區域醫療聯合體共生網絡的健康狀況評價指標體系構建

張家睿，殷東，張淑娥，王真，翟春城，張敏，尹紅艷，孫濤

現階段，我國區域醫療聯合體（醫聯體）發展正在遭遇體制約束、政策配套滯后、利益協調與分配機制不清、黏合動力與風險共擔機制缺乏、績效考核與治理體系不完善等“成長煩惱”。醫聯體實踐存在“聯而不動，動而乏力”的現象。醫聯體生態體系整體處于亞健康甚至不健康狀態［1］。但在醫聯體生態體系健康評價方面，學術界尚缺乏有效關注。如何對醫聯體生態體系健康狀況進行綜合、科學、系統地評價，成為我國醫聯體理論與實踐亟須解決的前置問題。類比自然生態系統，醫聯體聯一個共生網絡，由多個主體（如醫療機構、居民、醫保部門、藥企、政府等）所組成［2］，其是在一定的區域內，不同類型與層級的醫療機構之間、醫療機構與外部組織及環境之間、患者與醫務人員之間，通過橫向或縱向的要素整合而形成的統一有機整體［3］。在一個健康型醫聯體共生網絡內，組織和個體等所有利益相關者間應利益共生共榮，生態單元之間信息相互共享，生態核心目標是協同進化、共創共享，最終為患者提供更優質、高效、連續、經濟、可及的整合型健康服務。鑒于此，本研究在區域醫聯體共生網絡的概念構架的基礎上，將以6 個維度為概念框架，構建兼具啟發性與理論解釋性的醫聯體健康狀況評價指標體系，以備識別和評估醫聯體系統內的相關問題，結果可對醫聯體發展實踐進行及時反饋、動態調整、流程及價值網絡再造。最終為促進我國醫聯體健康并穩定運行提供可操作依據。

1 醫聯體共生網絡健康狀況評價指標內涵

參照自然生態系統健康狀況評價維度和規范指標，結合醫聯體運行實踐特點，將醫聯體共生網絡健康狀況評價指標體系分為目標層、準則層、判別層及指標層，共計4 個層次、3 個子系統。目標層用來反映醫聯體共生網絡健康狀況；準則層包括組織結構、運營管理、穩定性、活力、外部環境及服務效能6 個維度，構成一級子系統；判別層作為二級子系統，將對6 個維度進一步擴展；三級子系統為指標層，共包含72個指標，涵蓋醫聯體整合方式、整合范圍、成員構成、成員數量等方面內容（見表1）。

表 1 區域醫療聯合體共生網絡健康狀況評價指標體系Table 1 Regional healthcare consortium health evaluation system

2 醫聯體共生網絡健康狀況評價指標篩選的原則

醫聯體共生網絡健康狀況評價指標體系的篩選結合我國實際，以《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32 號）及各省人民政府辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》等文件和主要指標為參考依據，在結合借鑒既往研究的基礎上，針對現階段我國醫聯體發展中存在的主要問題和關鍵因素，建議遵循以下原則：（1）相關性：指標涵蓋典型的醫聯體健康運行評價的決定因素，部分指標由較全面、系統的自然生態系統評價指標體系派生演繹而來，包括穩定性、活力、外部環境等指標，以上指標均與評價醫聯體是否良性發展密切相關。（2）有效性和關鍵性：指標收集與篩選過程中，結合大量有關醫聯體建設與發展的文獻及文件資料，在含義界定、口徑范圍與指標內容等方面遵循有效性和關鍵性原則。（3）可獲得性：要求指標數據在不同省市、不同級別的參與主體均可獲得，因此在確定指標時需考慮其普適度和差異性。（4）穩定性和動態性：該指標體系的構建致力于既可反映醫聯體共生網絡各要素及其相互關系，又能預估其未來發展變化趨勢。（5）可重復性：指標能夠在不同的時間點進行測量，并能進行持續性追蹤。

3 醫聯體共生網絡健康狀況評價維度

因醫聯體共生網絡與自然生態系統在物質循環、能量流動、信息傳遞等方面存在功能相似性，加之借鑒社會生態系統理論體系建立的經驗，故汲取自然生態系統理論的精髓，將既往成熟的評價維度及指標移植引入至醫聯體共生網絡健康狀況的綜合評價指標內。同時，考慮到醫聯體共生網絡本身的獨特性，加之對社會、組織、商業生態系統等文獻進行借鑒［2，4］，從而增補了組織的運作機制、外部環境及服務效能3 個維度。

