Haddon 傷害預防矩陣在輔助生殖技術并發癥中的應用＊

霍然 黃林芬 陳娘凜 陳學麗

（香港大學深圳醫院 ，廣東 深圳 518053）

近幾十年來，輔助生殖技術在全世界范圍內得到了廣泛的發展和應用。僅在2008～2010 年間全球開展了超過440 萬例的輔助生殖技術，超過100 萬的嬰兒通過該技術出生[1]。面對巨大的輔助生殖技術治療人群，其醫療過程的風險問題不容忽視。輔助生殖技術常見的并發癥有卵巢過度刺激綜合征、過敏反應、盆腔出血、感染、多胎妊娠、流產、心理問題等[2-4]。針對醫療并發癥，根本原因分析法（Root cause analysis,RCA）作為一種回顧性分析預警事件和錯誤的方法，已經成為醫院和衛生保健組織常用的改善醫療質量的有效工具[5]。本研究擬采用根本原因分析法結合傷害預防矩陣法，以探索和確定輔助生殖并發癥的根本原因，并進行相應行動干預和效果評價。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2016 年 8 月至 2017 年 8 月某三甲醫院輔助生殖中心共開展輔助生殖技術治療2 105 例。排除標準: ①合并腫瘤、肝、腎、心臟等系統疾病的患者；②中性粒細胞低于1.0×109/L 易感染的患者。其中發生并發癥17 例，包括： 卵巢過度刺激綜合征5例（29.4%），過敏反應 1 例（2.9%），多胎妊娠 3 例（17.6%），流產 1 例（2.9%），感染 1 例（2.9%），心理問題6 例（41.2%）。并發癥的診斷均由生殖中心醫師根據人民衛生出版社第9 版《婦產科學》的診斷標準進行確診。同時收集2017 年8 月至2018 年8 月進行治療的2526 例患者發生并發癥8 例，包括：卵巢過度刺激綜合征 2 例（37.5%），多胎妊娠 1 例（12.5%），感染 1 例（12.5%），心理問題 3 例（37.5%）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

1.2.1.1 人員訪談 對參與治療的主診醫師、 護士做面對面訪談，對患者本人進行面對面訪談或電話訪談。訪談時機選擇在診斷并發癥后1 周內進行；訪談時間控制在20～30 min，也可根據患者意愿及實際情況稍做調整；訪談地點選擇病區的單獨房間。與患者訪談時，如患者要求可允許家屬陪同。先要求每個被訪談者對并發癥進行大致描述，然后逐漸開發被訪談者對并發癥的根本原因的感知，在訪談結束前，了解患者的社會、家庭支持情況。在交流中盡量使用開放性問題，讓被訪談者主動說出自己對事件的完整看法。從醫療服務提供者和患者兩方面收集影響并發癥發生的因素。

1.2.1.2 醫療記錄審查 檢查患者的診療病歷、 身份資料、病史記錄、檢驗結果、知情同意書、治療經過、治療結果和隨訪資料、倫理資料、健康教育資料等。

1.2.1.3 醫療制度、流程審查 檢查醫囑行為、交班情況、無菌技術操作規范、材料和儀器管理制度、消毒隔離制度、手術室工作制度、患者隨訪制度、病案管理制度、保密制度等的執行情況。

1.2.1.4 環境和場所審查 檢查實驗室、 手術室的環境狀況，核查無菌區、清潔區、污染區管理規范。

1.2.1.5 設備、耗材審查 核查設備、儀器的性能、安全性，耗材的質量、有效性等。

1.2.2 資料分析 采用Haddon 傷害預防矩陣分析輔助生殖并發癥發生的原因框架圖（圖1），對收集的內容進行轉錄和歸類[6]。宿主因素為醫療服務提供者和患者；媒介因素為醫療相關行為、醫療制度、方法流程的執行；環境因素包括社會、環境和場所，以及設備、耗材情況。根據已組織好的Haddon 傷害預防矩陣數據，對每一具體的并發癥，再采用“魚骨圖”來識別多種根本原因如何互動，導致并發癥的發生。宿主因素方面主要有患者的生理危險因素、 認知缺乏和不遵醫囑行為，醫療服務提供者工作安全意識不夠。例如“1 例患者為多囊卵巢綜合征，年齡32 歲，雖主治醫師和護理人員已經識別其為高危人員，但仍發生了中度的卵巢過度刺激綜合征”。媒介因素方面主要有醫療工作人員相關醫療制度、 方法流程執行不足。例如“1 例因醫療工作人員未嚴格遵守無菌技術操作規程，導致患者出現感染情況”。環境因素方面主要有家庭和社會缺乏支持環境，患者難以獲得醫療服務，患者獲得健康教育的可及性不足，以及醫療場所空間不足。例如 “1 例患者的丈夫和婆婆對患者不理解，態度惡劣，導致患者出現較為嚴重的心理問題”。

