐錦 田潔 張莉

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

前列腺癌在男性腫瘤發病率中位居第二，僅次于肺癌[1]。隨著外科微創技術的快速發展，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術 （Robot assisted laparoscopic rad ical prostatectomy, RALP）正在逐漸替代前列腺癌根治術[2]。盡管與傳統開放根治術相比較，RALP 可以縮短住院時間，節省大量醫療成本，但是對于患者來說，焦慮、自卑、康復知識匱乏等問題仍然無法有效解決，迫切需要全程性的連續性護理服務[3]。

延續性護理指患者在不同的診療場所（如醫院、社區、家庭等）或同一診療場所的不同水平（如不同科室、人員）間轉移時，為確保護理干預的連貫與協調而制定的一系列護理措施，包括出院后的健康宣教、家庭監督、醫學監測等[4]。有效滿足患者出院后持續性的護理需求[5]。本文旨在分析延續性護理在RALP 患者中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2017 年 3 月至 2018 年 8 月我院泌尿腫瘤科收治的48 例實施RALP 的前列腺癌患者，隨機分為觀察組和對照組各24 例。納入標準：①根據2011 年衛生部發布的 《前列腺癌診斷標準》（WS336-2011）進行診斷，前列腺穿刺活檢確診；②無周圍器官和淋巴結浸潤和轉移；③符合手術指征。排除標準：①術前存在尿失禁；②合并膀胱、尿道、性功能障礙等疾病；③合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙、認知功能障礙等其他疾病。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組患者進行常規術后指導及出院指導。①術后1 個月內勿劇烈運動，勞逸結合；②每個月復查1 次前列腺特異性抗原（PSA）等實驗室指標，如有不適或并發癥出現，及時就診；③飲食宜選用蛋白質含量豐富的食物，多吃蔬菜，增加鈣攝入，減少脂肪攝入，清淡飲食，戒煙戒酒，保持大便通暢；④告知患者進行盆底肌訓練：提起并收緊盆底肌肉，維持 10 s，然后放松 10 s，以上動作為 1 次。20～30 次為 1 組，每天 3 組；⑤每天進行 20～60 min 有氧運動，如慢跑、散步等，宜循序漸進，不可過度勞累；⑥多與家庭成員溝通，保持愉快的心情；⑦定期電話隨訪，出院后第1 個月內每周電話隨訪1 次，之后每2 周進行電話隨訪1 次。直至手術后3 個月。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規護理的基礎上，開展電話隨訪、 微信群及視頻宣教、 回饋教學等方法的RALP 術后延續性護理，直至術后3 個月。

1.2.2.1 團隊建設 團隊成員由責任護士、主管醫生、心理咨詢師、營養咨詢師、家庭成員組成。護士長擔任組長，依次使用理論學習、模擬演示、現場帶教、逐一考核等方法對團隊成員進行系統化培訓，培養團隊協作的默契。護士長負責將入選的RALP 術后患者分配至責任護士，根據患者的病情、性格、人際關系、文化程度、興趣愛好等實際情況制定個性化的護理方案，負責組內成員間、 醫護人員與病患間的協調；責任護士是護理方案的主要執行者；主管醫生負責患者的病情指導、用藥調整等工作；心理咨詢師為緊張、焦慮、自卑等不良情緒的患者提供專業指導；營養咨詢師為肥胖患者或其他不良飲食習慣的患者提供幫助；家庭成員負責與患者進行生活、興趣愛好等方面的溝通，及時發現患者的不良情況，并且反饋給責任護士。

1.2.2.2 健康檔案的建立 健康檔案包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、住址、聯系電話、微信等一般信息，收集詳細的病史與RALP 圍手術期的資料，每次隨訪的時間與內容，健康教育的時間與回饋教學的效果，家庭成員的聯系方式與反饋內容等。

1.2.2.3 電話與微信隨訪 出院后第1 個月內每周進行1 次電話隨訪，之后每2 周進行1 次電話隨訪，保持微信長期在線狀態，及時回答患者咨詢，主動了解患者病情。隨訪內容主要包括：①患者是否出現尿失禁以及感染、出血、腫瘤轉移等并發癥；②患者是否遵醫囑服藥，藥物服用的頻率、劑量、效果，是否出現不良反應等；③患者是否有緊張、焦慮等不良情緒，飲食、運動等生活狀態如何；④患者是否積極參與視頻宣教與回饋教學，是否收看微信群推送的健康知識，掌握情況如何；⑤家庭成員的支持效果。

1.2.2.4 建立微信群 微信群主要用于發布通知，如視頻宣教等活動的安排與時間。推送有關RALP 及相關護理知識，以及RALP 術后康復知識，包括盆底肌訓練方法、情緒管理課程、飲食與營養搭配等。微信群內容應嚴格把關，堅決杜絕未經科學研究證實的內容，注意兼顧不同文化水平患者的閱讀習慣，適當安排小視頻、圖片等內容，注意科學教育與趣味相結合，及時回復患者的問題，并記錄在健康檔案中。

