青年高血壓患者臨床特征分析

宋晶京，劉小寧*，蔡軍，馬文君，宋雷，張慧敏，周憲粱，吳海英，婁瑩，張雪，刁曉琳

本文要點：

（1）高血壓發病呈年輕化趨勢，青年成為高血壓新增病例中的主要人群，但目前對于青年高血壓人群的認識和重視不足，目前尚無專門針對青年高血壓的防治指南。（2）青年高血壓患者血管彈性好，可緩解血流對動脈管壁的壓力，病情多屬于前期，盡早識別和干預能有效控制疾病進展，防止其出現不可逆性損傷。（3）青年高血壓中男性患者多見，接近1/3的患者具有高血壓的繼發性因素，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、腎血管性高血壓（RAS）、原發性醛固酮增多癥（PA）是繼發性高血壓三大主要病因。（4）年齡較小的青年高血壓患者中大動脈炎的比例較高，更容易累及全身多處血管。（5）與原發性高血壓相比，繼發性高血壓入院時血壓更高，更容易出現心臟結構改變趨勢，以及腎功能異常、外周動脈狹窄/ 閉塞、心力衰竭及主動脈夾層等并發癥。

高血壓是心腦血管疾病與腎功能衰竭發病和死亡的最重要獨立危險因素，為威脅人類健康的主要公共衛生問題，患病率逐年升高，2000 年全球成年人中有26%（9.72 億）患有高血壓［1］，2010 年增至31%（13.9 億人）［2］，我國現有高血壓患者約2.9 億［3］。隨著社會經濟、生活方式和膳食結構等多方面的變化，高血壓發病呈年輕化趨勢，青年成為高血壓新增病例中的主要人群［4］。中國1991 年全國高血壓普查顯示15～34 歲高血壓患病率為3.5%［5］，2002 年18～45 歲人群高血壓患病率為9.1%［6］，10 年間增長了近1 倍，增高趨勢比老年人更為明顯。

高血壓通常分為原發性高血壓和繼發性高血壓，繼發性高血壓具有潛在可逆病因，確診病因并有效去除或控制病因，高血壓繼發癥狀通常可以明顯緩解或被治愈。繼發性高血壓的患病率因年齡而異，在青年高血壓患者中更為常見［7］。青年高血壓可導致早發性心腦血管疾病，并明顯增加死亡率和致殘率，帶來極大的社會負擔，但是目前對于青年高血壓人群的認識相對不足，重視程度遠遠不夠，現有臨床研究多入選40 歲以上的高血壓患者。因此，本研究以2016—2017 年于阜外醫院住院、年齡≤35 歲的高血壓患者為研究對象，回顧性分析其臨床特征，以明確青年高血壓患者的一般特征、病因學特點及靶器官損傷情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016—2017 年在阜外醫院高血壓中心因高血壓首次住院，且年齡≤35 歲的患者875 例為研究對象。研究對象排除標準：（1）因各種原因入院后未能完成高血壓相關初篩檢查者；（2）診斷尚不明確的患者。

1.2 診斷標準 高血壓的診斷依據中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）中高血壓的診斷標準［8］。繼發性高血壓診斷依據病史、體征、實驗室檢查、影像學資料，部分包括病理學結果、基因突變測序結果。排除繼發性高血壓的患者診斷為原發性高血壓。聯合國將15～24 歲人群定義為青年，世界衛生組織定義≤45 歲為青年，聯合國教科文組織定義14～35 歲人群為青年，但并不要求世界各國統一這一界定，事實上世界各國對青年定義各不相同，無統一標準［9］。阜外醫院高血壓中心將年齡≤35 歲的高血壓患者判定為青年高血壓人群。

1.3 研究方法

1.3.1 患者一般臨床資料收集 由經過統一培訓的醫護人員采用詢問方式收集患者性別、年齡，并于入院時測量左上肢血壓。要求患者安靜休息至少5 min，取坐位，使心臟與測量部位保持同一高度，暴露左上臂，袖帶緊貼患者上臂，松緊度為兩手指平行可塞入，袖帶下緣在肘窩上2.5 cm（三橫指處），使用經國際標準考核的全自動電子血壓計測量患者左上肢血壓，相隔1～2 min 重復測量，取2 次平均值。

