基于互動模型的家庭醫(yī)生簽約服務政策執(zhí)行效果評價研究

張霄艷，王雨璇，張曉娜

總書記習近平在黨的十九大報告中明確指出，要實施健康中國戰(zhàn)略，特別是要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設，以期為人民群眾提供全方位全周期的健康服務［1］。2017 年湖北省發(fā)布《關于推進湖北省家庭醫(yī)生簽約服務的實施意見》，要求家庭醫(yī)生簽約服務的覆蓋率必須在2017 年達到30%以上，對于重點人群，簽約服務覆蓋率需達到60%以上［2］。近年來，湖北省咸寧市深入擴展醫(yī)療服務舉措，高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，大力實施家庭醫(yī)生簽約服務制度，截至2017年底，全市已組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊659個，簽約居民79.2 萬人［3］，服務數(shù)量基本達到任務目標。但在家庭醫(yī)生服務簽約率不斷增長的同時，簽約服務仍面臨著推進不平衡、服務質量有待提高等問題。缺乏質量的簽約服務是沒有生命力的，因此提升簽約服務質量的工作亟待落實，而家庭醫(yī)生與居民之間的配合是改善該項問題的關鍵。美國學者麥克拉夫林（M.McLaughlin）于1976 年在其代表作《互相調適的政策》中提出了政策執(zhí)行的互動模型，其核心思想是：政策的執(zhí)行過程可以看作一個調適的互動過程，政策執(zhí)行者與政策影響者互動的程度決定了政策的執(zhí)行效果［4］。政策的執(zhí)行過程就是尋找雙方都能夠接受的調適策略［5］。本研究以互動模型的理論框架為指導，結合調研過程中獲取的數(shù)據(jù)，對家庭醫(yī)生制度執(zhí)行過程中存在的問題及原因進行分析，進而尋找一個政策執(zhí)行者與政策接受者互相調適、雙方均能接受的政策目標和政策執(zhí)行模式，從而為減少政策執(zhí)行障礙提供參考性建議。

1 對象與方法

1.1 文獻研究法 于2019 年1 月，分別以“家庭醫(yī)生”“簽約服務”“實施效果”等為關鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺中進行文獻檢索，檢索時間限定為2011—2018 年。查閱相關文獻并對重點內(nèi)容進行歸納和總結，以了解家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展現(xiàn)狀和尚存問題。

1.2 個人深度訪談

1.2.1 訪談對象 于2019 年3 月，采用單純隨機抽樣法在咸寧市抽取10 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。采用分層判斷抽樣法，同時考慮性別、年齡、工作年限等因素，選取家庭醫(yī)生50 例作為訪談對象。剔除訪談被中途打斷無法繼續(xù)和訪談時間＜20 min 者5 例，最終納入合格受訪者45 例。

1.2.2 資料收集與整理 訪談提綱由本課題組依據(jù)前期查閱的文獻資料和工作崗位分析，在咨詢衛(wèi)生部門主管和醫(yī)療服務研究專家的基礎上提煉而成。主要內(nèi)容包括：（1）個人基本信息；（2）工作基本情況，如每日工作時長、薪酬待遇和福利保障、工作滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務工作開展情況及實際效果等；（3）職業(yè)發(fā)展及所在機構情況，如開展家庭醫(yī)生工作的困境及建議等。采用內(nèi)容分析法對訪談所得資料進行整理、分析。

1.3 問卷調查

1.3.1 調查對象 于2019 年3 月，根據(jù)10 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的接受過社區(qū)診療的居民信息，以年齡為分層依據(jù)，分層抽取18～65 歲和＞65 歲的居民共400 例作為調查對象。納入標準：能夠獨立接受調查的咸寧市戶籍人口；排除標準：不愿意配合問卷調查或不能理解問卷內(nèi)涵者。

1.3.2 調查工具和方法 調查問卷由本課題組經(jīng)充分討論后自行設制，且征求了相關專家意見。主要內(nèi)容包括：居民的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、有無醫(yī)保、是否患慢性病、就醫(yī)和配藥首選醫(yī)療機構、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務、是否已簽約家庭醫(yī)生及原因、已簽約居民的續(xù)簽意愿和對簽約服務的態(tài)度等。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員發(fā)放，由居民根據(jù)自身情況填寫。共發(fā)放問卷400 份，剔除漏答條目≥3 項或個人信息缺失≥3 項的無效問卷80 份，最終回收有效問卷320 份，問卷有效回收率為80.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 訪談結果