1.2.2.5 視頻宣教與回饋教學 每2 周集中組織1 次視頻宣教，如介紹RALP 與傳統開放根治術的不同，通過視頻、圖片等形式進行對比展示，使患者充分認識到RALP 的優勢，減輕患者術后焦慮等不良情緒。有關盆底肌訓練的宣教中，先分發宣傳手冊，然后采用多媒體幻燈片介紹本次學習的意義，重點介紹訓練方法，主要步驟，最后組織大家觀看教學視頻。回饋教學包括兩個步驟： ①評價患者是否掌握宣教的內容與意義：例如向患者詢問“為什么要進行盆底肌訓練”、“盆底肌訓練的步驟是什么”、“訓練的頻率是多少”等，患者回答錯誤時，耐心的指正與解釋；②患者示范訓練動作，發表自己的感悟與看法，與責任護士或其他患者討論。

1.2.2.6 家庭支持 每位患者配備1 位家庭成員，標準為：與患者具有相似的興趣愛好、價值觀、人生經歷的朋友，性格開朗活潑，愿意為患者提供精神支持。家庭成員應主動與患者交流，根據患者的興趣愛好，組織慢跑、棋牌等有益身心健康的活動。注意觀察患者的感情與病情，及時向責任護士反饋，以便早期實施護理干預。

1.3 研究工具

1.3.1 生命質量測定量表評分（Quality of Life Ques tionnaire-Core 30, QLQ-C30） 是歐洲癌癥研究治療組織的生命質量核心量表，15 個領域的信度均高于0.73，各條目與其所在領域的相關系數均大于0.5，從30 個條目中提取15 個因子，累計方差貢獻率為84.7%，具有較好的信度和效度[6]。干預前與干預3 個月后，應用QLQ-C30 量表對兩組患者的生活質量進行分析。該量表共30 個條目，其中條目29 與30 分7個等級，評 1～7 分，其他條目分 4 個等級，評 1～4 分。為方便使用，常分為15 個領域：含5 個功能子量表（軀體、角色、認知、情緒和社會功能），3 個癥狀子量表（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），1 個總體健康狀況子量表和一些單一條目構成，將每個領域內的條目分值相加，然后除以條目數量即為該領域的得分。

1.3.2 90 項癥狀清單評分(Symptom Check List-90,SCL-90) 是德若伽提斯(L.R.Derogatis)于1975 年編制，常用于評估前列腺癌患者術后的心理狀況，同質性信度為0.97，各分量表的同質性信度高于0.69，各分量表與總量表的相關系數為0.79～0.92，信效度較高[7]。干預前與干預3 個月后，應用SCL-90 對兩組患者的心理癥狀進行分析。該量表共有90 個項目，包含有較廣泛的精神病癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等，均有涉及，分為 9 項：軀體化 (12～60 分)、強迫(10～50 分)、人際關系 (9～45 分)、抑郁 (13～65 分)、焦慮 (10～50 分)、敵對 (6～30 分)、恐怖 (7～35 分)、偏執(6～30 分)、精神性 (10～50 分)。

1.3.3 尿失禁問卷簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form, ICI-Q-SF) 是國際尿失禁咨詢委員會提出的，能夠有效評估前列腺癌患者術后的尿失禁狀況[8]，術后干預3 個月，應用ICI-Q-SF 對兩組患者的尿失禁情況進行對比分析。漏尿頻率包括 1 次/周、1 次/日、數次/日；漏尿量包括少量、中等、大量，少量指漏出幾滴或浸濕一小片，中等指浸濕一大片，大量指不能控制全部流出。

1.4 統計學分析 使用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，所有計量資料均符合正態分布，兩組間計量資料的比較使用t 檢驗，兩組間計數資料的比較使用χ2檢驗。P<0.05 時認為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 表1 結果顯示，兩組在年齡、體重指數、術前PSA、臨床分期、手術時間、術中出血、住院時間、留置導尿時間方面差異均無統計學意義，具有可比性 (P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

T1 4 2 1.299 0.729 T2 8 9 T3 12 13手術時間 (min) 201.6±58.5 218.7±64.1 0.965 0.339術中出血 (mL) 178.0±136.2 196.6±154.1 0.443 0.660住院時間 (d) 25.8±3.9 24.4±3.6 1.292 0.203留置導尿時間 (d) 15.7±2.2 14.8±1.6 1.621 0.112

2.2 兩組患者生活質量的比較 表2 結果顯示，兩組患者在干預前各數指標差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者在疼痛、疲乏、便秘、失眠、總體健康狀況方面均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者在經濟壓力方面比較差異無統計學意義，(P>0.05)。

