尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)慢性腎病早期腎損傷診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳 鵬 王小琴 王 嵐,3 吳文靜,3 龍思潔

1.湖北省中醫(yī)院 中醫(yī)藥研究院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430074；2.湖北省中醫(yī)院 中醫(yī)藥研究院腎病科，湖北武漢 430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北武漢 430065

腎損傷是臨床上常見的病理生理過程，長(zhǎng)期的不良生活方式、多種慢性代謝性疾病或不合理的臨床治療都會(huì)導(dǎo)致腎功能受損[1]。由于腎損傷早期沒有明顯的臨床表現(xiàn)，極易被忽視或漏診，而不加控制的持續(xù)性腎損傷將不可逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)展為終末期腎衰竭，預(yù)后極差。早期發(fā)現(xiàn)并給予有效的干預(yù)措施是爭(zhēng)取腎損傷最佳治療效果的關(guān)鍵。應(yīng)用簡(jiǎn)便易行的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)早期腎損傷做出準(zhǔn)確的診斷一直是臨床訴求的焦點(diǎn)。尿微量蛋白是目前國內(nèi)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室廣泛應(yīng)用且反映腎損傷較好的標(biāo)志物，對(duì)早期腎損傷及嚴(yán)重程度的判別、損傷部位的鑒別均有十分重要的臨床意義，但缺陷在于單個(gè)指標(biāo)的診斷能力有限[2]。選擇恰當(dāng)?shù)捻?xiàng)目組合聯(lián)合檢測(cè)可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能最大限度地發(fā)揮檢測(cè)指標(biāo)的診斷效能，提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究?jī)H結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)不同分期慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）患者多項(xiàng)尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析，以評(píng)價(jià)尿微量蛋白對(duì)腎損傷的診斷效能，旨在為尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)在腎損傷早期診斷中的應(yīng)用提供依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月～2018 年8 月在湖北省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腎病科就診，按照內(nèi)科學(xué)和改善全球腎臟疾病結(jié)局組織制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理影像學(xué)檢查等確診為CKD且臨床資料完整的521 例患者作為研究對(duì)象。其中男286 例，女235 例；年 齡15～88 歲，平 均（54.88±16.39）歲。另選86 例同期在我院進(jìn)行健康體檢、經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的受檢人群作為正常對(duì)照組，其中男37 例，女49 例，年齡17～83 歲，平均（51.53±14.16）歲。體檢結(jié)果包括心律失常、慢性胃炎、前列腺增生、月經(jīng)不規(guī)則等。按照簡(jiǎn)化的中國人腎臟疾病膳食改良試驗(yàn)方程計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）：eGFR=175×Scr（mg/dL）-1.234×年齡（歲）-0.179×0.79（女性）mL/（min·1.73 m2）[1,3]。腎功能的分期參照改善全球腎臟疾病結(jié)局組織2013 年CKD 的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)[4]確定，Ⅰ期222 例，Ⅱ期130 例，Ⅲ期105 例，Ⅳ期39 例，Ⅴ期25 例。不同分期患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷包括：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紫癜性腎炎、IgA 腎病、多囊腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病、糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、高血壓腎病、藥物性腎損害。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①吸煙；②使用大劑量糖皮質(zhì)激素、器官移植、免疫抑制、透析治療；③妊娠；④肢體不全；⑤胸腹腔積液；⑥合并慢性腎炎急性發(fā)作、急性腎損傷、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、血液病、嚴(yán)重心、肝、肺及腦病。

1.3 方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 標(biāo)本采集與處理 所有受檢對(duì)象均留取晨尿10 mL送檢，2000 r/min（離心半徑20 cm）離心5 min 后，取上清液用1 mol/L 的NaOH 調(diào)pH 至7.0，立即上機(jī)檢測(cè)。另空腹采集受檢者靜脈血2～4 mL，37℃靜置15 min，4000 r/min（離心半徑20 cm）離心10 min 后分離血清待檢。

