醫聯體全科團隊對家庭醫生簽約服務患者體驗的影響研究

張田，苗豫東，王留義，趙琳，盧躍峰，顧建欽*

家庭醫生簽約服務是我國深化醫療體制改革、提高社區衛生機構服務能力，使其切實承擔居民健康“守門人”職責的重要舉措［1-2］。然而目前我國家庭醫生簽約服務內容、質量均未達到預期效果，總體還處于探索階段。制定符合國情的特色家庭醫生簽約服務模式對緩解“看病難”問題具有重要意義。為積極推動家庭醫生簽約服務的開展，我國政府頒布了一系列文件。在政策的引導與推動下，各地區結合自身特色開展了一系列實踐與探索，然而相關研究表明目前存在著有效簽約率低、家庭醫生數量不足和質量不高、簽約內容落實不到位等制約因素［3］。王志翊等［4］認為醫聯體全科團隊的建立可有效提高社區居民對家庭醫生簽約服務的信任度和認可度。為此，本研究通過比較兩種不同的家庭醫生簽約服務模式（醫聯體全科團隊及社區家庭醫生團隊）對患者體驗的影響，為進一步增強簽約居民的患者體驗、提高基層衛生服務能力提供對策建議。

1 對象與方法

1.1 研究機構 采用方便抽樣選定鄭州市管城區北下街社區衛生服務中心和金水區林科社區衛生服務中心作為研究機構。兩社區衛生服務中心均以社區為服務范圍，家庭為服務單位，所轄居民為服務對象，家庭醫生簽約服務團隊為主體開展家庭醫生簽約服務。北下街社區衛生服務中心作為醫聯體支持的社區衛生服務機構，在人力支撐、信息共享、雙向轉診等方面得到了三級醫院的有力支撐和幫扶。三級醫院每年定期對社區衛生服務中心家庭醫生進行技術幫扶，傳遞新知識、新理念，全科醫學科專家團隊每周定期下基層開展聯合門診、查房、健康宣教，同時三級醫院全科醫學科上承三級醫院的各臨床專科，下延病房及社區衛生服務中心，能夠實現簽約居民就醫全過程的無縫對接，開通的互聯網服務平臺系統更能夠實現遠程會診、雙向轉診等功能。醫聯體三級醫院全科醫學科參與下的社區家庭醫生簽約服務，對于提升社區衛生服務中心綜合服務能力、轉變服務模式、促進社區居民便捷享受優質醫療資源等有一定優勢。

1.2 研究對象 將鄭州市管城區北下街社區衛生服務中心轄區內的家庭醫生服務簽約居民作為醫聯體全科團隊組，金水區林科社區衛生服務中心轄區內的家庭醫生服務簽約居民作為社區家庭醫生團隊組。于2018 年9—10 月從兩組家庭醫生服務簽約居民的管理名單中隨機抽取簽約居民作為研究對象。采用樣本量計算公式： n=Z1-α/2P（1-P）/d2，假定允許誤差d=0.05，Zα/2=1.96，根據相關研究中社區居民對社區醫療衛生服務體驗的測評結果，居民對社區醫療衛生服務機構體驗良好的人數占比在60.0%～80.0%［5］，代入公式得出樣本量為246～369，本研究實際每組各調查500 人，共1 000 人。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）簽約家庭醫生服務的居民；（3）意識清楚、病情穩定，能正確理解調查問卷者。排除標準：（1）精神障礙、認知障礙、重癥和疾病終末期患者；（2）無法配合完成本研究者。接受調查的簽約居民均簽署知情同意書。

1.3 調查工具 采用自制調查問卷進行調查，問卷內容包括簽約居民的基本情況、患者體驗具體情況及簽約居民就診體驗總體評價。其中第一部分為簽約居民的基本情況，包括年齡、性別、民族、文化程度、參保類型、自評健康狀況、有無慢性病。第二部分為患者體驗具體情況，采用Picker 患者體驗量表（PPE-15）進行調查，該量表共6 個維度15 個條目，其中信息傳遞與患者教育維度3個條目共11分、情感支持維度3個條目共12分、尊重患者的偏好維度3 個條目共9 分、生理舒適維度 1 個條目共3 分、家人或朋友參與維度2 個條目共8 分、醫療服務的連續性維度3 個條目共12 分。采用3 級和4 級“問題分數”計分，得分越高，患者體驗越好［6］。如“醫生沒有向患者的家人/朋友介紹患者病情”這一條目，簽約居民選擇“經常如此”“有時如此”“從未如此”“我不需要”，按程度相應計為1、2、3、4 分。第三部分為簽約居民就診體驗總體評價，采用Likert 5點計分法，得分1～5 分別表示“非常不滿意”“比較不滿意”“一般”“比較滿意”“非常滿意”。

