全麻腰椎術后早期進食對患者術后康復的影響

劉帆 蘇曉靜

（1.中日友好醫院，北京 100029；2.中國人民解放軍總醫院）

經典麻醉理論認為，全麻術后早期是患者恢復的關鍵時期，也是高風險時期，術后為避免惡心嘔吐及誤吸的風險，應禁食水6 h[1-3]。然而，術前長時間的禁食禁飲，對患者的恢復非常不利。一方面，患者清醒后常感到口渴、饑餓、甚至出現不同程度的低血糖癥狀，此時機體的分解代謝增加，對營養物質的吸收減少[4]。另一方面，長時間禁食禁飲，以及麻醉藥物、焦慮心態、手術創傷、應激反應等多方面因素共同作用下，患者的胃腸道功能受到一定程度的抑制，易出現肛門排氣、排便障礙 ，嚴重的出現術后便秘[5]。

隨著現代麻醉技術的發展進步和麻醉藥品的優化改進，經典麻醉理論已不再適用。目前技術水平下，全麻術后清醒時間被控制在10 min 以內，麻醉清醒后，咽喉反射能夠快速恢復正常，同時肌松拮抗劑的使用能快速緩解肌肉松弛劑引起的呼吸肌抑制作用[6]。2011 年歐洲麻醉學會《成人及兒童圍手術期禁食指南》［7］指出，術后患者自由進食進水與限制術后早期口服補液比較，并未發現全麻術后禁食可以降低惡心嘔吐的發生率。2014 年美國門診麻醉學會制定的《術后惡心嘔吐指南》［8］及2015 年中國醫師協會麻醉學醫師分會制定的 《促進術后康復的麻醉管理專家共識》［9］均建議患者術后早期進食和下床活動以促進胃腸道功能恢復，防止惡心嘔吐的發生。在國內外關于術后禁食禁水管理的研究［10，11］中，許多學者認為術后早期進食進水不會增加術后不良反應的發生率。

本研究以2018 年3 月至7 月中國人民解放軍總醫院收治的行全麻腰椎手術治療的80 例患者為對象，在患者排氣前探索少量進食的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年3 月至7 月中國人民解放軍總醫院收治的行全麻腰椎手術治療的患者。納入標準 ：①診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥的患者；②行L4-L5全麻電視透視下經椎弓根螺釘內固定植骨融合術； ③所有的患者均接受全身麻醉；④患者在手術治療前意識完全清醒，并可與醫務人員溝通；⑤患者治療前排尿和排便無異常；⑥術前檢查未發現合并心、腦、肝、腎等器官的嚴重病變； ⑦術前未接受輔助化療、 放療等抗腫瘤治療者。⑧患者及其家屬被告知該研究并自愿參加該研究。排除標準：①有胃腸道手術病史及其他臟器功能障礙患者；②閱讀或理解困難或意識障礙的患者；③信息無法完全獲得或無法認同研究的患者； ④手術時間超過6 h，術中輸血；⑤術后并發癥，如昏迷、傷口感染、肺部感染和尿失禁。

1.2 方法 觀察患者和收集資料的護士均為護師以上職稱，經過統一培訓，能掌握評估方法及進食標準。對照組在全身麻醉前禁食12 h、禁飲6 h，術后6 h由流質飲食、半流質飲食逐漸過渡到普食。觀察組全麻術前禁食時間同對照組，術后護士每小時評估患者1 次，在患者達到麻醉清醒標準（麻醉恢復評分為10 分）、腸鳴音恢復、患者有進食意愿時即鼓勵進食，進食前先飲水30～50 mL，1 h 后觀察患者無嗆咳、惡心、嘔吐反應，即可指導其進食清淡食物，以軟食為主，首次進食不超過50 g。逐漸進食清淡易消化食物，若無胃腸道不適癥狀可少量多餐，恢復普通飲食。

麻醉清醒標準:采用麻醉后恢復評分系統(PARS)評估，麻醉恢復評分，也稱為Aldrete 評分，通過評估患者的活動力、呼吸、循環、意識狀態、經皮血氧飽和度（SpO2）5 項指標來判斷麻醉患者的恢復情況[12]。

腸鳴音恢復時間: 術后每小時1 次患者右下腹腸鳴音聽診，持續5 min，如1 分鐘聽診達到3 次及以上相對清晰的腸鳴音，則視為腸鳴音恢復[13]。

1.3 觀察指標 ①記錄首次排氣時間。②術后2 h、4 h和6 h 分別評估患者有無口渴、饑餓、惡心、嘔吐和腹脹情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0 進行統計分析,計量資料用（±s）表示，組間比較行 t 檢驗，計數資料用%表示,組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線情況 兩組患者年齡、性別、體重等基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表2。

