患者視角下醫療服務價格改革執行效果研究

張 穎 段利忠 周渝金 張崇旭 盧 奇

1.北京積水潭醫院呼吸科，北京 100096；2.北京中醫藥大學管理學院，北京 100029；3.北京工商大學經濟學院，北京 100048

2016 年7 月1 日，國家發改委等四部門聯合印發《關于推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格〔2016〕1431 號），由此掀開新一輪醫療服務價格改革的熱潮。各省市根據國家醫藥衛生體制改革總體部署，在遵循“總量控制，結構調整；有升有降，逐步到位”的原則基礎上，結合本地區特點和經濟發展水平制訂了適合本地區的改革原則和改革思路[1]。

隨著我國經濟進入發展新常態，居民對醫療服務的需求也在不斷增長，在醫療服務市場不斷納入市場經濟體制范圍過程中，醫療服務價格制訂和管理方面仍存在諸多問題。國內學者開展了有關醫療服務價格改革的相關研究，但是大多集中于理論的探討和醫療服務價格改革之后對醫院的影響[2-4]，很少關注在醫療服務價格改革過程中患者的獲得感[5-6]。本研究通過調查京津冀魯遼五地區的患者對本地區現行醫療服務價格的態度，以期探究五地區患者對本地區醫療服務價格改革的獲得感，發現五地區現行醫療服務價格存在的問題，為進一步完善醫療服務價格政策提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017 年9 月～2018 年2 月，研究團隊在京津冀魯遼五省利用方便抽樣法分別選擇一家公立醫院，以在該醫院就診的患者或親屬為研究樣本；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 調查方法和內容

采用自填式問卷調查的方法，當面填寫的方式調查門診和住院患者。問卷設計流程：①通過搜集文獻，梳理總結醫療服務價格相關影響因素；②編制調查問卷初稿，并通過面對面和郵件形式征求20 位相關專家意見，包括醫院、高校和科研院所副高職稱及以上專家，并匯總專家意見，確定研究問卷具有很好的內容效度；③形成問卷初稿，在北京市朝陽區某三甲醫院進行初調查；④匯總調查數據，檢驗問卷信度，克朗巴赫系數檢驗得知問卷中各個條目的α 系數均大于0.93，提示問卷具有良好的信度，確定最終的問卷內容。

問卷內容包括4 個主要方面，16 個具體條目。主要包括，①被調查者基本信息：基本人口學特征、就診醫療機構等級、所參保類型、工作單位類型；②當地醫療服務價格執行現狀：對本地區現行醫療服務項目價格的整體看法、現行醫療服務價格政策合理程度、獲取醫療服務價格政策的途徑、希望政府對醫療服務價格變動的掌控度和個人負擔應占總收入的比重；③當前醫療服務價格改革政策的執行效果調查：患者對醫院、政府、醫保機構的服務質量、辦事效率及當前政策的推行建議等方面；④開放性題目：被調查者對本地區醫療服務價格改革的建議。

1.3 質量控制

調查前，采用專家訪談法，對選取的北京市20 位相關專家進行訪談，以期確定調查問卷的內容；經過對調查問卷的預調查和專家咨詢最終確定問卷內容，其中設計了必填項以確保問卷內容的完整性。調查中，由經過培訓的調查人員展開調查；針對填寫問卷有困難的患者，將轉為調查同病房或同科室的患者。調查結束后，本研究團隊利用Excel 2016 軟件對數據進行雙錄入；數據清理中，對于字跡不清或漏填的問卷進行剔除、對于題目答案連續5 個相同的問卷進行剔除。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學對所得數據進行分析，描述性統計分析中，采用頻數和構成比相結合的方法進行描述。交叉分析中，當分層變量為無序多分類時，無序資料采用R×C χ2檢驗；當分層變量為有序分類時，采用單向有序資料的χ2檢驗（cochran-mantelhaenszel statistic，CMH）；在多因素的影響因素分析中，采用逐步回歸的方式進行自變量篩選（αin=0.05，αout=0.10），采用多重線性回歸分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 被調查對象基本信息及醫療服務價格改革政策單因素分析

調查團隊共發放650 份問卷，有效問卷638 份，問卷有效率為98.2%；被調查對象的基本信息如表1。將被調查者基本人口學特征變量與現行醫療服務價格改革政策合理程度變量進行交叉單因素分析可得，除了性別、所參保類型和就診醫療機構等級變量之外，其余變量在不同分層下對現行醫療服務價格改革政策的合理程度的差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2.2 被調查者對醫療服務項目價格評價情況

調查對象對6 項醫療服務項目價格的總體評分為3.86 分，高于“合理”評價，趨向于“比較高”程度；在具體項目價格的評價中，手術費和檢查費均高于“比較高”程度；相比于其他醫療服務項目，患者對體現醫師勞務價值的診查費評價最低為3.53 分。見表2。

