維持性血液透析患者蛋白質-能量消耗現況及對生活質量的影響

帕熱旦木·托乎提 李玉芳 張 麗 張少華 孜娜提·薩伍提 顏 萍

1.新疆醫科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830001；2.新疆醫科大學第一附屬醫院腎臟疾病中心，新疆烏魯木齊 830001

蛋白-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是指慢性腎臟病中發生的有機蛋白質能量儲備降低的“營養不良”狀態和代謝異常[1]。研究提示，終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）維持性血液透析（MHD）患者中PEW的患病率高達75%[2]。患者通常有明顯的消瘦、虛弱和疲勞感、生活能力下降、容易合并感染或心血管疾病、影響生存質量、增加死亡率及其他危險合并癥[3]。近幾年，我國對PEW 的研究逐步開展，既往國內相關研究采用的方法各有特點。本研究按國際腎營養和代謝學會（ISRNM）提出的PEW 診斷標準[4]對MHD 患者進行評估，分析PEW 對MHD 患者一般情況、生活質量等的影響，為制訂MHD 患者的PEW 狀態預防及干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，對2018 年6～12 月在新疆醫科大學第一附屬醫院行MHD 治療的ESRD 患者進行研究。納入標準：①符合ESRD 的診斷標準[5]；②年齡≥8 歲，規律血液透析時間>3 個月；③意識清楚，能閱讀文字或能正確回答問題者；④知情同意者。排除標準：①結核（活動期），肝炎（丙肝、乙肝），梅毒等傳染病者；②合并嚴重并發癥，如嚴重心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等；③不能使用多頻生物電阻抗儀進行測量者，如攜帶起搏器、植入金屬支架者；④臨床資料不全者。

1.2 研究方法

采用現場問卷調查法、身體測量法。

1.2.1 問卷調查 患者一般資料調查：采用一般資料調查表，包括年齡、透齡、性別、體重指數（BMI）、族別、職業、月收入、文化程度、原發病或伴有的疾病、血管通路等。患者生活質量測評：采用KDQOLTM-36 量表進行患者生存質量評估。該量表是評估透析和腎臟病患者生存質量的專用量表，目前在國際上廣泛使用[6]。包括一般健康相關生活質量項目和腎臟病相關生活質量項目兩部分共11 個維度、36 個條目，各條目評分1～2 分或1～5 分，總分為36～167 分，總體健康、癥狀影響和腎病影響三個維度分數越高，代表生活質量越差，其維度分數越低，代表生活質量越好。量表的重測信度為0.706，Cronbach′s α值在0.508～0.852 之間，結構效度0.76，效標效度0.838[7]。

1.2.2 身體測量法 ①PEW 狀態評估：根據2008 年ISRNM 協會專家小組確定的PEW 定義及診斷標準[4]如血清生化指標，血清白蛋白＜38 g/L、血清前白蛋白＜300 mg/L、血清膽固醇＜2.58 mmol/L。②人體質量：采用多頻生物電阻抗儀器-BCM 機測量機體脂肪總量，BMI＜23 kg/m2，機體脂肪總量＜10%。③肌肉消耗：采用多頻生物電阻抗儀器-BCM 機測量，肌肉總量3 個月內下降5%或6 個月內下降10%。上臂肌圍：較50%對照人群水平下降＞10%。④飲食攝入：蛋白攝入＜0.6 g/（kg·d）至少2 個月、能量攝入＜25 kcal/（kg·d）至少2 個月。4 項指標中滿足3 項即可確診為PEW。PEW 患病率等于符合PEW 診斷標準的患者人數/評估總人數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以頻數、構成比表示，χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

本研究共納入MHD 患者170 例，平均（53.13±15.87）歲；男113 例，女57 例；平均透析（50.60±36.71）個月。

表1 研究對象基本情況表（n=170）

2.2 MHD 患者的PEW 患病率

研究顯示，血清白蛋白＜38 g/L 者59 例（34.70%）。血清膽固醇＜2.58 mmol/L 者9 例（5.29%），BMI＜23 kg/m2者273 例（42.94%），上臂肌圍較50%對照人群水平下降＞10%者51 例（30.00%），患者蛋白攝入＜0.6 g/（kg·d）至少2 個月者50 例（29.40%）。MHD 患者中符合PEW 診斷標準者50 例，其患病率為29.40%。

