基于潛在類別分析的居民行為生活方式與常見慢性病的關聯性研究

楊林，曹茜，孫雨丹，賀鷺

隨著社會的不斷發展及人口老齡化進程的加快，影響人類健康的疾病譜、死亡譜也逐漸發生了改變，慢性非傳染性疾病成為危害人類健康最主要的因素［1］。原國家衛生計生委2015 年中國疾病預防控制工作報告顯示，近年來，中國慢性病發病呈快速上升趨勢，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導致的死亡人數已占到全國總死亡的86.6%［2］。慢性病的發生發展不僅會影響患者本人的勞動能力和生活質量，而且還極大地增加了社會和家庭的經濟負擔。2012 年國務院發布的《中國的醫療衛生事業》白皮書中指出，慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%［3］。不良生活方式是引致慢性病發生的決定性因素，世界衛生組織調查顯示，慢性病的發病原因60%取決于個人的生活行為方式［4］。同時也有大量研究表明，吸煙、飲酒、不健康飲食、缺乏鍛煉是慢性病的主要行為危險因素［5-7］。潛在類別分析（LCA）的統計原理建立在概率的多變量分析之上。通過潛在類別模型，用內在的潛在類別變量來估計和解釋外顯變量之間的關系，從而使各外顯變量能夠維持其局部獨立性［8-11］。此類研究方法廣泛應用于心理學、社會學等研究領域［12］，故本文選擇采用此方法對山西省常見慢性病與行為生活方式之間的關聯性進行研究，進一步確定不健康的行為生活方式對慢性病患病的影響，為慢性病防治措施的制定提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調查時間為2017 年6—9 月。采用多階段隨機抽樣方法，按照地域分布將山西省分為晉北、晉中、晉南3 個地區［13］，每個地區隨機抽取3 個縣，其中晉中抽取清徐縣、祁縣及平遙縣，晉北抽取大同縣、渾源縣及應縣，晉南抽取襄汾縣、聞喜縣及垣曲縣，每個縣隨機抽取2 個社區（村莊），選擇35 歲及以上的常住居民（居住或生活滿6 個月）作為研究對象，在其知情同意且自愿參與的基礎上，共發放問卷3 800 份，回收3 586 份，回收率為94.36%，其中有效問卷3 496 份，有效回收率為92.00%。

1.2 研究方法 采用自制問卷，由經統一培訓的調查人員進行現場調查，問卷以居民自行填寫為主，調查員輔助填寫為輔，調查結束后對問卷內容進行審核并當場回收。調查內容主要包括基本人口學特征（包括性別、年齡、文化程度等），行為生活方式（包括飲食、吸煙、飲酒、鍛煉等）及慢性病患病情況。

1.3 診斷標準 以問卷形式詢問被調查者是否患有被縣（區）級及以上醫療機構明確診斷為高血壓、糖尿病、類風濕關節炎、肝硬化、高脂血癥、慢性腎功能衰竭、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃/十二指腸潰瘍、抑郁癥。

1.4 相關定義 吸煙指吸煙≥1 支/d，并且連續或累計吸煙6 個月以上；不吸煙指過去、現在均不吸煙或已戒煙≥6 個月［14］；被動吸煙指每周至少有1 d 吸入吸煙者呼出的煙霧，每次≥15 min［15］。飲酒指每周飲酒1 次以上，并且連續或累計飲酒6 個月以上；不飲酒指過去、現在均不飲酒或已戒酒≥6 個月［15］。參加體育鍛煉指參與慢跑、快走等運動，每周最少1 次，每次≥10 min，否則為不參加鍛煉［15］。超重或肥胖指體質指數（BMI）≥24 kg/m2［14］。早餐規律指每天吃早餐，否則為早餐不規律［15］。喝茶指具有規律性的喝茶習慣，否則為不喝茶［15］。蔬菜水果攝入足量指每天或經常吃綠色蔬菜和水果，平均每周≥3 d，否則為攝入不足；經常食用含脂肪過多類食品指每天或經常吃油炸食品、肥肉等含脂肪較多的食物，平均每周≥3 d，否則為偶爾或不食用含脂肪過多的食品；經常食用腌制食品指每天或經常吃咸菜等腌制類的食物，平均每周≥3 d，否則為偶爾或不食用腌制食品［16］。

1.5 質量控制 在查閱文獻的基礎上，聽取相關專家的意見，并結合山西省的實際情況，設計調查問卷。在實施調查之前，統一培訓調查員，使調查員充分熟悉調查目的、內容、意義及調查時的注意事項；其次提前與調查地區的衛生部門人員進行溝通協調，確定具體實施方案，以提高當地居民的配合度。問卷回收后，檢查所有問卷的完整性、邏輯性、規范性，剔除不合格問卷。數據錄入后進行邏輯糾錯。