1.3.2 繼發性高血壓各病因診斷方法 阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）：有打鼾史等所有疑似睡眠呼吸暫停綜合征的患者均完善了全夜多導睡眠呼吸監測，診斷標準基于2009 年美國睡眠醫學會的臨床指南［10］。并依據呼吸暫停-低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）分為輕度（5～15次/h）、中度（15～30次/h）及重度（＞30 次/h）［11］。腎血管性高血壓（renal artery stenosis，RAS）：通過血管造影或計算機斷層掃描血管造影（CTA）證實腎動脈狹窄，血管狹窄＞50%為陽性。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診斷依據2017 年腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識［12］，大動脈炎診斷依據2011 年中國大動脈炎診斷及治療指南［13］，纖維肌性發育不良診斷依據2014 年歐洲纖維肌性發育不良診斷和治療專家共識［14］。主動脈狹窄：患者有下肢容易疲勞、怕冷、動脈波動減弱等下肢供血不足表現或上肢血壓數值大于下肢，行CT 血管造影檢查證實主動脈狹窄。腎實質性高血壓：患者在腎病史后被診斷患有高血壓，腎臟病理診斷顯示腎臟的形態和結構異常。甲狀腺功能異常：患者血清甲狀腺激素水平異常，包括血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和三碘甲狀腺原氨酸（FT3），甲狀腺功能改善后患者高血壓好轉。原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）：篩查過程和診斷依據2016 年原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識［15］，醛固酮水平升高（＞15 ng/dl），同時醛固酮與腎素比值（ARR）＞3.7 ng/dl 認為初篩試驗陽性，進一步采用鹽水輸注試驗或卡托普利抑制試驗證實［16］。嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、多囊卵巢綜合征診斷均依據相關指南［17-19］。Liddle 綜合征根據基因檢測結果診斷。

1.3.3 靶器官損傷相關指標 血肌酐：由病房護士采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，采用苦味酸法由Beckman AU5800 全自動生化分析儀測定。尿微量白蛋白/肌酐：采集患者單點尿樣本（晨尿）10 ml，應用免疫比濁法由HITACHI 7180 全自動生化分析儀檢測，計算兩者比值。24 h 尿蛋白定量：收集患者24 h 全部尿液，記錄總尿量，采集其中10 ml 尿清，使用鄰苯三酚紅鉬法，采用HITACHI 7180 全自動生化分析儀測定其中尿總蛋白含量，計算24 h 尿蛋白定量。超聲心動圖：由阜外醫院超聲專科醫師采用Philips EPIQ、IE33、GE E9 彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行全面的二維超聲心動圖檢查，超聲心動圖測量值為連續3 個心動周期（心房顫動患者為5 個心動周期），取平均值，包括左心房前后徑（LA）、左心室舒張末期前后徑（LVDd）、左心室射血分數（LVEF）、舒張末期室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）。

1.3.4 由高血壓引起的并發癥 收集患者并發癥發生情況，包括腎功能不全（男性血肌酐≥133 μmol/L，女性血肌酐≥124 μmol/L 或蛋白尿≥0.3 g/L）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血、主動脈夾層、主動脈瘤、外周動脈狹窄/閉塞［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布的以（±s）表示；不符合正態分布的以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 875 例青年高血壓患者年齡12～35 歲，其中男619 例（70.7%），女256 例（29.3%）；原發性高血壓624例（71.3%），繼發性高血壓251例（28.7%）。原發性高血壓患者年齡小于繼發性高血壓患者，入院時收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）高于原發性高血壓患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別分布差異無統計學意義（P＞0.05），原發性高血壓和繼發性高血壓患者均以男性為主（見表1）。

表1 青年原發性高血壓和繼發性高血壓患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical features between young adults with essential and secondary hypertension

2.2 青年高血壓病因學分類 原發性高血壓是青年高血壓的主要病因，占71.3%（624/875）。251 例青年繼發性高血壓中最常見病因為OSA，隨后依次為RAS、PA、主動脈狹窄、多囊卵巢綜合征及腎實質性高血壓，其他少見病因包括甲狀腺功能異常、庫欣綜合征、Liddle 綜合征及嗜鉻細胞瘤。OSA 中91.5%（118/129）為男性，其中69 例（53.5%）為中度OSA，60 例（46.5%）為重度OSA。RAS 中55.8%（26/45）為女性，其中大動脈炎和纖維肌性發育不良為其主要類型。大動脈炎多見于女性患者，纖維肌性發育不良多見于男性患者（見表2）。

2018 年，歐洲高血壓指南將高血壓人群進行年齡分組后發現不同年齡組高血壓的發病率和主要病因有所不同［20］。基于此，本研究將青年高血壓患者根據年齡進行分組，其中12～18 歲年齡組61 例，19～35 歲年齡組814 例。結果顯示，兩個年齡組中原發性高血壓均為最主要的高血壓病因，分別占88.5%（54/61）、70.0%（570/814）。12～18 歲年齡組共有繼發性高血壓7 例（11.5%），最主要的繼發性病因為RAS〔57.1%（4/7）〕、主動脈狹窄〔57.1%（4/7）〕，其中RAS 包括2 例大動脈炎、2 例纖維肌性發育不良，主動脈狹窄4 例均為大動脈炎性（有1 例同時存在主動脈狹窄和RAS）；19～35 歲年齡組共有繼發性高血壓244 例，最主要的繼發性病因依次為OSA〔16.0%（39/244）〕、RAS〔4.9%（12/244）〕、PA〔4.5%（11/244）〕。