3.1 組織結構 在醫聯體共生網絡中，組織結構維度指標主要指的是醫聯體組織模式現況、主要地域整合覆蓋范圍、組織成員構成情況、成員數量及聯系較為緊密的合作醫院數量。考慮到醫聯體多以省內三級公立醫療機構為核心，以及實際區域輻射帶動的有限性，故本文所構建的醫聯體共生網絡健康評價指標體系更多聚焦在省級區域范圍內。同時，從關系網絡來看，雖然醫聯體內的核心醫療機構有一對一、一對多、多對多等水平和垂直鏈接網絡，但是本文更關注于在分級診療體系下的垂直聯動關系評價。當前，我國形成了4 種較為成熟的醫聯體組織模式：城市醫療集團模式、縣域醫共體、跨區域專科聯盟及遠程醫療協作網［5］。其中，在不同醫聯體模式下，地域范圍、組織成員構成及數量等方面也存在差異。從城鄉地域覆蓋范圍來看，將醫聯體分為跨省組合、跨市組合、同一城區內、同一縣域內、城鄉之間；從組織成員構成情況來看，將醫聯體成員構成分為三級醫院、二級醫院、社區醫療機構、中心（鄉鎮）衛生院；醫聯體內的成員數量和聯系較為緊密的合作數量則以計數方式展開調查。

3.2 運營管理 在醫聯體共生網絡中，運營管理主要指的是權力結構與內部運營，包括醫聯體理事會的運行情況、治理結構、合作伙伴管理、功能、現有職權等內容。此維度內包含理事會運行情況及理事會現有職權2 個指標。通常情況下，越發健康完善的醫聯體共生網絡往往在其內部設有獨立的共同管理部門（如醫聯體理事會或管理委員會及監事會），一般由醫療集團院長和業務副院長與醫聯體的院長和業務副院長組成醫聯體管理層，并由對外聯絡部或醫務部等部門負責醫聯體具體日常管理和協調溝通工作。此外，還需考核聯盟成員能否合力起草醫聯體協議、章程及制度，將其作為共同管理規范，并能夠對醫聯體章程（或協議）下成員單位的所有權、經營權、產權、人事權等權責進行明確落實，細化和明確各主體的責權利。“責”即功能定位，“權”表現為權力結構、分布及治理結構，“利”尋求成員之間的共同利益和利益平衡點，責權利間的協同以保障醫聯體合理有效運行［6］。同時，考評其在技術、信息、資產、文化、品牌、財務、績效考核等方面是否實行不同程度地統一管理，成員之間保有較為穩定地開展內部協商、研討會議的時間頻率，以構建競合機制，激活醫聯體生命力［7］。

3.3 穩定性 自然生態系統中，穩定性通常被定義為：系統在受到外部干擾后，能夠保持和恢復到原始狀態的能力［8］。醫聯體共生網絡暗喻于自然生態系統的解釋框架，同時參照組織免疫理論與組織適應性理論，將醫聯體共生網絡穩定性主要概括為抵抗力和恢復力兩個維度，反之可體現出共生網絡的脆弱性程度。

3.3.1 抵抗力 醫聯體共生網絡中，抵抗力主要是指聯盟未經遭遇或恰逢遭遇內部成員相互之間的信任和依賴危機、外部環境變化的風險應對機制等因素影響時，自組織地對內外部的干擾或破壞（如：潛在醫療風險和糾紛）進行抵抗和反饋，并具備使自身系統的結構與功能維持原狀的能力。基于組織免疫理論，一個相對健康型醫聯體共生網絡，生態成員的總體免疫力水平會較高，個體之間能夠做到優勢互補，產生合力。通過內部產生的免疫效能有效防御，并消除有害因素帶來的實際危害和潛在威脅［9］。當危機初見端倪，醫聯體內的牽頭醫院并非占據完全主導權，基層醫療機構也同樣擁有規則制定權、協商談判的話語權以及參與決策權，提前商議集體理性下的應對方案、建立完備的應急預案或制度，以共同承擔醫療風險、沖突或事故［10］。

在日常運行中，醫聯體內成員間的合作承諾，如合作協議簽署、履約情況，互相之間的協商溝通頻次、話語權及決策權的分配結構以及協商溝通效果，都可能會影響到相互之間的持續信任、依賴以及繼續協作的意愿。醫聯體成員之間明確、積極的合作意向，且可傳遞、細化落實到具體事項，履約率高，保障共同抵御潛在風險，創造聯盟的整體效益［11］。此外，調查醫聯體聯盟內成員間的原生文化和既有理念的兼容性、牽頭醫院品牌共享現狀等，也將能促進評價的科學性與全面性。