表2 兩組患者生活質量的比較（分，±s）

表2 兩組患者生活質量的比較（分，±s）

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2.3 兩組患者心理癥狀SCL-90 評分的比較 表3 結果顯示，兩組患者在干預前各指標比較均無統計學差異(P>0.05)；干預后，觀察組在軀體化、人際關系、抑郁、焦慮、偏執、精神性方面均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者在強迫、敵對、恐怖方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者 SCL-90 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者 SCL-90 評分的比較（分，±s）

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續表

2.4 兩組患者尿失禁頻率的比較 表4 結果顯示，觀察組尿失禁發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在漏尿頻率和漏尿量方面比較差異無統計學意義 (P>0.05)。

表4 兩組患者尿失禁的比較

3 討論

延續性護理是為了保障患者在出院后的醫療需要，由醫院、社區和家庭共同進行的一系列行動，其突出特點是連續性，是“以人為本”概念的具體表現[9，10]。延續性護理最早在糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中開展，近年也逐漸應用于各種手術后的護理，在降低術后并發癥和再入院率等方面發揮著重要作用[11,12]。RALP 較傳統開放根治術極大的減輕了護理工作，并且提高了護理效果，如手術切口的明顯縮小，使切口的護理需求降低，而且切口感染的風險也下降[3]。但是，RALP 與開放根治術均存在相同程度的術后焦慮、自卑、尿失禁發生等問題[2]，因此開放根治術后實施的延續性護理方法仍適用于RALP，主要在于延續性護理方法的改良，在傳統的隨訪及健康教育中融入新的護理概念與方法，包括視頻宣教、回饋法等。

3.1 延續性護理可以提高RALP 患者的生活質量 觀察組疼痛、疲乏、便秘、失眠、總體健康狀況方面均優于對照組。鼓勵患者參加感興趣的活動，可以使患者的注意力由疼痛轉移至愉快的體驗上，而且按摩、聽音樂等方法也可增強患者對疼痛的耐受。疲乏、便秘、失眠是典型的非特異性癥狀，可以通過多種措施緩解，如在公園等空氣質量好的環境中散步、感到疲乏時進行深呼吸、簡單的有氧運動，多食用富含纖維素的食物、 癥狀嚴重時可在臨床醫生指導下少量服用鎮靜安眠類藥物。此外，家庭走訪、電話、微信等多種方式的隨訪，可及時解決RALP 患者術后的健康問題，微信推送、視頻宣教、回饋教學等多種方式的教育方式，可有效提高患者對護理知識的掌握，促進術后恢復，改變不良的生活習慣，提高RALP 術后患者生活質量。

3.2 延續性護理可以減輕RALP 患者的心理癥狀 觀察組在軀體化、人際關系、抑郁、焦慮、偏執、精神性方面均優于對照組，證實了延續性護理措施在改善患者心理功能中的重要作用，對于單純的圍手術期診療具有重要的補充價值。前列腺是男性生殖器的附屬腺，與性功能密切相關，由于其部位和功能的特殊性，行RALP 的患者常會出現嚴重的心理應激反應，本研究通過正確的認知教育及充分的家庭支持，有效疏導了患者的不良情緒。實施心理干預前，充分了解導致負面心理癥狀的應激源是什么，如患者對性功能喪失的擔憂、對腫瘤轉移的恐懼等，采取針對性的心理疏導策略，如正確認知前列腺在性功能中的客觀作用，前列腺切除并不等于性無能；了解前列腺癌的復發率，定期監測PSA，避免肥胖等危險因素，可在臨床醫生的指導下使用戈舍瑞林等藥物改善預后。

3.3 延續性護理可以加快RALP 患者術后尿失禁的康復 尿失禁是前列腺癌患者術后常見的并發癥，是前列腺癌根治術后影響患者生活質量的重要問題，術后約有8%～65.6%的患者會出現尿失禁，早期進行盆底肌訓練是緩解前列腺癌患者術后尿失禁的主要康復措施[13]。本研究在延續性護理中規范了盆底肌訓練的姿勢、時間、次數等，增強了可操作性，在此基礎上通過回饋教學加深了RALP 患者對訓練意義的理解，提高了術后訓練的依從性，而且避免了傳統宣教的缺點，包括知識的強制性灌輸、教學乏味、依從性差等。觀察組尿失禁發生率低于對照組，表明延續性護理能夠加快尿失禁的康復。兩組在漏尿頻率和漏尿量方面比較差異無統計學意義，可能是與本次研究的樣本量較少有關。

4 小結

對接受RALP 的前列腺癌患者實施延續性護理，可以提高生活質量，減輕心理癥狀，加快尿失禁好轉，改善患者預后。