1.2.3 干預措施和改善計劃 根據根本原因分析的結果，制定和實施操作性強的干預措施和改善計劃，見表1。以心理問題為例，對有其他生理性疾病的患者，要求醫護人員予以特別關注，科室首先對醫護人員進行心理健康問題培訓，提高醫護人員對心理健康問題的重視程度和相關能力； 再由護理人員對患者及其家屬進行心理健康教育培訓，提高患者家庭和社會支持度，排除其心理壓力；對已有心理障礙的患者，進行一定的心理輔導或建議其及時就診。以卵巢過度刺激綜合征為例，經分析并發癥的原因有：患者患有多囊卵巢綜合征，年齡<35 歲，體型瘦小，對促排卵藥物敏感，為過敏體質，自身不了解卵巢過度刺激綜合征相關知識。主治醫師未重視患者可能發生卵巢過度刺激綜合征的風險，未進行足夠的檢查和評估，經促排卵治療后，護理人員對患者的隨訪工作也存在紕漏。患者在出現了輕微的癥狀后未遵醫囑及時就診，一方面由于缺乏相關的教育知識，另一方面由于醫院門診量大，掛號看病費用較高導致患者返院意愿較低。

1.3 統計學處理 采用SAS9.3 軟件完成。干預前后的并發癥發生情況采用百分比描述，差異采用χ2進行分析，P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

經過根本原因分析，進行前后效果的比較，干預后并發癥發生率低于干預前，差異有統計學意義。見表2。

圖1 輔助生殖中并發癥Haddon 傷害預防矩陣框架

3 討論

本研究采用Haddon 傷害預防矩陣結合根本原因分析法對輔助生殖中并發癥進行分析，為輔助生殖中預防控制并發癥的發生提供了新的思路。

3.1 Haddon 傷害預防矩陣結合根本原因分析法的應用依據 根本原因分析法在醫療質量改進領域發揮著重要作用，如傳統的用于藥物不良反應，手術質量控制等[7]。在生殖醫學領域，在醫療和護理質量安全方面也效果顯著[8]。本次研究也證明了根本原因分析法在提高輔助生殖方面的質量安全的可能性和有效性。輔助生殖技術治療較其他醫療工作特殊，不包含住院過程，一般為門診治療，因此并發癥產生原因更為復雜。Haddon 傷害預防矩陣能挖掘事件發生時宿主、媒介以及環境三方面的相關因素，能洞察事件產生的根本原因。因此本研究將Haddon 傷害預防矩陣與根本原因分析法相結合，能更深入的探索輔助生殖并發癥的根本原因。研究從宿主、媒介和環境三大方面分析了并發癥的原因，其中宿主因素不僅考慮了醫療服務提供者的影響，還將患者因素納入了考慮，這是因為輔助生殖技術治療過程復雜，患者自身狀況對并發癥的發生有著不可忽視的作用。

3.2 對宿主因素早識別早發現，從源頭降低并發癥的發生率 研究發現宿主因素主要是患者的生理危險因素、認知缺乏和不遵醫囑行為。已有研究提示，基礎疾患和較差的生理條件是輔助生殖治療中發生并發癥的高危因素[3]。而認知缺乏和不遵醫囑行為也是各種并發癥發生的常見原因[9]。在輔助生殖治療中表現為對各種治療相關知識不了解，和為追求效果擅自進行醫療行為，如為追求妊娠成功率，擅自使用促排卵藥物。因此應當盡早識別患者的生理危險因素，并及時告知患者自身危險因素可能導致的并發癥及風險，從而彌補患者對疾病相關知識的缺乏，并杜絕不遵醫囑行為發生。從而降低并發癥的發生。

表1 輔助生殖并發癥根本原因分析情況

表2 輔助生殖并發癥根本原因分析處理前后效果評價

3.3 提高媒介因素的主觀能動性，從過程降低并發癥的發生率 在研究中也發現醫療服務提供者的工作安全意識不夠。如果醫療工作人員不重視患者的生理危險因素，高危因素的暴露極易導致并發癥發生。同時，醫療工作人員對各項醫療規章制度，標準化工作流程的執行存在疏漏。進行根本原因分析并不是要將并發癥原因歸咎于醫務工作人員，而是要發現系統和流程中的紕漏，以避免錯誤重復發生或造成更大的后果。提高醫療工作人員的主觀能動性，促進他們主動識別臨床風險因素、 重視并積極給予相應處理、自覺遵守各項制度流程，從過程上管理并發癥的發生和轉歸，更好地保障臨床安全。

3.4 改善環境因素，協同減少并發癥的發生率 研究結果顯示，環境因素來自醫療服務機構以及社會家庭兩個方面。前者主要是患者獲取醫療服務的便利性不足，以及健康教育可及性的困難；后者體現在社會和家庭支持的缺乏。給患者及其家屬提供便捷、通俗易懂、 針對性強的健康教育，引導鼓勵患者的配偶、家屬給與患者足夠的理解和支持，并在社會層面營造好的支持氛圍具有相當重要的意義。通過改善環境因素，給予患者更多支持、理解和幫助，協同減少并發癥。

綜上所述，根本原因分析法聯合Haddon 傷害預防矩陣方法能較好的發現輔助生殖技術治療中并發癥發生原因。宿主、媒介和環境多方面的因素相互作用導致了并發癥的發生。因此，為有效降低并發癥的發生，應從多方面進行系統的干預和改善。