1.4 質量控制 調查前與調查地點負責人通過聯系和溝通說明本次調查的目的和意義，確定正式調查時間；調查小組所有成員統一培訓，明確調查內容的含義和填寫方式，指導調查對象正確填寫問卷，從而減少調查員造成的偏倚或錯誤；由經培訓的調查員采取無記名方式進行面對面問卷調查并現場回收問卷，質量控制人員每日對回收問卷進行審核；雙錄入數據，錄入后一致性 檢驗。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.1 軟件進行數據錄入，SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料正態分布且方差齊時以（±s）表示，比較采用成組t 檢驗；數據不符合正態分布時以中位數（四分位數間距） 〔M（QR）〕表示，比較采用成組Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以相對數表示，比較采用χ2檢驗，最小理論頻數＜5 時采用Fisher's 確切概率法。采用協方差分析在控制協變量（文化程度）后比較患者體驗各維度得分。指標相關性分析通過Gamma 等級系數測評，Gamma 系數≥0.5 為強相關，0.4 ≤Gamma 系數＜0.5 為中相關，Gamma 系數＜0.4 為弱相關［6］；兩組間差異的影響因素采用因子分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組簽約居民基本情況比較 本次調查每組發放500 份問卷，共計1 000 份，回收有效問卷1 000 份，有效回收率為100.0%。兩組簽約居民年齡、性別、參保類型、健康自評狀況、有無慢性病無明顯差異（P＞0.05），文化程度有明顯差異（P＜0.05，見表1）。

2.2 簽約居民患者體驗具體情況 因兩組簽約居民文化程度有差異，所以將患者體驗各維度得分作為因變量，組別作為自變量，在控制協變量（文化程度）后分析兩組簽約居民患者體驗各維度得分有無差異。協方差分析結果顯示，在Picker 患者體驗量表6 個維度的患者體驗得分比較中，醫聯體全科團隊組在家人或朋友參與、醫療服務的連續性2 個維度的得分高于社區家庭醫生團隊組，而在信息傳遞與患者教育這一維度的得分低于社區家庭醫生團隊組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；情感支持、尊重患者的偏好、生理舒適3 個維度得分兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 簽約居民就診體驗總體評價 協方差分析結果顯示，醫聯體全科團隊組簽約居民患者體驗總體評價的平均得分高于社區家庭醫生團隊組，差異有統計學意義（P＜0.001，見表2）。

2.4 指標相關性分析 通過Gamma 系數表示簽約居民就診體驗總體評價與15 個患者體驗條目相關性強弱。經檢驗，所有指標與簽約居民就診體驗總體評價呈明顯相關（P＜0.001），其中8 個指標呈強相關、1 個指標呈中相關、6 個指標呈弱相關（見表3）。追溯8 個強相關指標所屬維度，發現信息傳遞與患者教育、情感支持、家人或朋友參與、醫療服務的連續性4 個維度對簽約居民就診體驗總體評價影響較強。

表1 兩組簽約居民基本情況比較Table 1 Comparison of general personal information between the two groups

表2 兩組簽約居民患者體驗各維度及總體評價得分比較（分）Table 2 Comparison of the total score and domain scores of PPE-15 evaluated by two groups of contracted residents

表3 簽約居民就診體驗總體評價與Picker 患者體驗量表各條目的相關性分析Table 3 Item-total correlations of PPE-15 in the contracted residents

2.5 因子分析 為進一步找出影響兩組簽約居民患者體驗差異的具體因素，對兩組簽約居民在Picker 患者體驗量表15 個條目得分的差值進行因子分析。結果顯示，KMO 檢驗值為0.647，Bartlett's 球形檢驗差異有統計學意義（P＜0.001），適宜進行因子分析。應用主成分分析法對15 個條目得分差值提取公因子，經最大方差正交旋轉后提取出5 個公因子（交流溝通因子、情感支持因子、服務連續因子、信息傳遞因子、尊重患者權利因子），累積方差貢獻率為67.669%（見表4）。

