淺談應(yīng)收醫(yī)保款對醫(yī)院的影響及管理對策

張科

摘要：為了充分發(fā)揮醫(yī)保在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的基礎(chǔ)作用，自2016年起人社部印發(fā)了《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大，從而使得醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的結(jié)算金額也日益增加，業(yè)務(wù)關(guān)系也更為緊密，同時也增加了醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)保款規(guī)模。在此背景下，本文從分析應(yīng)收醫(yī)保款形成的主要因素出發(fā)，總結(jié)和闡述了應(yīng)收醫(yī)保款對醫(yī)院的主要影響，并在此基礎(chǔ)上探討了醫(yī)院加強(qiáng)對應(yīng)收醫(yī)保款管理的對策建議，以期能夠為醫(yī)院合理降低應(yīng)收醫(yī)保款對其產(chǎn)生的影響，實現(xiàn)健康有序發(fā)展提供有價值的參考。

關(guān)鍵詞：應(yīng)收醫(yī)保款;醫(yī)院;影響;管理對策

一、應(yīng)收醫(yī)保款概述

應(yīng)收醫(yī)保款主要是指醫(yī)院因向醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)收取的醫(yī)療款，在核算上應(yīng)收醫(yī)保款屬于應(yīng)收醫(yī)療款的一級明細(xì)科目。在實務(wù)中對應(yīng)收醫(yī)保款的管理主要包括未收款項追回、回款核銷、拒付登記、賬齡分析和月末對賬等業(yè)務(wù)內(nèi)容。

二、應(yīng)收醫(yī)保款形成的主要因素分析

從實務(wù)來看，當(dāng)前我國醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)保款形成的影響因素主要有兩方面：一是應(yīng)收醫(yī)保款的回款時間滯后。受醫(yī)院財務(wù)部門結(jié)算住院費(fèi)的時間與醫(yī)保部門上報統(tǒng)計醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)的報表之間的時間差異、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對報表進(jìn)行審核到對醫(yī)院撥款之間存在時間差異的影響，使得醫(yī)院財務(wù)記賬時間與收到醫(yī)保撥款之間存在滯后性，往往存在跨年的情況，從而使形成了應(yīng)收醫(yī)保款;二是對賬機(jī)制不健全而形成了應(yīng)收醫(yī)保款。在實務(wù)中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的撥款往往不會是全額撥付，而是會一次只按一定比例撥付，剩余部分在年底或者第二年以平衡款的方式進(jìn)行撥付、醫(yī)保違規(guī)審核扣款，而對于這些醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)撥付時間滯后及金額差異所形成的應(yīng)收醫(yī)保款，多數(shù)醫(yī)院缺乏健全的對賬機(jī)制來加以核對監(jiān)督，從而導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)保款數(shù)額較大。

三、應(yīng)收醫(yī)保款對醫(yī)院的影響分析

從患者的角度來說，當(dāng)前的醫(yī)保支付方式不僅減輕了患者的負(fù)擔(dān)，同時也給其帶來了較大的便利，但是對醫(yī)院來說，應(yīng)收醫(yī)保款的形成對其產(chǎn)生了較大的不利影響，主要體現(xiàn)在以下三個方面：

（一）增加了醫(yī)院墊付資金的壓力，影響了資金周轉(zhuǎn)

按照當(dāng)前的醫(yī)保協(xié)議，患者在出院時只需向醫(yī)院支付按照醫(yī)保政策需要自付的住院費(fèi)用，其余的金額由醫(yī)院墊付，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按月根據(jù)醫(yī)院核算的返還金額申請，對其申報的原始資料和賬表進(jìn)行審核無誤后再向醫(yī)院返還其墊付的資金，根據(jù)醫(yī)院墊付資金的返還情況看，這一周期正常情況下是三個月，再加上質(zhì)保金和二次決算的返款一般會推遲到第二年。這種模式對于規(guī)模較大的醫(yī)院來說，其需要墊付的資金總規(guī)模是十分龐大的，從而大幅增加了醫(yī)院的流動性壓力，嚴(yán)重影響了資金周轉(zhuǎn)的速度，降低了資金的使用效率。

