粘膠祛除劑對PICC 置管患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的影響

賀成紅 宋應(yīng)群 巫素青 張古方 胡月

(句容市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212402)

PICC 因其留置時間長、 創(chuàng)傷小等優(yōu)勢在臨床廣泛使用，但是由于頻繁更換貼膜、撕扯貼膜、粘膠刺激等因素導(dǎo)致皮膚完整性受損，引起皮膚損傷。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷[1，2]（medical adhesive- related skin injuries，MARSI） 指的是在移除粘膠產(chǎn)品后，出現(xiàn)持續(xù)30 min 以上的紅斑和/或其他的皮膚異常，包括機械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等。資料顯示[3-5]，MARSI 的發(fā)生率逐年升高，不僅影響患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量，嚴重者可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染甚至非計劃性拔管[6，7]，加重了患者的經(jīng)濟負擔。筆者采用粘膠去除劑對門診PICC 置管換藥患者進行干預(yù)，降低了患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用歷史對照研究，選取2017 年5月至8 月于句容某醫(yī)院PICC 門診換藥患者50 例作為對照組，2018 年 5 月至 2018 年 8 月的 50 例患者作為觀察組。納入標準： ①經(jīng)病理學(xué)診斷為腫瘤患者；②置入PICC 導(dǎo)管且處于化療間歇期患者；③年齡大于18 周歲；④皮膚無破損、無炎癥等；⑤患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①對粘膠去除劑過敏患者；②既往患有嚴重皮膚損傷、皮膚病史；③有免疫疾病史；④合并有嚴重心血管疾病、精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法，在換藥過程中，從患者PICC 貼膜邊緣處松解敷料，以180°角順著毛發(fā)生長方向或以0°角貼合皮膚的方式緩慢移除敷料，并用手指反方向固定皮膚，揭除貼膜后，先用酒精棉簽順時針逆時針再順時針圍繞穿刺點清潔消毒，在此過程中清除穿刺點周圍皮膚上的粘膠，再用碘伏棉簽先消毒穿刺點，同樣以順時針逆時針再順時針的順序消毒周圍皮膚，最后消毒外露管道，待干后覆蓋透明貼膜，向患者宣教PICC 導(dǎo)管維護相關(guān)知識。若出現(xiàn)MARSI，則囑咐患者嚴密觀察置管部位皮膚情況，囑患者每隔48 h 來院更換貼膜，進食有營養(yǎng)、易消化的食物，同時做好心理疏導(dǎo)工作等。

1.2.2 觀察組 使用粘膠去除劑，即在松解敷料時，先使用粘膠祛除劑噴霧在貼膜邊緣松解處浸潤，以180°角順著毛發(fā)生長方向或以0°角貼合皮膚的方式緩慢移除敷料并用手指反方向固定皮膚，揭除敷料之后，先用粘膠去除劑配套的擦紙以穿刺點為中心去除粘膠，然后使用酒精棉簽順時針逆時針再順時針的順序圍繞穿刺點清潔消毒，再用碘伏棉簽先消毒穿刺點，同樣以順時針逆時針再順時針的方向消毒周圍皮膚，最后消毒外露管道，待干后覆蓋透明貼膜，向患者宣教PICC 導(dǎo)管維護相關(guān)知識。若出現(xiàn)MARSI，則囑咐患者嚴密觀察置管部位皮膚情況，告誡每隔48 h 來院更換貼膜，進食有營養(yǎng)、易消化的食物，同時做好心理疏導(dǎo)工作等。

1.3 觀察指標 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷[8-10]屬于急性損傷，輕度：粘貼部位皮膚完整，伴或不伴紅、腫、熱、痛，可有不成隆起的斑、丘疹，患者疼痛不明顯；中度：皮膚充血紅腫，出現(xiàn)水泡，水泡破潰后顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者疼痛明顯；重度：粘貼部位皮膚呈蒼白色，水泡破潰增大，形成潰瘍、感染，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死，患者主訴疼痛劇烈難忍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗；計量資料采用±s 表示，滿足正態(tài)分布以及方差齊性檢驗要求時，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、體質(zhì)指數(shù)等方面相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷情況 結(jié)果顯示，醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷主要以機械性損傷和接觸性皮炎較為常見，觀察組皮膚損傷發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），將兩組患者發(fā)生機械性損傷與接觸性皮炎進行分級，結(jié)果顯示，使用粘膠祛除劑組患者的皮膚損傷程度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2、表 3。

表2 兩組患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況比較

表3 兩組患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷程度比較

3 討論

3.1 粘膠去除劑在PICC 置管患者中的應(yīng)用 PICC置管患者在化療間歇期需7 天更換一次貼膜，每周使用含酒精的消毒液對導(dǎo)管進行維護，刺激患者皮膚，容易引起皮膚反應(yīng)[11]；此外，使用貼膜固定導(dǎo)管，透明貼膜粘性強、密閉性好，但是透氣較差[12]，不僅影響導(dǎo)管周圍皮膚的狀態(tài)，同時導(dǎo)致護士揭除貼膜時容易出現(xiàn)撕扯皮膚的現(xiàn)象。如何預(yù)防血管通路裝置周圍皮膚損傷以及如何實行皮膚保護方案需要臨床醫(yī)護人員重視[13]。而目前研究大多分析MARSI 的發(fā)生原因以及規(guī)范操作流程，少有關(guān)于皮膚保護劑的研究。2016 年美國輸液治療實踐標準指南中就表明[14]，建議使用皮膚保護劑來降低患者皮膚暴露在粘膠產(chǎn)品中發(fā)生MARSI 的風(fēng)險。

3.2 粘膠祛除劑預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷效果分析 本次研究結(jié)果顯示：觀察組MARSI 發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），在發(fā)生 MARSI 的患者中，觀察組的嚴重程度明顯低于對照組（P＜0.05）。分析原因可能是：粘膠常用配方包括丙烯酸、硅膠、聚氨酯等，在貼膜使用過程中，粘膠會隨著體溫逐漸變得柔軟并滲入皮膚表面較小的裂縫當中，繼而增強了粘膠與皮膚之間的結(jié)合，移除時可能會導(dǎo)致表皮細胞層的脫落，繼而導(dǎo)致皮膚損傷[15，16]。觀察組使用粘膠祛除劑，揭除貼膜之前噴于粘膠邊緣，幾秒待干之后移除粘膠，對周圍皮膚無刺激。主要原理是在分離粘膠與皮膚之前，減弱粘膠的粘連性，降低粘膠與皮膚的結(jié)合力，使得護士在揭除貼膜時避免出現(xiàn)撕扯皮膚的情況。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，使用粘膠去除劑可以有效預(yù)防PICC 置管患者出現(xiàn)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷，值得在臨床推廣使用。但是本次研究樣本量較少；門診患者流動性較大，難以長期動態(tài)評估患者的情況；此外，關(guān)于MARSI 的風(fēng)險評估工具、皮膚損傷的評價指標還未形成統(tǒng)一，僅依靠護士自身經(jīng)驗進行判斷，可能出現(xiàn)誤差。因此建議在今后的研究中，建立專業(yè)的風(fēng)險評估工具以及評價指標，在后續(xù)研究中進一步驗證療效，為臨床形成規(guī)范化操作提供參考。