2.1.1 家庭醫(yī)生基本信息 45 例家庭醫(yī)生中，男10 例（22.2%）、女35 例（77.8%），年齡18～30 歲4 例（8.9%）、31～45 歲37 例（82.2%）、＞45 歲4 例（8.9%），中級職稱5 例（11.1%）、初級職稱30 例（66.7%）、無職稱10 例（22.2%），受教育程度為高中2 例（4.5%）、大專28 例（62.2%）、本科10 例（22.2%）、碩士研究生及以上5 例（11.1%）。

2.1.2 家庭醫(yī)生工作情況和職業(yè)發(fā)展 （1）工作時間：家庭醫(yī)生平均每日工作時間為8～9 h，每日工作時間與1 年前相比有所延長，從事簽約服務的時間占總工作時間的26%～50%。（2）簽約方式主要有5 種，分別為：坐診時與就診居民簽約、針對管理的慢性病患者簽約、提供上門服務時簽約、通過社區(qū)居委會聯(lián)系居民簽約、開展健康講座時與聽課居民簽約。（3）實施過程：家庭醫(yī)生在提供簽約服務過程中更注重提高有效簽約率和提供更多的服務量，在保證服務質量和提高居民滿意度方面有所欠缺。（4）工作滿意度：家庭醫(yī)生對工作感到滿意的3 個主要原因為工作環(huán)境、職業(yè)風險、上班花費的時間，感到不滿意的3 個主要原因為收入、工作壓力、社會地位。（5）培訓頻率：家庭醫(yī)生平均4～6 個月參加1 次崗位培訓，個別家庭醫(yī)生超過1 年未參加過培訓。（6）薪酬：家庭醫(yī)生的工資水平集中在3 000～ 5 000 元，極少數(shù)＞5 000 元；平均每月獎金或績效工資較少，一般＜1 000 元。（7）服務困境：家庭醫(yī)生認為目前推行家庭醫(yī)生簽約服務的障礙主要為居民不配合、家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展機制不成熟、家庭醫(yī)生醫(yī)療水平不高、薪酬機制不完善、政策宣傳不到位，另外自身在開展家庭醫(yī)生簽約服務中還欠缺健康管理理論知識和臨床經(jīng)驗。

2.2 問卷調查結果

2.2.1 納入居民基本信息 320 例社區(qū)居民中，男168例（52.5%）、女152 例（47.5%），年齡18～65 歲28例（8.8%）、＞65 歲292 例（91.2%），已婚244 例（76.3%）、喪偶76 例（23.7%），受教育程度為初中及以下228 例（71.2%）、高中40 例（12.5%）、大專28 例（8.8%）、本科24 例（7.5%）。

2.2.2 納入居民簽約情況及原因 112 例（35.0%）已簽約家庭醫(yī)生，簽約原因包括：服務態(tài)度好（72 例、64.3%），就診方便（16 例、14.3%），技術水平高（8 例、7.1%），就診費用低（8 例、7.1%），醫(yī)生清楚病情（4 例、3.6%），與醫(yī)生溝通容易（4 例、3.6%）。208 例（65.0%）未簽約家庭醫(yī)生，未簽約原因包括：未聽說過（136 例、65.4%），不信任家庭醫(yī)生的技術（20 例、9.6%），簽約費太貴（16 例、7.7%），其他（36 例、17.3%）。

2.2.3 是否簽約居民的基本情況比較 是否簽約居民的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務中心比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；已簽約居民購買醫(yī)保、患慢性病、配藥首選社區(qū)衛(wèi)生服務中心、知曉家庭醫(yī)生簽約服務比例高于未簽約居民，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.4 已簽約居民的續(xù)簽意愿及對家庭醫(yī)生服務的態(tài)度 112 例已簽約居民中，108 例（96.4%）有續(xù)簽意愿，4 例（0.6%）沒有；對于家庭醫(yī)生服務的態(tài)度，100 例（89.3%）熱切期盼，12 例（10.7%）無所謂。