（二）醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額較大，對醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營帶來了損失

審核扣除主要是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院已經(jīng)結(jié)算的不屬于醫(yī)保范疇的違規(guī)費(fèi)用支出拒絕返款的行為，是對違規(guī)行為進(jìn)行的處罰。對于醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額的產(chǎn)生，其形成因素具有多樣性，但是對醫(yī)院整體來說產(chǎn)生了兩方面的不利影響：一是直接造成了醫(yī)院墊付資金的損失，二是對醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)績也產(chǎn)生了負(fù)面影響，即在虛增了當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)療收入的同時，難以回收的醫(yī)保款也增加了醫(yī)院呆壞賬，壞賬準(zhǔn)備的計提會對醫(yī)院最終的經(jīng)營績效產(chǎn)生抵減作用。

（三）給醫(yī)院的財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)部控制帶來的不利影響

應(yīng)收醫(yī)保款的存在給醫(yī)院的財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)部控制帶來的不利影響主要有三個方面：一是應(yīng)收醫(yī)保款的存在增加了醫(yī)院財務(wù)管理工作的難度，即醫(yī)院財務(wù)人員需要對應(yīng)收醫(yī)保款進(jìn)行未收款項追回、回款核銷、拒付登記、賬齡分析和月末對賬等財務(wù)管控活動，大大增加了醫(yī)院財務(wù)管理工作的復(fù)雜度和難度;二是應(yīng)收醫(yī)保款所產(chǎn)生的呆賬、壞賬等特殊會計業(yè)務(wù)，給醫(yī)院的會計核算帶來了困難，同時也對醫(yī)院醫(yī)療收入的真實準(zhǔn)確性和利潤數(shù)據(jù)等產(chǎn)生了負(fù)面影響;三是應(yīng)收醫(yī)保款的存在要求醫(yī)院墊付大額的資金，在影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率的同時，還給其帶來較大的流動性不足的潛在財務(wù)風(fēng)險。

四、醫(yī)院加強(qiáng)對應(yīng)收醫(yī)保款管理的對策建議

結(jié)合上文所述醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)保款的形成原因及其對醫(yī)院可能在資金周轉(zhuǎn)、資金及業(yè)績、財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)部控制等方面產(chǎn)生較大的不利影響，亟待采取對策加以應(yīng)對。在此筆者結(jié)合自身的工作經(jīng)營以及醫(yī)保管理的相關(guān)規(guī)章制度等內(nèi)容，建議醫(yī)院從如下角度采取對策來加強(qiáng)對應(yīng)收醫(yī)保款的管理，降低其給醫(yī)院的運(yùn)營管理所帶來的各種不利影響：

（一）從強(qiáng)化應(yīng)收醫(yī)保款的回款周期管理和分析入手，提升醫(yī)院整體的資金周轉(zhuǎn)效率

醫(yī)院要提升其整體的資金周轉(zhuǎn)效率，降低墊付資金的壓力，其中一個關(guān)鍵點之一就是要強(qiáng)化應(yīng)收醫(yī)保款的回款周期分析和管理，具體可從三個方面來進(jìn)行：

一是要強(qiáng)化內(nèi)外部的信息溝通，即利用完善的內(nèi)外部信息溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)院內(nèi)部部門之間存在問題并及時加以解決，從而在縮短返款審核的滯留時間，縮短醫(yī)保款返款周期，盡快回籠醫(yī)院所墊付的資金，降低資金壓力和財務(wù)風(fēng)險，提高資金使用效率。