2.3 靶器官損傷相關指標 繼發性高血壓患者尿微量白蛋白/肌酐、24 h 尿蛋白定量水平、超聲心動圖指標高于原發性高血壓患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 并發癥發生情況 繼發性高血壓患者腎功能不全、心力衰竭、主動脈夾層、外周動脈狹窄/閉塞比例高于原發性高血壓患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

原發性高血壓是高血壓最常見的病因，但隨著診斷技術發展及對高血壓繼發性因素認識的提高，近年來繼發性高血壓的診斷率逐漸增高，從1981 年4.7%（47 /1 000）升 高 至2005 年14%（318/2 274）［21-22］；病因構成也發生了變化，20 世紀90 年代研究者普遍認為RAS 和腎實質性高血壓是繼發性高血壓的主要病因［23］，至2004 年PA 成為主要病因［24］。2013 年，FLORCZAK等［25］主導的一項評估19～65 歲耐藥性高血壓患者繼發原因的研究將OSA 納入，結果顯示繼發病因中OSA占71.2%，PA 占15.7%，RAS 占5.4%。中國一項針對西北地區高血壓的研究中，含OSA 在內的繼發性高血壓約占39.5%（1 186/3 003），在繼發性高血壓的病因中OSA 占62.6%，PA 占27.1%，腎實質性高血壓占4.5%，RAS 占2.1%［26］。繼發性高血壓的患病率和常見病因在不同年齡段之間存在差異，加拿大一項研究顯示0～11 歲高血壓患者中70%～85%存在繼發性病因，12～18 歲繼發性高血壓患病率為10%～15%，這兩個年齡段繼發性高血壓常見的病因為腎實質性高血壓和主動脈縮窄；19～39 歲年齡段繼發性高血壓患病率約5%，常見的病因是纖維肌性發育不良性RAS、甲狀腺功能異常；40～64 歲年齡段繼發性高血壓患病率為8%～12%，常見的病因是OSA、PA；65 歲及以上年齡段繼發性高血壓患病率為10%～15%，常見的病因是動脈粥樣硬化性RAS、腎功能衰竭［27］。法國一項研究顯示40 歲以下高血壓患者繼發性高血壓患病率接近33%，主要病因為PA［28］。總之，此類研究相對較少，多數為單中心研究，樣本量有限，入選觀察病種不同，不同研究之間結果差異較大［24，29-32］。本研究顯示青年繼發性高血壓患病率為28.7%（251/875），前3 位主要病因依次為OSA（51.4%）、RAS（17.9%）、PA（14.7%），與總高血壓人群相比，RAS 占比更高。另外，本研究中青年高血壓患者根據年齡分組后，結果顯示原發性高血壓均為其最主要病因，12～18 歲年齡組主要的繼發病因為RAS 和主動脈狹窄，19～35 歲年齡組主要的繼發病因為OSA、RAS 和PA。值得注意的是，12～18 歲年齡組7例繼發性高血壓中大動脈炎占4 例，其中2 例同時累及主動脈和腎動脈造成狹窄，提示年齡更小的高血壓患者中大動脈炎的比例較高，更容易累及全身多處血管。

表2 青年繼發性高血壓的病因學分類Table 2 Etiology classification of young adults with secondary hypertension

表3 青年原發性高血壓和繼發性高血壓患者實驗室指標比較〔M（QR）〕Table 3 Comparison of laboratory indicators in young adults with essential and secondary hypertension

表4 青年原發性高血壓和繼發性高血壓患者并發癥發生情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of complications in young adults with essential and secondary hypertension

OSA 被認為是高血壓的獨立危險因素，尤其與繼發性高血壓和難治性高血壓有很強的相關性［33］。美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（JNC7）已將OSA 列為繼發性高血壓的重要病因之一［7］。一項前瞻性隊列研究顯示，與沒有OSA 的受試者相比，中度至重度OSA（AHI ≥15/ h）受試者發生高血壓的風險增加了3.2 倍［34］。但OSA 在青年高血壓患者中的發生率尚未有過相關報道。本研究結果顯示OSA 是青年高血壓人群首位繼發性病因，占繼發性高血壓的51.4%，占全部青年高血壓的14.7%（129/875）。文獻［35］顯示持續正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療可明顯降低血壓。

