婦產科學案例教學法在全科醫生短期培訓中的應用效果研究

李珞暢，陳鴻雁，何靖珂，李喬亞，何英，周永芬，鄧輝勝，羅天友，黃 ，魏婧靖，王輝

全科醫學是面向個人、家庭與社區的臨床二級學科，是整合了臨床醫學、預防醫學、康復醫學、醫學心理學及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，其專業領域涉及各個年齡段、性別、各個器官系統及各類疾病［1］。其學科特點決定了全科醫生需要掌握其他專科常見疾病的診治能力，包括婦產科學常見疾病的診治能力。鑒于我國目前的實際情況，在全科醫生的培養過程中，涉及專科性較強的其他學科教學內容時往往由相應專科教師進行培養，而專科師資對于全科醫學和全科醫生特點的掌握相對欠缺［2］，這勢必會影響教學效果。“便于多學科知識的整合，理論與實踐相結合”是案例教學法的優點之一［3-5］。基于此，課題組編寫了聯合全科醫學與婦產科學的案例，并在重慶市衛生健康委員會主辦、重慶市全科醫學教育中心（全科中心）承辦、針對在職在崗基層全科醫生開展的為期1 周的短期培訓——“2018 年常見婦產科疾病診治培訓班”中進行了初步應用，取得了較好的教學效果。本研究以此為背景對比分析案例式教學法與傳統教學法在全科醫生短期培訓中的效果，以期為提高全科醫生臨床診療能力提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年在全科中心參加全科醫生婦產科常見疾病與多發疾病診治培訓班的學員為研究對象。在招生期間，隨機將報名參加培訓的全科醫生分為第一期（對照組）和第二期（研究組），各55 例。納入標準：（1）完整地學習了培訓期間的所有課程，培訓期間未請假或缺課；（2）參加了培訓前摸底考試和培訓后結業考試，未有考試缺項。排除未從事臨床診療工作者（如管理或者公共衛生從業者）。最終排除中途請假和未能完成相關考試的學員6 例，將符合納入標準的104 例學員（對照組52 例，研究組52 例）列為研究對象。104 例全科醫生均為重慶市各社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的在崗醫生，從事基層全科或婦產科工作1～25 年；年齡21～44 歲，平均年齡（32±6）歲；男47 例（45.2%），女57 例（54.8%）；學歷為大專及以下61 例（58.7%），本科42 例（40.4%），碩士1 例（0.9%）；無執業資格4 例（3.8%）、助理醫師40 例（38.5%）、執業醫師60 例（57.7%）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法 兩組均采用相同的教學方案，即相同的教學內容（婦產科常見疾病多發疾病的診斷與治療）、相同的培訓時間（1 周）、相同的評估方法（考試和問卷調查）。研究組采用全科醫學與婦產科學協作的案例教學方法，其案例由來自婦產科的師資和全科醫療科的師資共同編寫，婦產科常見疾病的診治體現全科臨床診療思維模式，采用SOAP 模式（S，subjective data，患者的主觀資料；O，objective date，患者的客觀資料；A，assessment，評估；P，plan，計劃）［6］。對照組采用傳統講授式教學方法。

1.2.2 研究組案例舉例 本次培訓編寫了異位妊娠、剖宮產切口妊娠、產前診斷、輔助生殖技術的運用、孕前檢查、孕期保健等案例，考慮到篇幅因素，本文僅以異位妊娠為例介紹研究組教學方法（見表1）。

1.2.3 效果評價 （1）兩組培訓前后（入學及培訓結束時）分別進行同等難度的摸底考試和結業考試，考試滿分為100分。為確保4次考試的難度相當，課題組采取在同一題庫抽取A、B、C、D 4 套理論考試試題。（2）兩組在培訓后分別填寫調查問卷，調查問卷包括學習效果自評（臨床診療能力、臨床思維、基礎知識掌握度、學習興趣）和培訓滿意度評價，每項最低分0 分，滿分10 分。比較兩組的考試成績、培訓效果自評分數和培訓滿意度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以 （±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同組培訓前后比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組年齡、性別、學歷、執業資格比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組全科醫生基本資料比較Table 2 Comparison of basic data between two groups of general practitioners

2.2 兩組培訓前后考試成績比較 培訓前兩組成績比較，差異無統計學意義；培訓后兩組成績較培訓前均提高（t配對=10.170，P＜0.001；t配對=13.067，P＜0.001），且培訓后研究組考核成績明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組全科醫生培訓前后考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores between two groups of general practitioners before and after the training

表3 兩組全科醫生培訓前后考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores between two groups of general practitioners before and after the training

注：與同組培訓前比較，aP＜0.05

組別 例數 培訓前 培訓后對照組 52 62.6±14.6 86.5±8.7a研究組 52 61.6±18.6 95.6±2.0a t 值 0.293 7.330 P 值 0.770 ＜0.001

2.3 兩組學習效果自評分數和滿意度比較 研究組學習效果自評分數（臨床診療能力、臨床思維、基礎知識掌握度、學習興趣）和培訓滿意度均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組全科醫生學習效果自評分數及滿意度比較（±s，分）Table 4 Comparisons of self-rated training effect and training satisfaction scores between two groups of general practitioners