1.3.2 儀器與試劑 血清肌酐測(cè)定采用肌氨酸氧化酶法；β2-微球蛋白（Uβ2M）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（URBP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)；尿N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖甘酶（UNAG）檢測(cè)采用MPT（6-甲基-2-巰基吡啶）底物法；尿微量白蛋白（UmAlb）、免疫球蛋白（UIgG）采用免疫比濁法測(cè)定。上述項(xiàng)目均使用奧林巴斯AU5800 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，校準(zhǔn)品、質(zhì)控物及檢測(cè)試劑全部由寧波美康生物科技股份有限公司提供。所有的檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和儀器操作規(guī)程進(jìn)行，使用試劑盒配套的校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)并確保高、低2 個(gè)水平室內(nèi)質(zhì)控在控。生物參考區(qū)間包括UmAlb：0～30 mg/L；Uβ2MG：0.1～0.3 mg/L；URBP：＜0.7 mg/L；UTRF：0～2.0 mg/L；UNAG：0～12 mg/L；UIgG：0～17.5 mg/L，檢測(cè)結(jié)果高于生物參考區(qū)間判為陽性。多項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，串聯(lián)診斷以全部標(biāo)志物均為陽性才能判定為陽性，并聯(lián)診斷則以其中任意一項(xiàng)標(biāo)志物為陽性即判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。不同診斷項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)度和一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)或四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。多個(gè)獨(dú)立樣本比較采用非參數(shù)秩和Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi 檢驗(yàn)。應(yīng)用Spearman 秩相關(guān)分析數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，r 值>0.7 為顯著相關(guān)，r 值0.4～0.7 為中等相關(guān)，r 值<0.4 為弱相關(guān)。應(yīng)用MedCalc18.0 軟件通過受試者工作特征曲線對(duì)檢測(cè)指標(biāo)的診斷效能進(jìn)行評(píng)估，曲線下面積的差異比較采用Z 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD 不同分期與正常對(duì)照組尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果比較

在受檢的607 例尿液樣本中，病例組患者6 項(xiàng)尿微量蛋白水平均高于正常對(duì)照組，隨著CKD 病程的進(jìn)展呈明顯升高趨勢(shì)，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。除UNAG 外，其他5 項(xiàng)尿微量蛋白（URBP、UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG）在CKD 不同分期患者組間均表現(xiàn)出階段性差異的特征（Ⅰ期與Ⅱ期以及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分期之間比較除外），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 CKD 不同分期與正常對(duì)照組尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果比較[mg/L，M（P25，P75）]

2.2 尿微量蛋白指標(biāo)相關(guān)性

總體來看，除URBP 與Uβ2MG（rs=0.789）和UTRF 與UmAlb（rs=0.940）顯著相關(guān)外，尿微量蛋白指標(biāo)間中等相關(guān)，UNAG、UmAlb 和Uβ2MG 間的相關(guān)性則較低（rs=0.269、0.281）。對(duì)不同尿微量蛋白指標(biāo)的比較提示反映腎小球損傷的UmAlb、UTRF、UIgG間具有顯著相關(guān)性（均rs＞0.6），而與反映腎小管損傷的UNAG 相關(guān)性則較弱。進(jìn)一步等級(jí)相關(guān)性分析顯示6 項(xiàng)尿微量蛋白指標(biāo)中，僅反映腎小管損傷的Uβ2MG 和URBP 與eGFR、腎病分期顯著相關(guān)性，其他指標(biāo)中等相關(guān)，UNAG 相關(guān)性最弱。見表2。

2.3 尿微量蛋白指標(biāo)與CKD 分期的關(guān)聯(lián)度和一致性分析

尿微量蛋白6 個(gè)指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與CKD 分期的關(guān)聯(lián)度不高，一致性一般（Kappa ＜0.4）。不同項(xiàng)目不同組合方式中，并聯(lián)模式的關(guān)聯(lián)度和一致性均優(yōu)于串聯(lián)模式。所有診斷模式中，以尿微量蛋白6 個(gè)項(xiàng)目并聯(lián)模式的關(guān)聯(lián)度最高（rp=0.614），一致性最好（Kappa=0.754）。見表3。

表2 尿微量蛋白與其他項(xiàng)目相關(guān)性（rs值）

2.4 尿微量蛋白指標(biāo)對(duì)CKD 的診斷效能分析

尿微量蛋白6 個(gè)指標(biāo)的AUC 均＞0.75，診斷價(jià)值最高的是URBP 和UTRF。Uβ2MG 和UNAG，UmAlb和UIgG 分別與URBP 和UTRF，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。不同項(xiàng)目組合的比較試驗(yàn)顯示，尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)，且并聯(lián)模式AUC 均大于串聯(lián)模式，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。尿微量蛋白6 個(gè)項(xiàng)目并聯(lián)模式的診斷效能最好，AUC 最高（0.958）。見表4。