目前，RAS 被認為是繼發性高血壓常見病因之一，占繼發性高血壓的25%～35%，占全部高血壓的1%～3%［36］。文獻［37］顯示中國RAS 中動脈粥樣硬化最常見（約82%），且多見于50 歲以上男性，大動脈炎（約12%）多見于青年女性，纖維肌性發育不良（約5%）多見于兒童和青年，女性多于男性。本研究結果顯示RAS 是青年高血壓人群第二大繼發性病因，占繼發性高血壓的17.9%，占全部青年高血壓的5.1%；大動脈炎和纖維肌性發育不良為青年腎血管性高血壓的主要病因，分別占46.7%（21/45）和37.8%（17/45）；大動脈炎多見于青年女性，但是纖維肌性發育不良在青年患者中似乎男性更多見。

PA 最初由CONN［38］在1955 年描述，被認為是非常罕見的疾病（＜1%），并且患者必須存在低鉀血癥才可以診斷PA。近年來，隨著對PA 認識的加深、放射免疫檢測方法的普及及對診斷切點值的不斷深入研究，PA 的檢出率明顯提高。文獻［39］顯示PA 患病率為5%～16.6%，在難治性高血壓中占17%～23%。本研究中青年高血壓PA 的患病率與上述研究結果接近。另外，越來越多血鉀正常的患者被發現存在PA，目前公認只有少數PA 患者（約30%）存在低鉀血癥［40］。診斷PA非常重要，因為這部分患者心血管疾病發病率和死亡率通常高于年齡、性別和血壓匹配的原發性高血壓患者，并且治療可以導致終末器官損害的逆轉［41-42］。

本研究結果顯示，與原發性高血壓相比，繼發性高血壓入院時血壓更高，更容易出現心臟結構改變，以及腎功能異常、外周動脈狹窄/閉塞、心力衰竭及主動脈夾層等并發癥；不論是原發性高血壓組還是繼發性高血壓組，并發癥及靶器官損傷發生例數均較少。值得注意的是，雖然如腦卒中、心力衰竭、心肌梗死和腎臟疾病等高血壓的長期并發癥在青年人群中少見，但是青年時期的高血壓可預測將來高血壓不良事件的發生風險。瑞典一項平均年齡18 歲的全國隊列研究發現青年時血壓升高與24 年后的心血管疾病死亡率明顯相關［43］。CARDIA 研究計劃隨訪18～30 歲的青年人25 年，初步結果顯示青年時期高血壓水平可以預測冠狀動脈斑塊鈣化情況，表明未來發生心血管事件的風險增加［44］。青年高血壓患者血管彈性好，可緩解血流對動脈管壁的壓力，病情多屬于前期，盡早識別和干預能有效控制疾病進展，阻止其出現不可逆性損傷。因此對青年高血壓提高重視、正確診斷，并給予合理規范的治療顯得十分重要。然而青年高血壓患者的知曉率和控制率較低，青年高血壓患者因臨床癥狀不明顯，自我保健意識差，多在健康查體時發現血壓偏高。美國青年高血壓患者中只有25.3%意識到自己血壓升高，其中只有50%接受治療，血壓控制率約40.2%，均比中老年人低［45］。我國青年高血壓中高血壓知曉率約為21%，其中大多數人在調查前不清楚自己的血壓情況，也沒有定期體檢的習慣［46］。因此青年高血壓比中老年高血壓形勢更加嚴峻，更需要提高臨床醫生和患者本身的重視程度。

本研究也存在一定的局限性，所有入選患者均收治于高血壓專科中心，因此可能存在一定的偏移，且我院為心血管疾病專科醫院，也可能對高血壓疾病構成譜存在一定的影響；本研究是一項單中心研究，不能代表整體青年高血壓人群的情況；在青年原發性高血壓與繼發性高血壓并發癥和靶器官損害情況分析中，因為兩組并發癥例數較少，數據總的樣本量非常小，兩組間統計學結果偏移可能較大；本研究未對入選患者進行出院后長期隨訪，未來可進一步跟進。

總而言之，青年高血壓發病率正逐漸增高，患者知曉率和血壓控制率遠低于其他人群，隨之可帶來嚴重的個人、家庭及社會負擔，因此加強青年高血壓知識普及，早期發現、積極控制血壓尤為重要。青年高血壓中繼發性高血壓不容忽視，更容易導致難治性高血壓，需要提高對年輕高血壓患者繼發性高血壓的篩查和診治工作。

作者貢獻：宋晶京、劉小寧負責文章的構思與設計；宋晶京、蔡軍、馬文君負責研究的實施與可行性分析；宋晶京、劉小寧、張雪、刁曉琳負責數據收集；宋晶京、刁曉琳負責數據整理；張雪、刁曉琳負責統計學處理；宋晶京、劉小寧、婁瑩負責結果的分析與解釋；宋晶京撰寫論文；劉小寧、周憲粱、吳海英負責論文的修訂；劉小寧、宋雷負責英文的修訂；蔡軍、張慧敏負責文章的質量控制及審校；劉小寧、蔡軍、馬文君對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。