骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者治療依從性的影響

曹虹 晁愛(ài)軍 李冠楠 畢辰琰 趙立娟 趙岳

(1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]，其嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即可發(fā)生骨折[2]。隨著老齡化趨勢(shì)的日益加劇，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增高。骨質(zhì)疏松癥可造成與骨折相關(guān)的死亡結(jié)局，已成為一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題[3]。有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。雙磷酸鹽是目前臨床上作為首選且應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，然而，多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者的依從性很差[5]。研究數(shù)據(jù)表明：在患病1 年后，僅有45%的骨質(zhì)疏松癥患者能夠堅(jiān)持服藥[6，7]。目前，患者治療的依從性研究是治療骨質(zhì)疏松癥及預(yù)防骨折的重要組成部分。本研究通過(guò)對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目，探討骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的干預(yù)效果，為制定臨床干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象

選擇 2013 年 1 月至 2015 年 12 月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨質(zhì)疏松科住院的骨質(zhì)疏松患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICD-10 編碼：M80 或 M81；入院前 1 年內(nèi)未服用雙磷酸鹽藥物；日常生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有老年癡呆等認(rèn)知障礙及精神疾??；患有嚴(yán)重骨骼、神經(jīng)及肌肉疾病患者；患有嚴(yán)重心腦血管疾??；惡性腫瘤患者； 病情危重終末期患者。共納入497例患者，男 27 例，女 470 例，年齡 60～84 歲，平均（68.11±9.36） 歲。采用抽簽法隨機(jī)分成對(duì)照組 251例和干預(yù)組246 例。兩組患者的人口學(xué)資料及病種資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較 [例（%）]

2 研究方法

2.1 干預(yù)措施 對(duì)照組患者住院期間接受常規(guī)的治療及護(hù)理，常規(guī)治療包括骨密度測(cè)量、藥物治療(降鈣素+雙磷酸鹽)； 常規(guī)護(hù)理包括患者的一般護(hù)理評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理、患者高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者安全管理、用藥護(hù)理及觀察、健康教育、出院指導(dǎo)及出院后每半個(gè)月1 次的電話(huà)隨訪。健康教育內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松癥疾病相關(guān)知識(shí)、骨質(zhì)疏松癥的治療、抗骨質(zhì)疏松藥物介紹、健康生活方式、跌倒的預(yù)防等。干預(yù)組患者在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上接受骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目，本項(xiàng)目的宗旨是：關(guān)愛(ài)骨骼健康，促進(jìn)骨質(zhì)疏松患者的康復(fù)。對(duì)患者的干預(yù)從院內(nèi)延伸至院外，實(shí)施時(shí)間自患者住院之日至患者出院3 年。主要內(nèi)容包括：①建立骨質(zhì)疏松康復(fù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括骨質(zhì)疏松科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、健康教育專(zhuān)員。②醫(yī)護(hù)合作制定干預(yù)計(jì)劃，針對(duì)每個(gè)患者的特點(diǎn)制定治療方案，執(zhí)行住院期間的規(guī)范化診療，醫(yī)護(hù)配合對(duì)患者進(jìn)行管理。③為住院患者提供個(gè)性化的健康教育，由責(zé)任護(hù)士及健康教育專(zhuān)員進(jìn)行病種宣教，評(píng)估患者的健康需求，進(jìn)行個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)。④建立患者健康檔案，由健康教育專(zhuān)員將患者資料輸入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者的信息進(jìn)行管理。⑤成立骨質(zhì)疏松患者俱樂(lè)部，組織住院及出院患者參加骨質(zhì)疏松俱樂(lè)部的各種活動(dòng)，提供醫(yī)護(hù)及患者之間的交流平臺(tái)。⑥每月舉辦1 次健康教育講座、義診、骨密度檢測(cè)、跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等健康教育活動(dòng)。⑦為出院患者提供持續(xù)的信息支持，自患者出院后定期進(jìn)行電話(huà)隨訪每月1～2 次、自動(dòng)語(yǔ)音提醒每月2次、健康短信每月1 次、復(fù)診短信提醒每月1 次、健康資料直郵每年2 次。

2.2 隨訪與評(píng)價(jià)指標(biāo) 由4 名骨質(zhì)疏松專(zhuān)科護(hù)士采用電話(huà)隨訪的形式，對(duì)兩組出院患者抗骨質(zhì)疏松藥物治療情況進(jìn)行為期3 年的調(diào)查。為保證隨訪信息記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，調(diào)查員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪。調(diào)查員均不知分組情況。研究者計(jì)算患者應(yīng)用雙磷酸鹽的藥物持有比例（proportion of days covered，PDC），即患者實(shí)際服藥天數(shù)∕某觀察時(shí)期患者應(yīng)該服藥的天數(shù)（處方用藥天數(shù)），評(píng)價(jià)兩組患者應(yīng)用雙磷酸鹽藥物治療的依從性。PDC≥80%為依從性好，50%＜PDC＜80%為依從性中等，PDC≤50%為依從性差[8]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、 構(gòu)成比進(jìn)行描述，兩組患者人口學(xué)資料、病種資料、抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用、治療及依從性的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 值取雙側(cè)0.05。