表3 尿微量蛋白與CKD 分期的關(guān)聯(lián)度和一致性分析

表4 尿微量蛋白對(duì)CKD 的診斷效能分析

3 討論

腎臟特殊的結(jié)構(gòu)和代償機(jī)制以及腎損傷的多樣性決定了早期腎損傷診斷的復(fù)雜性。目前，臨床上對(duì)早期腎損傷的診斷方法主要有腎活檢、超聲影像學(xué)和生物學(xué)標(biāo)志物（核素、菊粉、肌酐及衍生方程等）檢測(cè)。由于創(chuàng)傷性和放射性問題，腎活檢和放射性核素法難以常規(guī)應(yīng)用于臨床，超聲影像學(xué)和肌酐等標(biāo)志物因低敏感度，對(duì)腎損傷的判斷能力有限。由此，探尋能早期準(zhǔn)確診斷腎損傷的高診斷效能的生物學(xué)標(biāo)志物和方法便成為臨床迫切需要解決的問題[5-6]。早期腎損傷雖沒有明顯的形態(tài)學(xué)及功能改變，但由腎損傷帶來的尿微量蛋白排泄量的異常卻是最早和最為重要的臨床征象。同時(shí)，尿液樣本易獲得、檢測(cè)簡(jiǎn)便，利用腎損傷過程中尿微量蛋白質(zhì)或量的變化對(duì)腎損傷進(jìn)行評(píng)估成為了早期診斷腎損傷的一種行之有效的解決辦法。近年來，多種尿微量蛋白指標(biāo)應(yīng)用于腎損傷的早期評(píng)價(jià)中，被認(rèn)為是評(píng)估腎損傷的替代指標(biāo)。然而，在應(yīng)用指標(biāo)時(shí)仍有一些問題值得我們探討[2,7-9]：對(duì)相同類型（腎小球或腎小管）不同程度的腎損傷，不同尿微量蛋白指標(biāo)的診斷效能如何？在不同類型（單一或混合）腎損傷的早期診斷中該如何選擇、應(yīng)用這些指標(biāo)？在腎損害的進(jìn)程中能否依據(jù)單一的檢測(cè)指標(biāo)來判斷腎功能的變化？

本研究中病例組患者尿微量蛋白的水平均高于正常對(duì)照組，表現(xiàn)出隨病程的進(jìn)展逐漸升高的趨勢(shì)，這些結(jié)果提示尿微量蛋白與腎損傷存在著不同程度的相關(guān)性。隨著腎損傷的逐步加深，尿微量蛋白能不同程度地反映腎實(shí)質(zhì)的早期損傷，與相關(guān)文獻(xiàn)[2,7-8,10-11]研究的結(jié)果相同。此外，CKD 不同分期組間比較的結(jié)果顯示出尿微量蛋白分段性差異的特征。早期腎損傷患者，由于腎臟結(jié)構(gòu)的輕微改變和代償機(jī)制的補(bǔ)充，腎功能可能沒有明顯的變化。但隨著腎損傷的持續(xù)進(jìn)展，腎實(shí)質(zhì)的改變會(huì)導(dǎo)致腎功能急進(jìn)性的變化。改善全球腎臟疾病結(jié)局組織最新的診療指南中明確地以腎小球?yàn)V過率60 mL/（min·1.73 m2）作為CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而多篇研究報(bào)道也認(rèn)為該基線值對(duì)腎病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后具有重要的臨床診斷價(jià)值。這與腎損傷的臨床病理變化相吻合，由此也進(jìn)一步驗(yàn)證了尿微量蛋白在腎損傷診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值[1,12-15]。