3 基于互動模型的家庭醫(yī)生簽約服務效果評價

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務相關名詞內(nèi)涵 互動模型見圖1［4］，基于互動模型對家庭醫(yī)生簽約服務相關名詞內(nèi)涵介紹如下。（1）家庭醫(yī)生政策：政策是否具有合理性，是一項公共政策能否得到有效執(zhí)行的首要評判依據(jù)［6］。家庭醫(yī)生政策是緩解當前慢性病高發(fā)、人口老齡化嚴重、“看病難，看病貴”等問題的“良藥”，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下強化基層衛(wèi)生服務網(wǎng)、轉變醫(yī)療服務模式、促進分級診療制度落實的重要舉措，是保障群眾健康、增強群眾對改革獲得感的重要途徑，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必要之舉。（2）家庭醫(yī)生政策執(zhí)行主體：政策執(zhí)行主體是指具體負責某項政策執(zhí)行的相關部門［6］。家庭醫(yī)生政策執(zhí)行主體具體指執(zhí)行家庭醫(yī)生政策各項內(nèi)容的衛(wèi)生行政管理部門、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭醫(yī)生服務團隊等。（3）家庭醫(yī)生政策執(zhí)行對象：政策執(zhí)行對象指一類需要為政策而做出改變的群體，其對政策的認知程度、信任程度等都會對政策產(chǎn)生一定的影響。家庭醫(yī)生政策執(zhí)行對象具體指簽約居民。（4）家庭醫(yī)生政策執(zhí)行環(huán)境：廣義的政策執(zhí)行環(huán)境是指決定或影響政策制定和實施的自然條件和社會條件的總和。家庭醫(yī)生政策執(zhí)行環(huán)境具體指傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療設施等與政治、經(jīng)濟、文化等方面相關的因素。

圖1 政策執(zhí)行的互動模型Figure 1 Interactive model for the implementation of policy

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務實施過程中存在的問題

3.2.1 家庭醫(yī)生政策 （1）政策表面、單一化，缺乏公平性。一是在家庭醫(yī)生簽約服務推行初期，許多地方政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提出了指定的簽約率要求，但該做法對很多地區(qū)不適用，因為當時家庭醫(yī)生簽約服務屬于新生事物，開展過程中存在服務人員不足、水平有限等問題，難免出現(xiàn)“簽而不約”的現(xiàn)象；二是各地區(qū)有簽約需求的人數(shù)不同，但指定的簽約率決定了各社區(qū)衛(wèi)生服務中心只能將簽約機會給予部分居民，導致并非所有有服務需求的居民都能享受到簽約服務［5］；三是目前的政策主要針對城市社區(qū)，導致部分欠發(fā)達地區(qū)的居民即使簽約也無法享受到相應的服務，或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務能力不足，無法形成統(tǒng)一、有效的工作方法［7］。由此，發(fā)達地區(qū)的簽約居民優(yōu)惠更多，“馬太效應”的趨勢反映的是政策的不公平。（2）醫(yī)保支撐作用弱，資源整合輕“共贏”。政府組建醫(yī)聯(lián)體，目的是把三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療技術輻射到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，讓優(yōu)質資源下沉，從而提升基層醫(yī)療服務水平。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的總額指標是按上一年度實際發(fā)生額測算，大量患者“下沉”會使醫(yī)?？偭砍?，且醫(yī)務人員的績效分配制度并未改變，醫(yī)務人員收入水平?jīng)]有相應提高。（3）家庭醫(yī)生激勵機制不健全。根據(jù)訪談結果，一是咸寧市家庭醫(yī)生每年僅接受1～2 次培訓，且培訓后沒有設置相應的績效激勵機制，導致家庭醫(yī)生積極性不高；二是家庭醫(yī)生補償機制不完善，很多社區(qū)醫(yī)務人員無編制，工資由機構自行支付，而國家每年向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的撥款較少，因此社區(qū)醫(yī)務人員的工資水平普遍較低，且簽約費補償多以人頭計算，無穩(wěn)定績效工資，只適用于短期簽約工作。