3 結(jié)果

3.1 隨訪結(jié)果 497 例患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間為 30～36 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（34.75±2.09）月，隨訪率100%。干預(yù)組患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物率高于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組出院患者在應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物種類(lèi)、雙磷酸鹽類(lèi)藥物給藥方法等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3.2 應(yīng)用雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療的依從性 根據(jù)出院醫(yī)囑及康復(fù)指導(dǎo)，兩組患者出院后均應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用雙磷酸鹽類(lèi)藥物進(jìn)行長(zhǎng)期治療。兩組依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

4 討論

4.1 實(shí)施骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目有助于指導(dǎo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者正確用藥 表1 顯示，約30%的患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥不知曉，約90%的患者未曾應(yīng)用過(guò)抗骨質(zhì)疏松藥物。許多患者對(duì)抗骨質(zhì)疏松藥物治療的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為通過(guò)補(bǔ)鈣就可以治療骨質(zhì)疏松癥。本研究通過(guò)實(shí)施骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目，干預(yù)組在出院后能夠繼續(xù)應(yīng)用雙磷酸鹽藥物治療的患者占82.92%，對(duì)照組僅占35.86%。由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)配合對(duì)患者進(jìn)行管理，執(zhí)行患者住院期間的規(guī)范化診療，提供個(gè)性化的健康教育能夠提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知水平，對(duì)出院患者持續(xù)干預(yù)可以使更多的患者繼續(xù)接受雙磷酸鹽藥物治療，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

表2 兩組出院患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療情況調(diào)查結(jié)果[例（%）]

表3 兩組出院患者雙磷酸鹽藥物治療依從性調(diào)查 [例（%）]

4.2 實(shí)施骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目能夠滿(mǎn)足出院患者的用藥需求 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組和對(duì)照組接受靜脈注射雙磷酸鹽藥物 （每年1 次） 的患者分別占55.69%和22.71%，口服雙磷酸鹽藥物（每周1 次）的患者分別占36.99%和15.14%； 兩組患者在給藥方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外研究者通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在患者拒絕接受藥物治療的37 條理由中，擔(dān)心藥物副作用和不相信藥物療效是最為普遍的[9]。本研究提示：除藥物副作用及藥物療效以外，許多患者對(duì)于給藥方式也十分關(guān)注，治療依從性好的患者更多地傾向于接受雙磷酸鹽（唑來(lái)磷酸）每年1 次的輸液治療。國(guó)外學(xué)者對(duì)接受口服阿倫膦酸治療的患者進(jìn)行的一項(xiàng)為期1 年的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究表明：多數(shù)患者更愿意接受1 年1 次的治療方法；即使有不良反應(yīng)的患者仍愿接受1 年1 次用藥。更重要的是，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，唑來(lái)膦酸每年注射1 次的成本，也低于口服阿倫膦酸治療1 年的花費(fèi)[10]。治療骨質(zhì)疏松的主要目標(biāo)是降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而降低骨折的發(fā)病率及病死率。1 年1 次的唑來(lái)膦酸藥物治療，用藥劑量5 mg，能夠滿(mǎn)足骨質(zhì)疏松患者的臨床需要，其主要原因是臨床證據(jù)證實(shí)唑來(lái)膦酸比口服雙磷酸鹽更為有效地降低了椎骨骨折及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且，其1 年1 次的藥物治療模式得到廣大患者的接受，從而提高患者的治療依從性[11]?？梢?jiàn)，本研究與國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究也證實(shí)：選用唑來(lái)磷酸輸注液預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生從成本-效益分析的結(jié)果優(yōu)于阿倫磷酸鈉片劑，根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，唑來(lái)磷酸輸注液更適于預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生[12]。本研究中，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話(huà)隨訪了解出院患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的情況，對(duì)出院患者在藥物治療過(guò)程中存在的問(wèn)題提供信息支持，使患者相信抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，對(duì)患者藥物治療進(jìn)行全程督導(dǎo)，能夠滿(mǎn)足老年骨質(zhì)疏松患者的用藥需求。