1.6 統計學方法 采用EpiData 3.1 建立數據庫進行數據錄入；采用SPSS 20.0 統計軟件進行一般的統計描述、χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義，4 組間兩兩比較調整檢驗水準為P＜0.008。采用LatentGOLD 軟件，應用探索性潛在類別分析的方法，選取10 個慢性病相關的行為生活方式作為外顯變量對研究對象進行分類。潛在類別分析是用來探討類別外顯變量背后的類別潛在變量的最佳技術。目的是以最少的潛在類別數目來解釋外顯變量之間的關聯。其外顯變量和潛在變量均為類別變量。包含兩類參數：潛在類別概率和條件概率。潛在類別概率表示當測量變量具有獨立性時，潛在變量X在第t 個水平的概率。條件概率是指在潛在類別模型的各潛在類別中，個體在外顯變量上作答的概率。評價模型適配度指標主要有：Log（L）（Log Likelihood）、AIC（Akaike information criteria）、BIC（Bayesian information criteria）、G2值等。其中，Log（L）、AIC、BIG、G2值越小，表示擬合程度越好。G2值所對應的P＞0.05，表示模型擬合較好。有研究指出，樣本量達千人以上，以BIC 為最佳決策指標［8-9，13］。

2 結果

2.1 一般人口學特征 本次共回收3 496 份有效問卷。其中男1 689 例（48.31%），女例1 807（51.69%）；平均年齡（50.0±11.3）歲；文化程度為小學及以下693 例（19.82%）、初中1 253 例（35.84%）、高中或中專816 例（23.34%），大專314 例（8.98%），本科及以上420 例（12.02%）；家庭人均月收入以1 000～ 1 999 元組和3 000～3 999 元組為主，分別為1 228 例（35.13%）和1 091 例（31.21%）。

2.2 山西省常見慢性病的確定 調查結果顯示，山西省慢性病患病率為39.99%（1 398/3 496），疾病別患病率分別為：高血壓20.68%（723/3 496）、糖尿病8.67%（303/3 496）、類風濕關節炎6.61%（231/3 496）、高脂血癥5.84%（204/3 496）、胃/十二指腸潰瘍3.23%（113/3 496）、肝硬化2.29%（80/3 496）、冠心病2.15%（75/3 496）、腦卒中1.20%（42/3 496）、慢性阻塞性肺疾病1.17%（41/3 496）、慢性腎功能衰竭1.09%（38 /3 496）、惡性腫瘤0.92%（32/3 496）、抑郁癥0.66%（23 /3 496）。本文選取本次調查中患病率高于5%的慢性病作為山西省常見慢性病。因此確定高血壓、糖尿病、類風濕關節炎、高脂血癥為山西省常見慢性病。

2.3 模型擬合結果 本文選取早餐是否規律、是否喝茶、被動吸煙、吸煙、飲酒、鍛煉、超重或肥胖、蔬菜水果攝入是否足量，是否經常食用含脂肪過多類食品、是否經常食用腌制食品10 個外顯變量（賦值：是=0，否=1）進行模型擬合，所有變量均設定為二分類變量，擬合了1～6 個模型。當類別數目增加到4 時，模型滿足了數據擬合要求（G2=1 000.2184，P＞0.05），且BIC 值最?。˙IC=36 587.168 0），故選擇含4 個潛在類別的模型作為最佳模型（見表1）。

2.4 潛在類別的命名 在確定4 個潛在類別的最佳模型基礎上，可以獲得行為生活方式相關的10 個外顯變量的條件概率和類別概率（見表2）。

從表中可以看出類別1 所占比重最大（0.584 9），其次分別為類別2（0.203 2），類別3（0.128 4），類別4（0.083 4）。觀察其條件概率可知，在類別1 中，研究對象在10 個問題中均傾向于正向答案（答案為0，即有益于健康的行為。比如超重或肥胖，0 為正常體質量，1 為超重或肥胖），所以可以將類別1 命名為行為生活方式健康組；在類別2 中，研究對象在被動吸煙、吸煙、飲酒這3 題中更傾向于負向答案（答案為1），在其他題中仍傾向于正向答案，故可以將其命名為吸煙、飲酒組；在類別3 中，在是否經常食用含脂肪較多的食物和是否經常使用煙熏制食品這2 題中研究對象更傾向于負向答案，且是否攝入足量的蔬菜水果這個題的正向答案的條件概率明顯低于前兩類，因此考慮將其命名為飲食不合理組；在類別4 中，除早餐和鍛煉與其他類別保持一致外，研究對象在剩余8 個題中均傾向于負向答案，故將其命名為行為生活方式不健康組。4 個潛在類別的條件概率分布見圖1。

表1 不同潛在類別的模型擬合指標Table 1 Model fitting indicators for different latent classes

表2 行為生活方式的條件概率和潛在類別概率Table 2 Conditional probability and latent class probability of behavioral lifestyle

