非富血供胰腺神經內分泌腫瘤與導管腺癌肝轉移MSCT表現

蘇建偉，張 斌，裴 響，孫應實，崔 湧*

(1.首都醫科大學大興教學醫院放射科，北京 102600；2.北京市順義區醫院放射科，北京 101300；3.北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室醫學影像科，北京 100142)

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, PNET)起自胰島的神經內分泌細胞，約占胰腺腫瘤的2%，其中50%以上為惡性，是僅次于胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)的胰腺原發腫瘤，發病率有逐年升高趨勢[1-4]。PNET影像表現多樣，以富血供為其特征性表現。但Jeon等[5]研究顯示，增強掃描中50%的PNET表現為非富血供病灶，即動脈期強化等于或低于正常胰腺實質，此時與PDAC鑒別診斷困難；同時PNET與PDAC均易發生遠隔轉移且肝臟為最常見的轉移器官，故對二者進行鑒別診斷具有重要意義。本研究通過對比非富血供PNET與PDAC肝轉移的CT表現，旨在為二者的鑒別診斷提供有價值信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2018年10月于北京大學腫瘤醫院就診的65例PNET肝轉移及367例PDAC肝轉移患者的臨床及影像資料。65例PNET患者中，27例為非富血供病灶，其中6例掃描前曾接受化療，余21例患者入組(PNET組)；367例PDAC患者中，49例影像學檢查前接受手術治療，86例接受介入治療，176例接受術前化療，余56例未經任何治療者入組(PDAC組)。所有疾病均經病理學證實。PNET組(n=21)中，男11例，女10例，年齡19～65歲，平均(46.3±13.2)歲，其中5例行胰腺原發灶穿刺，13例行肝轉移灶穿刺，2例行原發灶手術切除，1例行腹腔腫物穿刺；病理為神經內分泌瘤13例，均為G2級，神經內分泌癌8例。PDAC組(n=56)中，男41例，女15例，年齡22～79歲，平均(58.5±11.2)歲，其中7例行胰腺原發灶穿刺，47例行肝轉移灶穿刺，1例行肝轉移灶切除，1例行腹腔轉移結節切除。

1.2 儀器與方法 患者均接受CT平掃及增強掃描。采用GE Discovery 750 HD CT機或GE 64 Lightspeed CT機。掃描參數：管電壓120 kV，自動毫安秒，矩陣512×512，層厚5 mm，層距5 mm。增強掃描時以高壓注射器經肘靜脈團注對比劑碘海醇，劑量1 mg/kg體質量，流率3.0～3.5 ml/s，分別于對比劑注射后25～30 s、60～70 s、90～100 s行動脈期、門靜脈期、平衡期3期掃描。

1.3 圖像分析 由2名主治以上職稱、10年以上工作經驗的影像科醫師在CARESTREAM RIS GC影像工作站采用雙盲法評價圖像，意見有分歧者協商達成一致。計量資料取二者平均值。主要觀察肝轉移病灶數目、分布、病灶融合、鈣化及病灶周圍肝組織異常灌注情況；測量最大病灶的最大橫徑；分別觀察肝轉移灶平掃相對密度及動脈期、門靜脈期、平衡期的強化指數(與正常肝組織對比)，并觀察肝轉移灶的強化方式。平掃相對密度=病灶平掃實質部分CT值/正常肝實質CT值、動脈期(門靜脈期、平衡期)強化指數=病灶動脈期(門靜脈期、平衡期)最高強化處CT值/動脈期(門靜脈期、平衡期)正常肝實質CT值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。計量資料服從正態分布者，以±s表示，2組間比較采用t檢驗，不服從正態分布者以秩平均值表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；增強掃描動脈期、門靜脈期、平衡期強化指數采用Logistic回歸方程行多因素分析，并以ROC曲線分析其預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PNET組及PDAC組肝轉移灶數目、分布、病灶融合、病灶內鈣化出現率及平掃相對密度差異均無統計學意義(P均>0.05)。非富血供PNET肝轉移灶最大徑大于PDAC(P=0.03)。PDAC肝轉移灶周圍肝組織異常灌注發生率(38/56,67.86%)高于非富血供PNET(6/21,28.57%)，差異有統計學意義(P<0.01)。非富血供PNET肝轉移灶動脈期、門靜脈期、平衡期強化指數均高于PDAC(P均<0.01)。PNET組及PDAC組肝轉移灶強化方式差異有統計學意義(P<0.01)，非富血供PNET肝轉移灶以流出型為主，PDAC肝轉移灶以流入型及平臺型為主。見表1及圖1、2。

Logistic回歸分析顯示動脈期強化指數為鑒別非富血供PNET與PDAC肝轉移的獨立預測因素(P<0.01，表2)。ROC曲線示以動脈期強化指數為1.02鑒別PNET及PDAC肝轉移灶的AUC=0.97(P=0.02)(圖3)。

表1 非富血供PNET與PDAC肝轉移灶統計學分析

注：a：采用χ2檢驗； b：以中位數表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗； c：采用Fisher精確檢驗； d：采用獨立樣本t檢驗

圖1 患者女，29歲，胰腺神經內分泌癌 A.胰腺原發腫瘤動脈期，腫瘤呈乏血供表現(箭)；B～D.分別為肝轉移動脈期、門靜脈期及平衡期圖像，肝內多發轉移灶動脈期明顯強化(B)，門靜脈期及平衡期強化減低(C、D)