腎臟的基本功能主要依賴于腎小球?yàn)V過率、腎小管選擇性重吸收和排泌來實(shí)現(xiàn)，由此也奠定了腎小球成為腎損傷的主要部位以及尿微量蛋白濾過的關(guān)鍵所在。本研究結(jié)果中，對(duì)微量蛋白指標(biāo)間相關(guān)性分析顯示，僅反映腎小管損傷的URBP 與Uβ2MG、反映腎小球損傷的UmAlb、UTRF 和UIgG 指標(biāo)間相關(guān)性較高，這可能與腎臟的選擇性濾過有關(guān)。尿微量蛋白大多來源于腎臟以外的器官，由于生理特性（電荷、分子大小、濃度、功能）和代謝途徑的不同，導(dǎo)致了在腎損傷時(shí)排泄上的時(shí)序差異[16]。等級(jí)相關(guān)性的分析結(jié)果顯示僅小分子的Uβ2MG 和URBP 與eGFR、腎病分期的相關(guān)性較好，其他尿微量蛋白指標(biāo)的相關(guān)性一般，也間接證實(shí)了尿微量蛋白相對(duì)于基于肌酐的eGFR 和腎病分期敏感性上的差異。而UNAG 是一類由腎小管上皮細(xì)胞分泌的有功能活性的酶蛋白，臨床上對(duì)UNAG 的檢測(cè)主要是通過酶的催化活性來反映腎臟損傷。因此檢測(cè)結(jié)果與腎損傷的程度不成比例，本研究中UNAG 的變化趨勢(shì)也與此結(jié)論相符[14]。

合理的選擇和應(yīng)用診斷指標(biāo)可有力地提升臨床的診斷效率。目前，臨床上用于早期腎損傷診斷的檢測(cè)項(xiàng)目有很多，但由于這些標(biāo)志物內(nèi)在的生物學(xué)特點(diǎn)，單一依靠某一項(xiàng)指標(biāo)來對(duì)早期腎損傷進(jìn)行確診仍存在很多不足。諸如檢測(cè)項(xiàng)目靈敏度低、生物標(biāo)志物來源多樣、表達(dá)異質(zhì)性、特異性差、檢測(cè)指標(biāo)受到多種生理或病理因素影響（如UTRF 受到肝臟疾病的影響；Uβ2MG 在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定；尿液標(biāo)志物濃度依賴于血液濃度）等，極容易導(dǎo)致漏診或誤診。而多項(xiàng)目的聯(lián)合應(yīng)用是解決診斷指標(biāo)診斷效能不高的有效方法[2,8-9,17-21]。本研究中6 項(xiàng)尿微量蛋白指標(biāo)不同組合診斷效能比較分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，盡管不同尿微量蛋白指標(biāo)的診斷效能均較高（AUC均＞0.75），但敏感度存在很大差異，同時(shí)與CKD 分期關(guān)聯(lián)度不高。然而，多項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)很大程度提升了尿微量蛋白指標(biāo)與腎損傷診斷的一致性[2]。不同指標(biāo)不同組合方式中，聯(lián)合檢測(cè)診斷效能優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)，并聯(lián)模式高于串聯(lián)模式。6 項(xiàng)指標(biāo)并聯(lián)模式的診斷效能最高（AUC 達(dá)0.958），進(jìn)一步驗(yàn)證了尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)在早期腎損傷診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然本研究沒有排除試劑盒差異和儀器性能等共性問題帶來的檢測(cè)誤差，但結(jié)果提示，在腎損傷疾病的早期診斷、治療監(jiān)測(cè)中均不能以單一的尿微量蛋白指標(biāo)來進(jìn)行判斷。建議臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)充分考量診斷指標(biāo)的生物學(xué)特點(diǎn)和檢測(cè)技術(shù)性能，合理地設(shè)置檢測(cè)項(xiàng)目，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以利于臨床對(duì)腎損傷的早期準(zhǔn)確診斷。

本研究的不足之處在于收集的患者病例較少，沒有對(duì)其他檢測(cè)方法（標(biāo)本類型）和試劑盒、臨床決定水平進(jìn)行比較。同時(shí)也沒有對(duì)相關(guān)疾病的病理類型和影響因素進(jìn)行分析，這些問題有待于更進(jìn)一步的研究。綜上所述，尿微量蛋白各有生物學(xué)特點(diǎn)，能不同程度地反映早期腎損傷。但單一應(yīng)用某一項(xiàng)指標(biāo)則診斷能力有限，尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能最佳，能更全面地反映腎損傷情況，對(duì)CKD 患者腎損傷的早期診斷、病理分型、分期監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。