2.5 行為生活方式的潛在類別分類 根據模型結果，3 496 名研究對象在10 個條目上的答案共有514 種組合結果，各類別人數分別為2 097、699、420、280 例，以行為生活方式基本健康組人數所占比例最大（59.98%）。

2.6 不同行為生活方式人群中慢性病患病的分布情況 基于分類結果，計算高血壓、糖尿病、類風濕關節炎、高脂血癥在所屬各類別的患病率，通過χ2檢驗得出，除類風濕關節炎外，高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病率在四種行為生活方式組中均存在差異（P＜0.05， 見表3）。

3 討論

本次調查結果顯示，山西省35 歲以上人群的慢性病患病率為39.99%，高于第五次國家衛生服務調查報告的全人群慢性病患病率（33.1%）［17］?？赡艿脑蛴校郝圆』疾÷孰S著年齡的增加而增高［17］，本次調查對象選取35 歲以上人群，剔除了慢性病患病風險較小的人群，慢性病患病率在一定程度上自然會高于全人群患病率；其次，本次調查范圍為山西省，地域特征的不同也會對結果產生不同程度的影響。第五次國家衛生服務調查報告疾病別慢性病患病率位于前4 位的分別為高血壓、糖尿病、椎間盤疾病及腦血管疾病，而本次調查結果為分別為高血壓、糖尿病、類風濕關節炎及高脂血癥，此差異可能與調查對象及所處地域性有關。

圖1 4 個潛在類別的條件概率分布圖Figure 1 Conditional probability distribution of four latent classes

表3 常見慢性病在不同行為方式組中的分布情況〔n（%）〕Table 3 Distribution of common chronic diseases in different behavioral groups

本研究通過探索性潛在類別分析方法，將3 496 例居民分為行為生活方式健康組，吸煙、飲酒組，飲食不合理組及行為生活方式不健康組4 個潛在類別。從條件概率可以看出，在本次選擇的10 個外顯變量中，吸煙、飲酒、是否經常食用含脂肪過多食品、是否經常食用煙熏制食品、被動吸煙、蔬菜水果攝入是否足量在4 個類別中分布明顯。而是否經常進行鍛煉在4 個潛在類別中條件概率分布幾乎一致，被解釋的比例最高為0.22%，與4 個潛在類別的關聯強度最小。說明隨著生活水平的不斷提高，人們追求健康的意識也在不斷增強，越來越注重鍛煉，本次調查結果也顯示，鍛煉人群占總調查人群的89.70%（3 136/3 496）。

在山西省常見的4 種慢性病與4 類不同行為生活方式的關聯性比較中可以看出，除類風濕關節炎外，高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病率在4 種行為生活方式組中存在明顯差異，行為生活方式不健康組，吸煙、飲酒組的高血壓、高脂血癥的患病率高于行為生活方式健康組，行為生活方式不合理組、行為生活方式不健康組糖尿病患病率高于行為生活方式健康組，說明吸煙、飲酒、被動吸煙、高脂飲食、蔬菜水果攝入不足等是影響慢性病患病的重要因素，不合理飲食和吸煙飲酒共同作用可能大大提升慢性病的患病率。這也進一步提示，生活方式不健康組，吸煙、飲酒組，飲食不合理組是慢性病患病的高危人群，應針對不同類別行為生活方式的人群進行差異性干預。類風濕關節炎患病率在4 類人群分布中無明顯差異?？赡艿脑驗轭愶L濕關節炎是一種異質性、系統性、慢性自身免疫性疾病，常見的病因主要為遺傳、感染等，治療也主要以藥物治療為主，非要藥物的康復治療為輔，行為生活方式的不同對其疾病的影響較小，因此不同行為生活方式的人群在類風濕關節炎的患病率之間沒有明顯差異，這也從另一個側面說明大多數與行為生活方式相關的慢性病在一定程度上可以通過堅持健康的生活方式得到預防和控制。

此外，本研究也存在一定的局限性和不足，本次所調查的慢性病均由居民自報獲得，對于新發病例可能存在漏報的情況，還可能存在記憶不清導致的回憶偏倚等；其次，本文的某些相關定義的分組通過參考相關文獻或課題小組討論研究決定，在一定程度上會對分組結果的可靠性存在一定的影響。但本研究在一定程度上可以反映山西省35 歲及以上居民的慢性病患病現狀，可以為居民的慢性病健康管理工作及衛生資源的配置提供參考。基于研究結果，建議積極探索慢性病管理新方式，通過對不同類別行為生活方式的人群進行正確引導，差異性干預，使人們有意識的改變自身不良的行為生活方式，從而降低慢性病的患病風險。

作者貢獻：楊林進行調查設計、數據分析及論文撰寫并對文章負責；曹茜、孫雨丹進行調查實施、資料收集；賀鷺進行調查設計、質量控制與審校。

本文無利益沖突。