4.3 實(shí)施骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目能夠提高老年骨質(zhì)疏松患者藥物治療的依從性 原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物經(jīng)循證證實(shí)安全有效，然而患者的依從性直接影響藥物治療的效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者余倩[13]通過(guò)天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)2009 至2010 年服用過(guò)雙膦酸鹽的2 200 例骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療的依從性很差，患者的藥物持有率（MPR） 隨時(shí)間推移逐漸降低，研究開(kāi)始后12 個(gè)月內(nèi)的MPR 均值為(0.15±0.19)，只有 136 例（6.2%）的患者 MPR 大于 0.5，46 例（2.1%）的患者 MPR 大于 0.8。北京和上海學(xué)者的研究顯示： 骨質(zhì)疏松癥患者在患病1 年內(nèi)自行停藥率分別為24.42%和35%[14，15]。學(xué)者邱東鷹等[16]通過(guò)延長(zhǎng)阿侖膦酸鈉服藥間隔至每2 周1 次，并對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者藥物治療依從性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉2 周1 次口服治療并不能提高骨質(zhì)疏松癥患者藥物治療的順應(yīng)性和持續(xù)性。國(guó)外學(xué)者Siris等[17]在2006 年的研究中對(duì)美國(guó)的2 個(gè)索賠數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了回顧性分析，將45 歲以上符合納入標(biāo)準(zhǔn)使用雙膦酸鹽治療的35 537 例女性作為研究對(duì)象，將持久性定義為在為期24 個(gè)月的研究期間，連續(xù)服藥30 d 以上無(wú)間斷，其結(jié)果顯示：24 個(gè)月后，依從性好的患者較依從性差的患者骨折風(fēng)險(xiǎn)下降 21%（P ＜0.01），堅(jiān)持服藥的患者較中斷治療的患者骨折風(fēng)險(xiǎn)降低29%（P＜0.01）。該項(xiàng)研究還顯示：患者對(duì)于雙膦酸藥物的依從性隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，雙磷酸鹽藥物治療依從性＞50%是確保療效的前提?？梢?jiàn)，雙膦酸藥物降低骨折風(fēng)險(xiǎn)效果受到依從性的影響，骨質(zhì)疏松的治療和骨折的預(yù)防與患者的用藥依從性成正相關(guān)[18]。Yeam 等[19]通過(guò)對(duì) 2018 年 1 月之前公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鑒別出影響患者治療依從性的因素包括多重用藥、高齡、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知錯(cuò)誤、藥物副作用、不同臨床專(zhuān)科治療的差異、患者教育的缺失以及醫(yī)療保險(xiǎn)不完善等，提示臨床醫(yī)師需要了解這些影響因素的復(fù)雜性，才能使患者的治療效果得到優(yōu)化。本研究顯示：對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者實(shí)施骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目，成立骨質(zhì)疏松康復(fù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作制定干預(yù)計(jì)劃，針對(duì)每個(gè)患者的特點(diǎn)制定治療方案；在患者住院期間，醫(yī)護(hù)密切配合，對(duì)患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松規(guī)范化的診療和個(gè)性化的床旁健康教育，提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知水平；為出院患者提供持續(xù)的信息支持，通過(guò)電話(huà)隨訪、語(yǔ)音提醒服務(wù)及健康短信服務(wù)，使患者能夠堅(jiān)持用藥并及時(shí)反饋用藥情況；以骨質(zhì)疏松患者俱樂(lè)部的形式，為老年患者提供學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，通過(guò)郵寄健康資料、舉辦健康教育講座及各類(lèi)患者教育活動(dòng)能夠促進(jìn)醫(yī)患交流； 通過(guò)復(fù)診短信提醒提示患者定期到骨質(zhì)疏松門(mén)診復(fù)查，能夠增強(qiáng)患者抗骨質(zhì)疏松治療的信心，有助于提高患者藥物治療的依從性。

5 本研究的局限性與不足

本研究病例僅選取某三級(jí)甲等醫(yī)院骨質(zhì)疏松科住院患者，不能代表骨質(zhì)疏松癥患者的全部人群。本研究?jī)H用電話(huà)隨訪的方式對(duì)患者藥物治療的情況進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)患者及家屬回憶的用藥信息資料缺乏準(zhǔn)確性。今后的研究將對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的影響因素做進(jìn)一步的回歸分析。

6 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥是近年發(fā)病率較高的慢性病之一，盡管雙磷酸鹽作為抗骨質(zhì)疏松治療的一線用藥具有良好的療效，然而，多數(shù)患者的治療依從性差。因此，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行長(zhǎng)期的治療和規(guī)范化的管理。本研究通過(guò)實(shí)施骨健康關(guān)愛(ài)項(xiàng)目，對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行為期3 年的持續(xù)干預(yù)，提高了患者治療的依從性。