表4 兩組全科醫生學習效果自評分數及滿意度比較（±s，分）Table 4 Comparisons of self-rated training effect and training satisfaction scores between two groups of general practitioners

培訓滿意度對照組 52 4.4±1.6 3.8±1.3 3.9±1.4 3.4±1.1 6.3±0.8研究組 52 7.9±0.8 8.0±0.9 6.3±0.9 7.0±0.8 7.4±1.1 t 值 13.591 19.686 10.170 19.599 5.471 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 臨床診療能力臨床思維基礎知識掌握度學習興趣

3 討論

在全科醫生的繼續教育中，以提高全科醫生的臨床診療能力為目的的短期專項培訓占很大比重。筆者所在的重慶市全科醫學教育中心，自2007 年至今，已開展了30 余期以提高全科醫生臨床診治能力為目的的專項培訓，比如“常見老年性疾病診治培訓班”“常見骨科疾病診治培訓班”“常見婦產科疾病診治培訓班”，參加培訓達3 000 余人次。但以往的培訓多以老師講授為主，學員參與課堂互動較少，很容易注意力不集中從而影響培訓效果。故本次課題組在總結以往培訓學員意見反饋的基礎上，對教學方法做了一定的改進，即采用案例式教學法，增強學員對教學的參與度，以期能提高教學效果。

案例教學法起源于20 世紀初的美國哈佛大學法學院，經哈佛大學商學院的推廣和完善被廣泛運用于醫學、經濟學、管理學、法學等實踐性、應用性較強的學科，已成為一種成熟的教學方法。案例教學法是在學生掌握了有關基礎知識和分析技術的基礎上，以真實的案例為基本教學素材，將學生引入一個特定的真實情景開展一系列問題的案例分析，從而提高學生發現、分析和解決某一具體問題的能力。近年來，案例教學法運用于醫學院校教育的研究屢有報道［7-11］，但將其運用于全科醫學的繼續教育中還比較少見。在職在崗的全科醫生已經具備了一定的理論知識和臨床經驗，學習的目標更趨于提高解決臨床問題的“實戰”能力，而案例教學剛好能突顯這個優勢。

本研究的另一特色是全科醫學與婦產科學相結合的案例編寫。筆者查詢了當前運用于全科醫生規范化培訓、全科醫生轉崗培訓等的相關教材［1，3-4］，所見的全科醫學案例，大多集中在內科學，涵蓋了心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統、內分泌系統等，而婦產科學的典型案例卻僅有幾例，這完全不能滿足為期1 周的常見婦產科疾病診治培訓的教學需求。因此，本次研究聯合了全科醫學與婦產科學師資，協作編寫了教學案例多例。因文章篇幅問題，本文僅以異位妊娠作為案例舉例，通過其編寫思路、教學目標等對聯合全科醫學與婦產科學教學案例的特點窺見一斑。全科醫生是居民健康的“守門人”，是居民患病后的首診醫生。異位妊娠作為婦產科常見的急腹癥之一，停經、腹痛、陰道出血是其常見的3 大主要癥狀。但是大量患者通常會以腹痛作為首發癥狀而就診于基層醫院，如不及時識別和處理，可發生異位妊娠破裂導致腹腔內出血、失血性休克等，均可能危及患者生命。本次培訓結合實際案例從主觀資料、客觀資料、問題評估、問題處理計劃、病史特點對異位妊娠進行了較為詳盡的分析，較為全面地總結了異位妊娠的診治流程，并在案例提示中對病例的特殊性進行了全面歸納。通過這種實際案例的學習培訓，學員們可對異位妊娠這一常見疾病有一個全面、系統的認識，在進一步學習和討論中逐步掌握婦科相關專業知識，以便在今后的社區工作實踐中處理類似情況，幫助基層全科醫生把異位妊娠患者從非典型癥狀中辨識和診斷出來，盡量做到早期診斷和及時醫治，減少相關并發癥的發生。此外，本教學案例除了注重異位妊娠的臨床診療思路以外，還增加了對患者心理和家庭的評估、健康連續性照顧、預防及健康宣教的內容，進一步突顯了全科醫學特色。

此次婦產科案例教學在全科醫生短期專項技能培訓中的初步探索結果顯示，培訓后研究組在考核成績、學習效果自評（臨床診療能力、臨床思維、基礎知識掌握度、學習興趣）和培訓滿意度評價方面均明顯優于對照組，由此可見，案例教學法運用于全科醫學短期培訓效果好，更有利于提高全科醫生的婦產科學診治能力。但是基于本次培訓時間較短，僅有1 周，又是初步嘗試，其優越性與局限性均需要進一步探索與論證。

作者貢獻：李珞暢、王輝負責撰寫論文；李珞暢、何英、周永芬、王輝負責數據收集、研究的實施與可行性分析；何靖珂負責英文翻譯；李喬亞負責統計學處理；陳鴻雁、鄧輝勝、羅天友、黃 、魏婧靖負責文章的構思與設計、質量控制與審校。

本文無利益沖突。