表2 兩組基線資料的比較

2.2 患者術后排氣時間 觀察組術后排氣時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組術后首次排氣時間比較（h，±s）

表3 兩組術后首次排氣時間比較（h，±s）

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2.3 患者并發癥發生情況 術后2 h、4 h、6 h 兩組患者口渴、饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹情況比較見表4～6。

表4 兩組患者術后2 h 并發癥發生情況[例（%）]

表5 兩組患者術后4 h 并發癥發生情況[例（%）]

表6 兩組患者術后6 h 并發癥發生情況[例（%）]

3 討論

3.1 早期進食可縮短全麻腰椎術后患者首次排氣時間 對照組術后排氣時間長于觀察組，兩組差異有統計學意義（P＜0.01），本研究結果同丁川中等[14]的研究一致，全身麻醉清醒后給予流質飲食與排氣后再進食比較，前者胃腸功能恢復明顯加快。因此，術后早期進食可及時刺激腸蠕動，增加胃腸動力,肛門排氣時間也明顯縮短。

3.2 早期進食有效降低口渴饑餓感發生率 本研究對照組術后2 h，4 h，6 h 口渴饑餓感發生率高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，早期進食可以減輕口干、饑餓等不適體征，增加患者的舒適度，符合歐美和國內大型醫院倡導的快速康復外科理念[15]。在臨床護理實踐中，早期進食進水可以減少患者術后輸液量，另外由于患者口渴、饑餓程度的降低，一定程度上緩解了其術后緊張、焦慮情緒，有利于增加其護理依從性。

3.3 早期進食有效降低惡心嘔吐發生率 本研究中，觀察組術后2 h、4 h、6 h 惡心嘔吐的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能為：①對于骨科手術患者，因手術未涉及腹部，早期進飲食不會導致患者惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。②隨著麻醉技術的進步，麻醉的安全性和可控性不斷提高，術后麻醉恢復期縮短，為術后早期進食進水提供了可能性，且《術后惡心嘔吐防治專家意見》[4]中建議術后糾正脫水和電解質紊亂，歐洲麻醉協會提出的《圍手術期成人與兒童禁食禁水指南》[7]中建議術后盡早進食以促進胃腸活動，有利于減少惡心嘔吐的發生。③患者術后進食進水前已經過較為完善的麻醉相關評估，確保患者已經蘇醒且存在吞咽反射和嗆咳反射，生命體征平穩，此時進食進水是安全的。由此可見，早期進食進水不僅不會增加骨科全麻手術患者惡心嘔吐的發生率，對其嚴重程度和發生次數也無明顯影響。觀察組術后2、4、6 h 惡心嘔吐發生率逐漸下降，對照組術后2、4、6 h 惡心嘔吐發生率逐漸上升，隨后下降。這可能是由于長期禁食后，對照組消化液對胃粘膜的刺激和胃不適所致，而觀察組則降低了進食后消化液對胃黏膜的刺激。

3.4 早期進食有效降低腹脹發生率 在本研究中，兩組術后6 小時腹脹的發生率具有統計學差異（P<0.05），說明隨著禁食時間的延長，胃腸道反應的發生率將上升[16]。而術后兩組2 h、4 h 腹脹的發生率比較無統計學差異，提示早期進食并未增加胃腸道不良反應。長時間禁食與全麻的影響，患者的胃腸功能會受到不同程度的影響，腸蠕動減慢，甚至因腸麻痹等造成的腹脹，是患者術后不適的一個主要方面。禁食時胃和小腸的蠕動緩慢，收縮波不規律，術后進食采取少量分次飲水后再進少量流質或半流質食物，對胃腸功能有一個喚醒過程，有利于患者胃腸蠕動功能逐漸恢復，從而避免了在胃腸功能未完全恢復的情況下過飽進食造成的腹脹[17]。

4 結論

綜上所述，腰椎全麻后6 h 進食不應視為手術后飲食的標準。患者術后神志意識清醒，生命體征平穩，吞咽功能和神經反射正常，無惡心、嘔吐等胃部不適，腸鳴音恢復，食欲恢復，可少量多次飲水，再進食少量流質或半流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。它不僅能促進胃腸功能的恢復，而且能提高術后患者的舒適度，滿足人性化的需要，符合術后快速康復的理念，為改進和完善臨床護理工作，臨床治療提供依據。