表4 簽約居民患者體驗差異指標所對應因子載荷Table 4 Difference of 15 experience indicators in contracted residents and corresponding common factor loadings

3 討論

3.1 醫聯體全科團隊的優勢與不足 醫聯體全科團隊組的簽約居民普遍認為在醫療服務的連續性、家人與朋友的參與兩方面有較好的患者體驗。本研究醫聯體全科團隊協作下的社區家庭醫生簽約服務，貫徹落實“共擔、共建、共享”的宗旨，每周上級醫療機構的專家到下級醫療機構坐診、查房、指導、幫扶，講授疾病理論知識并對疑難案例展開討論，實現了人才共享；通過“互聯網+醫療”模式，完善多種服務功能，實現了信息共享。上級醫療機構在社區衛生服務中心構建的全科醫師規范化培訓實踐基地，在對全科醫生的培養和使用、全科醫學臨床思維的構造、全科醫生價值觀的形成等方面起到了重要作用。值得注意的是，本研究中醫聯體全科團隊組忽視了信息傳遞與患者教育，應注意通過更豐富的教學方式提高溝通技能，提升人文關懷素養并定期考評，使醫患溝通技能培訓規范化、系統化、科學化［7］。

3.2 依托醫聯體進一步提升基層服務能力 《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32 號）指出要資源下沉，提升能力，便民惠民，群眾受益。而據調查，數量眾多的基層醫療衛生機構提供的診療人次及病床使用率遠遠不及二、三級醫院［8］。本研究結果表明三級綜合醫院支持下的醫聯體全科團隊有助于加強醫療服務的連續性，促進患者家人與朋友共同參與，增強簽約居民患者體驗。然而從總體來看，簽約居民總體就診體驗目前還僅處于“一般”階段。通過提取的8個與總體就診體驗評價得分存在強相關關系的指標以及造成兩組體驗差值的5 個公因子，提出下列建議。

3.2.1 以人為本，尊重患者權利 基層醫療衛生機構人員應注重塑造生物-心理-社會模式的整體醫學觀。將患者看成一個有家庭、職業、社會責任及各種困惑情緒、持有特定健康觀念的人，在給予藥物治療的同時考慮其心理、情緒、家庭功能、社會支持等因素的影響，從整體上給予人性化、可及、持續、綜合性的協調照顧。

3.2.2 互聯網+醫療，信息高效傳遞 伴隨互聯網醫療的快速發展，家庭醫生可以利用移動應用、借助輔助醫療設備等信息化工具，線上線下結合，保障與患者之間的信息傳遞。上下級醫療機構間也可以開通并加強醫療業務信息資源共享，完善相關服務功能。

3.2.3 突破瓶頸，加強學科建設 全科醫學學科建設是醫療衛生體系建設中的一個重要組成部分，然而近幾年來并未得到重視。應加強開展全科醫學的臨床路徑研究、社區衛生服務專項科學研究、社區衛生服務運行和管理機制研究等，促進學科建設進步，突破社區衛生服務技術瓶頸，提升社區衛生服務體系建設的速度和質量。

3.2.4 試點創新，總結推廣經驗 現階段，上海“1+1+1”簽約服務模式、廈門“三師共管”簽約服務模式、杭州“醫養護一體化”模式等，都在符合本地特色的基礎上積累了寶貴經驗。鄭州市前期探索的“片醫負責制”初步實現了基本公共衛生服務均等化，在此基礎上應進一步結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。

作為一種評價患者就診體驗的工具，Picker 患者體驗量表在美國乃至世界范圍內得到了廣泛的應用。本研究運用Picker 患者體驗量表，通過患者的感知體驗直觀地體現了醫聯體全科團隊在家庭醫生簽約服務中的優缺點。然而本研究僅選取鄭州市醫聯體支持下的一家社區衛生服務中心，在樣本選取上存在一定的局限性，后續可以進一步擴大研究范圍，納入更多醫聯體基層醫療衛生機構，從而增加研究對象代表性、增強研究結果的說服力。

作者貢獻：張田負責文章的構思與設計、問卷調查和數據分析、撰寫論文及論文修訂；趙琳、盧躍峰負責文獻/資料收集整理；王留義負責文章質量控制；苗豫東、顧建欽負責文章的審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。