全產程硬膜外分娩鎮痛在胎兒畸形中期妊娠引產中的應用＊

郭艷妹 張莉莉 李莉

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

隨著產前診斷技術的日趨成熟，中期妊娠胎兒畸形在妊娠18～24 周經B 型超聲大結構篩查，能檢查出一些常見的胎兒畸形[1]。嚴重胎兒畸形并進行引產是提高出生人口質量促進家庭和諧的重要手段。中期妊娠孕婦并未到達正常分娩的分娩期，產婦的宮頸仍處于較為堅硬的狀態，宮頸條件不成熟所以擴張宮口較困難，在引產過程中會有劇烈的疼痛感，給孕婦身體和心理帶來痛苦[2]。因此，我院在保證孕婦引產的質量上為胎兒畸形中期妊娠引產孕婦實施全產程硬膜外分娩鎮痛并獲得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017 年1-12 月收治胎兒畸形中期妊娠引產的孕婦60 例（均無硬膜外麻醉禁忌、引產禁忌及宮頸手術史），采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30 例，診斷及分類標準符合第8 版《婦產科學》中要求[1]。納入標準: B 型超聲大結構篩查，檢出胎兒畸形（無腦兒，脊柱裂，腦積水，21-三體綜合征，復雜先天性心臟病等），孕18～24 周，年齡23～36 歲，身高 155～172 cm，體重 61～95 kg，孕婦凝血功能正常，意識清楚能積極配合，需做中期妊娠引產的孕婦。排除標準：孕婦產道異常，具有嚴重產科和內科合并癥。

1.2 方法 觀察組與對照組孕婦均采用利凡諾100 mg注射于羊膜腔內引產。孕婦出現規律宮縮后開放上肢靜脈通道，以3～5 mL/kg·h 輸注注射用乳酸鈉林格氏液，以 JPD-600 母胎監測儀監測 BP、ECG、SpO2。觀察組孕婦在L2-3間隙采取硬膜外穿刺，成功穿刺后注射試驗劑量為1.5%利多卡因+1:200 000 腎上腺素3 mL 觀察5 分鐘，無不良反應再注射0.1%羅哌卡因注射液+枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg/mL 混合液8 mL，持續劑量8 mL/h,自控鎮痛泵（PCA）劑量每次5 mL,設定30 分鐘為鎖定時間，中期妊娠引產的孕婦可根據自身的疼痛情況按壓PCA 自控鍵來追加藥物劑量，在胎兒胎盤娩出后關閉鎮痛泵。對照組孕婦不予以藥物分娩鎮痛干預，予呼吸、按摩等減痛方法。由助產士全程觀察產程進展并予相應護理。

1.3 觀察指標 記錄兩組產婦不同時點的 VAS 評分、產程時間、產后出血量。

疼痛程度采用視覺模擬疼痛評分法（VisualAnalogue Scale/Score,VAS）：1 分以下判定為無痛；1～3 分判定為輕度疼痛；4～6 分判定為中度疼痛；6～9 分判定為重度疼痛；9 分以上為嚴重性劇烈疼痛。產程時間為自規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出時間； 產后出血量指產后2 小時內陰道出血量，即胎盤娩出后將產婦陰道內流出的血用集血盆進行收集后采用稱重法進行測量并記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件進行數據處理。正態分布定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較 兩組產婦年齡、身高、體重及孕周的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

2.2 兩組產婦VAS 評分比較 經t 檢驗，兩組產婦的基礎 VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組產婦潛伏期（宮口≤3 cm）各時點VAS 評分高于觀察組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦 VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組產婦 VAS 評分比較（分，±s）

?

2.3 兩組產婦產程時間、產后出血量比較 觀察組產婦總產程時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組產婦產后出血量差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦總產程時間、產后出血量比較（±s）

表3 兩組產婦總產程時間、產后出血量比較（±s）

?

3 討論

3.1 全產程硬膜外麻醉對疼痛程度的影響 子宮平滑肌的收縮和宮頸擴張是分娩疼痛的主要原因，而正常分娩時的疼痛程度僅次于人體燒灼后的疼痛等級，分娩帶來的劇烈疼痛會使產婦出現嚴重的情緒焦慮同時有可能導致宮縮乏力，產程延長以及胎兒窘迫[3]。中期妊娠引產的孕婦因其胎兒存在先天畸形等因素需要在引產藥物的作用下被迫引產，但中期妊娠孕婦宮頸條件不成熟，在引產過程中宮頸及子宮下段因不成熟而受到強行牽拉引起的劇烈疼痛感給孕婦身體和心理帶來巨大痛苦。因此，為中期引產孕婦實施分娩鎮痛顯得尤為必要[4,5]。而且宮頸管消失時間較長，導致孕婦的情緒更加焦慮、緊張，疼痛也愈發劇烈，宮頸管消失后，并非需要宮口擴張完全，只需要宮口開口的大小滿足胎兒頭顱大小即可使得胎兒娩出，因此，中期引產孕婦的疼痛主要集中在出現規律宮縮到宮頸管消失的宮口擴張階段，并且不需要考慮對胎兒的影響，分娩鎮痛可在孕婦出現規律宮縮予以施行至胎盤娩出后，使孕婦更早地在全產程中使用分娩鎮痛，從而減輕疼痛。

3.2 分娩鎮痛對引產孕婦產程的影響 結果顯示，觀察組產婦產程短于對照組，可能是分娩鎮痛可松弛骨盆腔的肌肉，產婦副交感中樞神經通過麻醉藥物的抑制使宮頸變得松弛，由于宮縮作用產婦的宮頸逐漸擴張變薄，促進胎先露下降加速了產程。另有研究結果顯示[6]，在有規律宮縮的情況下，宮口開大1～2 cm 產程沒有影響，但在宮頸管近展平時給予分娩鎮痛，產程會延長。因為本研究是針對中期妊娠引產的孕婦，其宮頸條件不成熟，較為堅韌，在還未近展平時疼痛程度已經比較劇烈，孕婦難以忍受而需要分娩鎮痛，而且中期妊娠的胎兒頭顱較小，胎兒容易通過產道，宮口擴張程度較難界定，因此以上結論并不適用于本研究。而對于產程的長短與陣痛時機的關系還有待進一步研究。

3.3 分娩鎮痛對引產孕婦產后出血的影響 本研究結果顯示，全產程硬膜外分娩鎮痛對中期妊娠引產產后出血無明顯影響。由于胎盤娩出后關閉鎮痛并肌肉注射縮宮素，在短時間內再次自發發生宮縮，子宮收縮較強，避免產后出血的發生。而且中期妊娠的孕婦因為其孕周較小，胎盤發育尚未成熟，胎盤與子宮壁的附著面相對較小，當胎兒娩出后，由于子宮肌纖維的收縮和縮復以及在縮宮素的作用下使較小的胎盤剝離面迅速減小，血竇關閉，使產后出血量較少，并且容易控制。此外，也不排除與樣本量較少有關。

綜上所述，全產程硬膜外分娩鎮痛應用于胎兒畸形中期妊娠引產的孕婦，既可有效緩解疼痛，又可縮短產程，不增加產后出血量，對孕婦身心均有益處，值得在臨床上推廣。