3.2.2 家庭醫(yī)生政策執(zhí)行主體 （1）宣傳力度不足，氛圍營造不濃厚。目前，家庭醫(yī)生服務政策主要還是靠社區(qū)衛(wèi)生服務中心宣傳，這是遠遠不夠的，導致部分居民仍然對家庭醫(yī)生制度存在誤解。一方面，衛(wèi)生行政部門傾向解釋政策的優(yōu)越性，導致在政策實際執(zhí)行過程中，居民心里產(chǎn)生落差，對社區(qū)醫(yī)務人員不理解和不信任，增加了家庭醫(yī)生的服務難度；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員人力和時間有限，難以實現(xiàn)人員和內(nèi)容的全覆蓋，導致部分居民在接受宣傳后仍無法理解政策的內(nèi)涵和優(yōu)越性。（2）服務過程不規(guī)范，落實力度不足。根據(jù)訪談結果，家庭醫(yī)生主要通過5 種途徑與居民簽約。在這5 種途徑中，存在部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心利用老年人獲取信息渠道少、維權意識差的弱點，在其不知情的情況下，在開展講座或上門服務后，代簽居民家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書，或者在服務過程中擅自減少服務項目的情況。也就是說，在高簽約率的情況下簽約服務卻并未落到實處。在開具慢性病長處方方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于受到“一品雙規(guī)”、醫(yī)保資金撥付等限制，無法完全滿足居民用藥需求［8］。在互動反饋方面，部分家庭醫(yī)生只注重服務的開展，并不關心居民的反饋，也會受工作量大的影響未能定期聯(lián)系居民提供醫(yī)藥咨詢等服務。（3）家庭醫(yī)生能力不足、數(shù)量不夠。全科醫(yī)生數(shù)量不足是阻礙家庭醫(yī)生簽約服務開展的首要因素，我國現(xiàn)有全科醫(yī)生約20.9 萬名［9］，但按照《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23 號）的要求，平均每萬居民需配備2～3 名合格的全科醫(yī)生，這意味著要在2020 年前培養(yǎng)30 萬名全科醫(yī)生［10］。由此可見，我國家庭醫(yī)生數(shù)量的缺口還很大，不是短時間能夠補上的。除此之外，家庭醫(yī)生團隊成員多為近年轉崗培訓的臨床醫(yī)生［11］，醫(yī)務人員的學歷和技能水平偏低，加之參與培訓、鍛煉的機會較少，家庭醫(yī)生只能做一些基礎性的門診工作，對于家庭藥箱管理、家庭病床等涉及較強專業(yè)技能的工作無法開展，這一點與居民的期望存在一定差距。

表1 是否簽約居民的基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the survey results of contracted and uncontracted residents

3.2.3 家庭醫(yī)生政策執(zhí)行對象 （1）簽約居民對家庭醫(yī)生制度內(nèi)涵認知存在偏差。根據(jù)問卷調查結果，21.4%的已簽約居民并不知曉家庭醫(yī)生簽約服務，進一步交流后發(fā)現(xiàn)部分知曉家庭醫(yī)生簽約服務的已簽約居民也只是根據(jù)字面意思理解“家庭醫(yī)生”，認為其是提供上門服務的私人醫(yī)生，對家庭醫(yī)生服務的期望和要求較高?？梢?，居民接受政策宣傳效果不佳，這可能是由家庭醫(yī)生團隊盲目追求簽約率、對制度的推廣和普及不夠造成的。（2）簽約居民存在物質動機。為提高簽約率，部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用“簽約送禮品”的方式吸引居民簽約，告知居民只用填寫個人信息且不會泄露，部分居民受利益驅動，在不了解簽約利弊的情況下進行簽約，使簽約服務成為“過場”，造成了衛(wèi)生資源的浪費。

3.2.4 政策執(zhí)行環(huán)境 （1）傳統(tǒng)觀念阻礙政策執(zhí)行。根據(jù)問卷調查結果，71.4%的已簽約居民和61.6%的未簽約居民首選社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，二者間無統(tǒng)計學差異，但仍有1/3 左右的居民首選地理位置較遠的二、三級醫(yī)院。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在醫(yī)務人員技術水平差、報銷比例低、醫(yī)療環(huán)境差等傳統(tǒng)觀念，因此在患常見病時仍寧愿選擇到大醫(yī)院就醫(yī)?？梢姡瑐鹘y(tǒng)就醫(yī)觀念在一定程度上阻礙了家庭醫(yī)生政策的執(zhí)行。（2）醫(yī)療設施不齊備。調研過程中發(fā)現(xiàn)，由于空間不足、下?lián)芙?jīng)費較少等原因，社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺少必要的硬件設施（如CT、X 光機等），很多居民接受基本檢查后需要轉診至上級醫(yī)院，但轉診程序繁瑣，因此部分居民經(jīng)歷過類似情況后便不再考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，影響了家庭醫(yī)生簽約服務的開展。

3.3 家庭醫(yī)生簽約服務制度調試策略

3.3.1 家庭醫(yī)生政策 （1）政策差異化，因地制宜。符合當?shù)貙嶋H情況的政策是推進家庭醫(yī)生服務良好實施的主要因素，政府要對本地的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療體制等進行更深入地協(xié)調和探索，以保證最大限度使更多居民受益，真正實現(xiàn)健康中國。（2）發(fā)揮醫(yī)保支撐作用。充分發(fā)揮醫(yī)保的支撐作用，具體包括提高報銷比例、連續(xù)計算起付線、門診統(tǒng)籌按人頭付費、醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保總額付費等［12］。具體來說，可以為家庭醫(yī)生簽約服務設置專項補助，結算原則為“超支不補，結余歸己”；增加零差率基本藥物的種類，擴大醫(yī)療保險的報銷范圍和比例［13］。（3）建立有效激勵機制。一是將工作經(jīng)費與家庭醫(yī)生簽約數(shù)量掛鉤；二是可以將地方財政納入簽約服務付費的主體，既提高服務人員的薪酬，又減輕簽約居民的經(jīng)濟負擔；三是允許社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)自身情況對簽約居民付費部分的簽約服務費進行二次定價，以促進符合市場規(guī)律的簽約服務價格的形成［8］；四是在編制、職稱晉升、人員聘用、評獎推優(yōu)、在職培訓等方面要重點向家庭醫(yī)生傾斜［14］。