3.3.2 恢復力 恢復力主要是指醫聯體共生網絡在受到外部沖擊或內部出現瓦解趨勢等情況的干擾破壞后，醫聯體成員通過建立多方之間的利益共享機制、沖突化解等機制，以提高自適應能力和組織彈性，從而有助于重新恢復到平衡的健康運轉狀態。醫聯體共生網絡是一個競合同存的聯盟，任何偶發的系統事件都會對聯盟整體內部戰略制定、內部治理及既定政策的延續性產生沖擊。醫聯體外部政策環境的變化，例如，科技革命、政府對于醫聯體政策支持度、動態政策演變等都會對醫聯體聯盟內戰略、運營管理、協作規范及實踐產生波動影響。

生態演化視角下的組織適應性理論強調，在競爭激烈且復雜多變的環境中，由于外部的異質環境或內部變異而采取的能夠適應環境的理性應對行為［12］。恢復力較強的醫聯體共生網絡內部，致力于組建產權明晰、組織緊密、關系密切、上下一體的聯盟。政府與聯盟成員對醫聯體的政策響應、實踐效能有利于形成穩定契約關系，從而發揮持續性聯盟優勢和穩態進化［13］。共同合作收益上，成員單位通過共同協商方式進行合理地分配。此外，面對聯盟內偶發的系統事件，面臨組織更替等不確定沖擊破壞，聯盟成員決策者秉承“合作共贏”的核心理念化解沖突及謀求持續創新發展路徑，通過循環的“反饋-控制”來助力“共同健康”戰略目標實現，最終形成持續穩態的合作伙伴關系，保持共生網絡的持續優勢，促進醫聯體共生網絡持續健康發展［14］。

3.4 活力 活力作為維系醫聯體有序發展的內生動力，能夠激活醫聯體共生網絡的“新陳代謝”，推動醫聯體持久運行。信息資源共享理論提出，信息資源主要通過提供者之間的合作及地理區域上的合理布局和配置來實現最大程度的資源共享［15］。在醫聯體共生網絡內邏輯同樣適用，活力主要是指醫聯體聯盟內涉及多個參與主體間的合作與競爭情況（如服務覆蓋范圍與服務內容的重疊情況）、人員互動、業務互動、社會互動、平臺建設、約束與規范等多要素的一系列內部與內部、內部與外部交流與互聯互通的流動、活動或行動的總和。醫聯體活力維度指標歸納包括：人員互動、業務功能互動、資源平臺共享、功能定位細分、績效考核、負向約束規范、社會互動。

3.4.1 人員互動方面 主要是指醫聯體內定期組織進修、培訓、示范教學和會診情況及人員之間的互動積極性。主要包括基層醫療機構上派醫務人員到上級醫院進行業務學習觀摩，牽頭醫院下派專家到基層幫扶指導及醫務人員之間跨專業的診療協作。此外，醫聯體內應統一為上下各級管理者、技術人員及其他各類人員提供培訓與繼續教育機會，以激發醫聯體內部專業學習活力［16］。

3.4.2 業務功能互動方面 成員加入醫聯體后，富有生命力的醫聯體內，其運行轉診標準和規范（如病種、流程）應相對明確、統一，并能夠結合自身實際考慮實行臨床路徑單病種管理、開設共建聯合病房等系列措施。在開通預約診療、雙向轉診的綠色通道（如預留號源、床位）方面，擁有強系統活力的醫聯體普遍運營效果更佳［17］。同時，成員單位間的檢查檢驗結果互認程度更高，處方流動、藥品共享與配送運行能夠有效互通，上下級醫療機構用藥銜接也更加順暢。

3.4.3 資源平臺共享方面 健康型醫聯體內部將會按照資產處置相關規定，將閑置設備、設施流轉給急需的合作伙伴，且無論是對聯盟單位內醫療專科技術進行幫扶，還是醫聯體內輔助診斷中心（如檢驗、影像、心電、病理中心等）、后勤服務中心（如消毒供應、基建工程中心等）、用藥處方流動及藥品供應保障的共享程度，均能夠維持在較高水平。而且，聯盟內部診療信息互通共享程度也更強［18］。

3.4.4 功能定位細分方面 自然生態系統中的生態位理論指出：生態位重疊時，物種間必然會因有限資源的攫取而發生競爭排斥作用，這在醫聯體中同樣適用［19］。穩健的醫聯體內可自主強化各主體的功能定位，對于不同層級主體的設定規模、服務地域范圍、服務人群對象范圍等內容能夠清晰界定，盡可能做到優勢互補、錯位發展。盡量降低不同層級醫療機構收治病種和現行開展技術項目服務的重疊度，才能形成相對良好的分工合作格局［20］。