圖2 患者女，73歲，胰腺中分化腺癌 A.胰腺原發腫瘤動脈期，腫瘤呈乏血供表現(箭)；B～D.分別為肝轉移動脈期、門靜脈期、平衡期圖像，肝轉移灶呈動脈期低強化及周圍肝組織異常灌注(B)，并可見延遲強化(C、D)

表2 非富血供PNET與PDAC肝轉移灶三期增強掃描強化指數Logistic回歸分析

圖3 動脈期強化指數鑒別診斷非富血供PNET及PDAC肝轉移灶的ROC曲線

3 討論

3.1 非富血供PNET與PDAC肝轉移灶CT表現 PNET在胰腺原發腫瘤中位居第2位，僅次于PDAC，且發病率有逐年增高趨勢[3-4]。研究[1-2，6]報道，PNET的5年生存率可達50%～80%，明顯高于PDAC。由于二者的5年生存率存在明顯差異，臨床治療方式亦有較大差別，因此，精確診斷PNET及PDAC對于臨床治療及判斷預后均有重要意義。Jeon等[5]研究表明，約49%～55%的PNET病灶增強掃描表現為非富血供病變，與PDAC鑒別診斷困難。此時，臨床為獲得正確的診斷，常需要通過有創的穿刺活檢或手術方式，以獲取病理結果。研究[6-7]報道，PNET及PDAC均易發生肝臟轉移，且二者肝轉移灶CT影像表現不同。因此，認識非富血供PNET及PDAC肝轉移灶CT影像特點將有助于二者的鑒別診斷，并能夠指導臨床進一步的檢查及治療，有可能避免不必要的有創檢查。

3.2 CT平掃的鑒別診斷價值 肝臟為非富血供PNET與PDAC的最常見遠隔轉移器官，其轉移途徑為經門靜脈系統的血行轉移[8]。本組病例中，二者肝轉移多為多發病灶，表現為彌漫性隨機分布，且大小不均，符合肝臟血行轉移灶的共同特點，與研究[7，9]報道相符，但非富血供PNET肝轉移灶最大徑較PDAC肝轉移灶大。可能原因為PDAC惡性程度高，生存期較短，出現肝轉移時已進入疾病終末期，故PDAC肝轉移灶相對較小；而非富血供PNET多為無功能性，臨床發現時轉移灶已經較大，又因生存期長，致其肝轉移灶相對較大[1，10]，本組中非富血供PNET肝轉移灶最大徑可達20 cm。Poultsides等[11]報道，PNET肝轉移灶鈣化發生率約為27.4%，并認為其與原發灶是否存在鈣化相關。本研究中，9.52%(2/21)非富血供PNET肝轉移灶中出現鈣化，低于Poultsides等[11]報道，可能與納入病例較少及CT密度分辨率不足有關；而PDAC肝轉移灶中無一例出現鈣化。

3.3 CT增強掃描的鑒別診斷價值 本研究中，CT增強掃描動脈期非富血供PNET肝轉移灶周圍肝組織異常灌注發生率低于PDAC。雖然二者同來源于胰腺腫瘤，但二者生物學行為卻有較大差異，PDAC肝轉移灶多呈侵襲性生長，周邊血管易受累及，尤其是門靜脈管壁較薄，壓力較小，腫瘤易造成門靜脈管腔狹窄，血供減少，動脈代償血供增加，故表現為動脈期異常灌注；非富血供PNET肝轉移灶腫瘤細胞侵襲性較差，對門靜脈血管影響較小，故動脈期異常灌注出現率較低[10，12-13]。

研究[7，14]報道，PDAC肝轉移灶與其原發灶強化方式相近，表現為乏血供病變及延遲強化，且各增強掃描期相強化程度均低于正常肝實質；而非富血供PNET肝轉移灶多表現為富血供，與原發灶表現不一致。Ronot等[6]研究顯示，PNET肝轉移灶70%表現為動脈期高強化，56%表現為門靜脈期低強化；Cui等[7]研究亦顯示，PNET肝轉移灶73.9%表現為動脈期高強化，65.2%為動態增強掃描逐漸廓清，均與胰腺癌有明顯差異。本研究中，非富血供PNET肝轉移灶多表現為富血供及流出型的強化方式，PDAC肝轉移灶多表現為乏血供，以及平臺型與流入型的強化方式；ROC曲線亦表明，動脈期強化高于正常肝實質者，提示肝轉移灶來源于非富血供PNET。筆者認為，非富血供PNET及PDAC肝轉移灶增強掃描表現存在明顯差異，與二者病理基礎有關。非富血供PNET肝轉移灶內含有豐富的腫瘤細胞，僅含少量的纖維間質，故動脈期腫瘤實質明顯強化；PDAC肝轉移灶內含有豐富的纖維間質，腫瘤細胞含量相對較少，且細胞外含有大量的膠原和透明質酸等復雜物質，造成動脈期腫瘤實質強化不明顯，并出現延遲強化，二者病理成分不同造成了其不同的強化方式[3，15]。因此認為，相對于PDAC，動脈期高強化及流出型強化方式是非富血供PNET肝轉移灶較特征性表現。

本研究的不足之處：① PNET屬于較少見胰腺原發腫瘤，表現為非富血供者尤其少，故本研究樣本量較小；②PNET根據WHO分級又分為G1、G2、G3三級，三者影像表現存在一定差異[16-17]，而本研究未對非富血供PNET患者進行G1、G2、G3分組。

綜上所述，非富血供PNET肝轉移灶CT增強掃描較特征性的表現為富血供及流出型的強化方式，與PDAC肝轉移存在明顯差異。