3.3.2 政策執(zhí)行主體 （1）加強宣傳力度。家庭醫(yī)生簽約服務在我國屬于新型衛(wèi)生服務，許多居民因為字面意思誤解了其真實含義，消除誤解、全面推行政策不是一蹴而就的，各衛(wèi)生部門應構建協(xié)同機制，共同宣傳政策，最終實現(xiàn)社區(qū)全覆蓋。（2）搭建信息化平臺，規(guī)范管理。一是建立互動反饋平臺，居民可以將服務體驗通過網(wǎng)站、手機等反饋給醫(yī)生，平臺根據(jù)反饋信息匯總分類并下發(fā)至各醫(yī)療機構，以便整改完善；二是建立信息共享平臺，使信息系統(tǒng)能迅速統(tǒng)計出醫(yī)保相關數(shù)據(jù)［15］，便于進行橫向和縱向分析，也方便簽約居民的遠程會診、預約轉診等；三是設立家庭醫(yī)生理事會，建立工作制度，對開展家庭醫(yī)生服務工作定期召開研討會，對開展過程中的尚存問題和難點進行討論、研究及總結，提出問題，制定方案和措施，推動家庭醫(yī)學服務不斷向前發(fā)展。（3）加強對社區(qū)醫(yī)務人員的培訓，降低準入門檻。一方面，家庭醫(yī)生的專業(yè)技術能力和服務水平需要提高；另一方面，要圍繞基本公共衛(wèi)生服務均等化的目標，放寬畢業(yè)生就業(yè)指標，優(yōu)先在評優(yōu)評先工作中考慮家庭醫(yī)生等基層工作人員，使家庭醫(yī)生社會地位得以提高，從而吸引更多人投入家庭醫(yī)生的行業(yè)，更出色地擔當“守門人”角色。

3.3.3 政策執(zhí)行對象 （1）與時俱進，關心政策。居民要主動關心國家政策，及時獲取信息，認真解讀，做自身健康的“主人翁”，不應把就醫(yī)流程完全寄托于醫(yī)生，應掌握自身權益，如遇醫(yī)生擅自減少服務項目的情況應及時與相關部門溝通協(xié)調，必要時運用法律維權。（2）找準定位，充分把握資源。居民要學會分析利弊，不要被“小恩小惠”迷惑，使自己利用好醫(yī)療資源，真正受益于政策。

3.3.4 政策執(zhí)行環(huán)境 （1）觀念改變從“娃娃”抓起。由于目前家庭醫(yī)生簽約制度主要是針對孕婦、老年人，許多衛(wèi)生機構宣傳時并未將年輕一代納入宣傳范圍，但就醫(yī)觀念是從小就形成的，難以突然改變，因此“大醫(yī)院才治得好病”這類觀點應該使居民在年輕時就摒棄，時代不同，觀念理應更新。（2）改善醫(yī)療設施。醫(yī)療設施是社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行醫(yī)療、保健、康復等工作最為重要的物質保證，是影響簽約率和社區(qū)發(fā)展的重要因素之一。但目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多存在經(jīng)費不足的問題，要解決醫(yī)療設施欠缺的問題任重道遠。

綜上所述，家庭醫(yī)生制度的推廣和發(fā)展是新醫(yī)改的必然趨勢，也是當前配合分級診療建設、醫(yī)保支付方式改革、公立醫(yī)院改革、社區(qū)衛(wèi)生服務改革應大力推進的配套制度［16］。通過互動模型分析，可得出家庭醫(yī)生政策在執(zhí)行過程中存在的諸多問題，但隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和備受重視，這些問題可以逐步解決，家庭醫(yī)生的政策效果會更加明顯。

作者貢獻：張霄艷進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、論文撰寫，對文章整體負責、監(jiān)督管理；王雨璇進行統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、英文修訂；張曉娜進行數(shù)據(jù)收集與整理，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。