3.4.5 績效考核方面 健康型醫聯體內部應建立包含功能定位、分工協作、技術輻射帶動、醫療資源下沉、基層衛生能力提升、基層衛生人才隊伍建設、診療量占比、雙向轉診比例及區域居民健康改善狀況在內的多角度績效考核指標體系，以全方位、多層次地評價醫務人員績效水平。同時，在負向約束規范角度，考核結果與員工的聘任和薪酬掛鉤，通過制定的內部質量控制標準對聯盟進行內部質量管理，對聯盟履行職責不力、失職失責的單位成員將根據考核結果實行淘汰和懲罰，以提升聯盟內的合作績效［21］。缺乏新陳代謝的醫聯體，即沒有成員的績效考核、成員只進不出，可能會導致出現“僵尸型”醫聯體。

3.4.6 社會互動方面 醫聯體內各個活動主體應主動地向外界進行宣傳、介紹和指引醫聯體實踐過程與價值，醫聯體內的各級醫療機構也應更為積極地向媒體宣傳和介紹醫聯體運營情況，以擴大社會認知并塑造良好的社會輿論，最終增強區域醫聯體共生網絡整體活力，提升其總體健康水平［22］。

3.5 外部環境 醫聯體共生網絡視域下，外部環境此處是指狹義的政策環境，主要是指會影響醫聯體合理運行、激勵相容的相關政策環境。健康型醫聯體，政府應扮演孵化者的角色，推動各級醫院參與組建緊密型醫聯體，并出臺相關法律法規、配套政策予以實質性支持［23］。在配套政策和制度支持方面，通過政策的頂層設計和子政策間的有機整合，保持醫聯體頑強的生命力，從而確保真正實現“三醫聯動”的整體性治理格局。在醫保支付方面，對于認可度較高的緊密型醫聯體，醫保部門可采取打包支付方式，實行“統一預算、總額預付、超支不補、結余留用”的機制，以醫聯體聯盟為單位統一預付，合理確定預付總額，以減輕居民就醫壓力，從而保障醫聯體共生網絡的健康運行［24］。

政府行動支持方面。各主體推進與建設醫聯體時，政府前期應給予一定財政補助進行經濟激勵與引導，財政預算撥款可直接統一打包給醫聯體聯盟或理事會（聯盟進行統一分配管理），以促進多方合作。在管辦分離方面，政府也將著手建立獨立的醫院管理人才職稱體系及其配套薪酬制度，改現有的“任命制”為向社會公開“競聘制”起，將逐步建立醫院聯盟管理的職業經理人制度［25］。

3.6 服務效能 醫聯體共生網絡的服務效能是讓聯盟生存與縱深發展的價值前提。整合改革勢必耗費大量的交易成本，不能保障聯盟服務效能，改革實則無勞民傷財。聯盟服務效能作為判斷醫聯體整體運行現況及其是否趨于良性發展的依據之一［26］，主要是指醫聯體的合作成效和滿意度評價。合作成效主要包括各級醫療機構的門/急診、住院、逐級轉診、合作經濟收益、醫務人員收入變化、整體醫療服務質量改善情況（尤其是提升基層醫療機構的競爭優勢）等內容的實際運行變化和趨勢。此外，各聯盟主體間對于合作的滿意情況及單位內醫務人員對于醫聯體綜合運行情況的滿意度指標也應納為醫聯體服務效能的考量內容。

綜上所述，當醫聯體共生網絡由無序生長走向適者生存，向更多元、更健康、更高質量地協同演進時，各個聯盟將不僅需要有倡議和激勵指引作為系統養分，更需要有規則、治理及評價指標體系的規制作為生態發展法則。本文基于組織結構、運作機制、穩定性（抵抗力、恢復力）、活力、外部環境和服務效能6 個維度，對區域醫療聯合體共生網絡健康狀況進行構念的構建。結構上，各指標間相互影響，彼此關聯，形成統一整體；指標上，憑借其內涵與相互關系可繼續深入分析醫聯體運行過程中的影響因素及相應機制，從而挖掘多方主體與居民的共同訴求及期望，有利于及時凝練醫聯體建設工作的成效經驗，識別薄弱環節，提出針對性措施解決區域醫聯體存在的問題。此外，多學科理論滲透與交融，有助于推進衛生政策與管理學科的話語體系及理論體系演化。新的改革實踐勢必引起新的政策和制度解讀，理論需求具有客觀存在性。新的理論視角可能會豐富和拓展衛生政策既有的概念池，逐漸去偽存真，幫助更好地認識和解讀中國當下的客觀政策實踐。

作者貢獻：張家睿、孫濤負責文章的構思與設計；殷東、張淑娥、王真、翟春城負責收集與整理資料；張家睿負責撰寫論文；張敏、尹紅艷進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。