二是要從提高醫(yī)院財務(wù)報告信息的真實準(zhǔn)確性以及上報效率入手來降低醫(yī)保款的返款周期，即醫(yī)院一方面要在會計核算過程中通過各種管控手段來確保財務(wù)信息報告的真實準(zhǔn)確性，從而避免審核中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行修改重報，延長返款周期，另一方面則要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要求，在每月所規(guī)定的時間內(nèi)上報醫(yī)保患者的匯總和明細(xì)報表及其資料，確保所上報信息準(zhǔn)確及時，防止報賬不及時所帶來的審核周期遞延而增加醫(yī)院的資金墊付問題和周轉(zhuǎn)問題。

三是在上述兩種方法的基礎(chǔ)上，為防止醫(yī)院出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)問題，建議醫(yī)院按照歷史數(shù)據(jù)的季度平均數(shù)向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申請一定的周轉(zhuǎn)金，以進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院的資金流動性，從而促使其更為高效的為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)。

（二）從改革收付費(fèi)方式和強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)入手，降低醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額

要降低醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額，合理降低醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)保款規(guī)模，建議從兩方面入手：一是從改革收付費(fèi)方式入手，即盡量采用按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）的收付費(fèi)方式，在這種模式下病人所使用的醫(yī)用耗材、檢查檢驗以及藥品等都被視為醫(yī)療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的方法，從而能夠減少醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對重復(fù)收費(fèi)、大處方以及變相收費(fèi)等一些不合理費(fèi)用的扣除，從而縮小應(yīng)收醫(yī)保款的總金額;二是要從強(qiáng)化醫(yī)院各科室人員對醫(yī)保政策的培訓(xùn)，并收集相關(guān)訴求和建議，及時向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)反映意見不統(tǒng)一的扣款金額。

（三）健全財務(wù)管理制度和財務(wù)內(nèi)部控制制度

針對應(yīng)收醫(yī)保款對醫(yī)院財務(wù)管理和財務(wù)內(nèi)控所帶來的不利影響，應(yīng)從兩個方面對其加以健全：一是要落實好三個對賬制度，其一是要醫(yī)院的醫(yī)保部門要及時與醫(yī)院的財務(wù)部門對賬，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)收醫(yī)療款與同期上報醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌掛賬金額相符，若存在不相符的要及時查明原因，其二是要建立與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對賬的財務(wù)管控制度，以盡快明確未收回款項并及時采取對策回收，減輕醫(yī)院的資金墊付壓力，其三是要對對賬結(jié)果形成記錄并予以保存，防止歷史遺留問題的形成;二是要在嚴(yán)格落實新修訂的《醫(yī)院會計制度》中對于結(jié)算差額的會計處理辦法的基礎(chǔ)上，在“應(yīng)收醫(yī)保款”科目下設(shè)置輔助核算，針對不同性質(zhì)的應(yīng)收醫(yī)保款進(jìn)行詳細(xì)核算，以做到掛賬、回款和對賬“三清晰”，減少應(yīng)收醫(yī)保款出現(xiàn)問題的概率。

五、結(jié)束語

應(yīng)收醫(yī)保款作為醫(yī)院運(yùn)營管理過程中的一個重要難題，對醫(yī)院產(chǎn)生了較大的不利影響。本文在總結(jié)這些影響的基礎(chǔ)上，分別從三個角度提出了一些較為具體的關(guān)于應(yīng)收醫(yī)保款管理的對策建議，旨在為醫(yī)院提升其對應(yīng)收醫(yī)保款的管控水平，降低財務(wù)風(fēng)險提供一些思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡冬梅.新時代背景下應(yīng)收醫(yī)療款中有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的核算與管理探討[J].財會學(xué)習(xí)，2019 （06）.

[2]陸麗琴，許琳，張欣宏. “三醫(yī)聯(lián)動”背景下公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)保款管理對策研究[J]. 中國醫(yī)院，2017 （07）.

[3]王磊.公立醫(yī)院醫(yī)保回款賬務(wù)處理即對賬方法探討—以A醫(yī)院為例[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2015 （11）.

[4]彭潔.醫(yī)保支付方式改革帶給醫(yī)院財務(wù)工作的思考[J].會計之友，2018 （04）.

[5]楊正云，丌瑩.公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的管理問題探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018 （10）.