2.3 MHD 患者PEW 與非PEW 狀態的人口學特征比較

數據顯示，兩組MHD 患者年齡、BMI、職業方面差異有統計學意義（P ＜0.05）；族別、月收入、文化程度、透析時間、血管通路差異無統計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組患者人口學特征比較

2.4 兩組MHD 患者生活質量的得分情況

非PEW 組和PEW 組MHD 患者生活質量各維度得分比較結果顯示，兩組在活力、社會功能、社會情感、癥狀影響、腎病影響、總分方面差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 MHD 患者PEW 患病率處于中等水平。

國內相關報道18%～75%的MHD 患者存在不同程度的營養不良[8]。日本學者對210 例MHD 患者進行3 年的前瞻性觀察性研究，結果提示其PEW 患病率為38.0%[9]。研究顯示，廣州MHD 患者PEW 患病率為68.3%[10]；首都醫科大學附屬復興醫院MHD 患者PEW 患病率為58.0%[11]；鄭州MHD 患者PEW 患病率為20.6%[12]。本研究結果提示，MHD 患者PEW 患病率為29.4%，處于中等水平，與國內相關研究結果相近。考慮可能與每周3 次規律透析，使用高通量透析器[13]，透析治療模式多樣化[14]，進行運動干預[15]，鼓勵透析中進食[16]，飲食結構中蛋白攝入量較高[17]，積極的心態[18-19]，使用超純透析液[20]等原因有關。

3.2 不同人口學特征MHD 患者PEW 患病率有差異

本研究中年齡段小于45 歲和大于60 歲的MHD患者PEW 檢出率高，提示這個年齡段的MHD 患者都較容易發生PEW，說明PEW 的發生可能與年齡有關。近年來隨著研究的深入及數據的統計顯示，在青年血液透析患者存在較多，該年齡段是人生中最重要的時間段，同時也是學業、事業上升期，這個年齡段的患者存在較多的問題。隨著年齡的增長，患者身體功能將會受到影響，長期的發病，導致患者身體虛弱，另外老年人因為年齡變化，會出現味覺功能低下、食欲降低，這些也都是患者出現營養不良的一個重要因素。BMI 對比結果提示，PEW 組患者BMI 值以消瘦和正常，本研究結果符合國內外相關研究結果。但BMI 作為一項營養指標，反映個體整體的營養情況，不能區分肌肉組織和脂肪組織。本研究認為有效預防MHD 患者PEW 狀態的一項重要措施是防止患者肌肉組織進行性萎縮，故對PEW 患者進行人體成分分析，參考瘦體組織和脂肪組織的比值，對進一步進行營養指導、運動指導更有意義。職業方面MHD 患者的差異有統計學意義。本研究結果提示，從事工作的患者比別的患者心理調節能力更強、自律性更好、依從性更高、有強烈的求生欲望和人生規劃、有實現自身價值的渴望。他們通過職業獲得社會地位和經濟收入，保障醫療開支和日常生活開支，家庭和諧，家庭支持系統更加完善，獲得幸福感。

表3 兩組患者生活質量評分比較（，分）

表3 兩組患者生活質量評分比較（，分）

3.3 PEW 狀態對MHD 患者生活質量的影響。

本研究中PEW 患者的得分與非PEW 組差異無統計學意義，總體健康方面評分越高，總體健康越差。本研究結果與國內相關生活質量研究結果一致。年齡越大，其生活質量也越差，SF-36 量表得分越低，可能由于衰老機體各種并發癥更容易高發直接導致生活質量下降。根據文獻報道，MHD 患者焦慮和抑郁的發生率明顯高于正常人，隨著腎功能下降抑郁發生率越髙[21-23]，本研究結果證實了這一結果。本研究搜集的病例數量有限，仍需要收集更多的病例，進行大樣本調查進一步驗證結論，提供進一步的臨床證據。