2.3 被調查者對醫療服務價格改革執行效果評價情況

從政府、醫療機構、醫保機構和媒體4 個維度對醫療服務價格改革執行效果進行評估，評分相對靠前的條目為能夠從媒體獲得醫療服務改革進展（3.69 分）、醫保報銷流程更加簡便和就醫環境更好；評分排名靠后的條目是關于醫療費用，醫療服務費用收取更合理和看病費用降低，見表3。評分的高低說明了被調查者對現階段醫療服務價格改革的執行的滿意度，被調查者對改革進展的宣傳、醫保報銷流程和就醫環境的滿意度相比來說較高。

表1 被調查對象基本信息及醫療服務價格改革政策單因素分析[例（%）]

表2 醫療服務項目價格評價得分情況（n=638）

2.4 醫療服務項目價格評分和價格改革執行效果影響因素分析

以患者就醫綜合費用評價總分為因變量，性別、年齡、學歷、職稱、個人平均月收入、工作單位、醫療保障措施、是否還擁有商業醫療保險、就診醫療機構等級為自變量，采用多重線性回歸分析探究其影響因素，自變量賦值情況詳見表4。回歸分析結果顯示，年齡和是否擁有商業醫療保險為就醫綜合費用評價的影響因素（P <0.05）。其中，被調查對象所在年齡分組越大，醫療服務價格評價總分越低，即被調查者越易認為就診醫療花費較高；沒有商業醫療保險的患者越易認為就診醫療費用較高，見表5。

表3 醫療服務價格改革執行效果滿意度分布情況（n=638）

針對醫療服務價格改革執行效果的影響因素分析，回歸分析結果顯示就診醫療機構等級和是否擁有商業醫療保險為價格改革執行效果評價的影響因素（P <0.05）。被調查對象就診醫療機構等級越低，更易對改革后效果變好呈肯定態度；沒有商業醫療保險的患者更易對改革后效果變好呈消極態度。見表6。

2.5 被調查者獲取醫療服務價格改革政策途徑的不同層次檢驗

不同性別和不同年齡關注醫療政策的方式分布采用分類資料關聯性分析，差異有統計學意義（χ2=19.280，P=0.0001），年齡與性別相關，關聯強度為Gramer V=0.174，性別可能為不同年齡關注醫療政策的方式分布的混雜因素。見表7。

表4 多重線性回歸分析的自變量賦值情況

表5 醫療服務項目價格評價總分影響因素分析結果

表6 改革后綜合效果總分影響因素的多重線性回歸分析結果

2.6 性別分層下不同年齡組政策獲取途徑分布差異性CMH 檢驗

在不同性別層次下，不同年齡分組的被調查者獲取醫療服務價格改革政策途徑的分布差異有統計學意義（P ＜0.05）。不同性別情況下，不同的年齡分組中患者獲取醫療服務價格改革政策的途徑是不同的。見表8。

3 討論

隨著各級醫療機構在硬件設施、醫療技術、服務態度等不斷投入財力和人力，患者就醫過程中的滿意度正逐漸提高，患者醫保報銷流程較之前也有所簡化，提高了報銷效率。醫療服務價格改革相關信息推廣起到了一定的效果，但在醫生服務積極性、醫院醫療服務價格政策上，患者持肯定態度的比例較低。一方面說明醫生服務積極性影響患者的就醫質量，醫事服務費用的設立體現了醫療工作人員的勞務價值，是為了從利益上引導醫護人員努力提高技術、服務質量和患者滿意度；另一方面也應明確醫事服務費的分配主要根據醫生門診數及主管患者數確定，這部分薪酬能夠較好地體現按勞分配有助于提高醫療工作人員的服務積極性。由結果來看，醫事服務費并沒有顯著促進醫生服務質量和服務積極性[7-9]。

表7 不同分層下被調查對象獲取醫療服務價格改革政策途徑[例（%）]

表8 性別分層下不同年齡組政策獲取途徑分布差異性CMH 檢驗[例（%）]

根據多重線性回歸分析，是否擁有商業醫療保險、最近就診機構等級是影響改革后綜合效果總分的重要因素，最近就診機構等級越低，患者更易對改革后效果呈肯定態度，患者對改革效果的感知最直接的來自于其就診時的醫療機構的執行情況，這一結果應該與醫保政策和分級診療有關[10]。結合調查問卷中收集的患者建議與本研究分析結果得出下列建議：

3.1 降低藥品成本，完善診查程序和行為的規范化與合理化

調查表明患者已感受到藥品價格降低的效果，但對就醫過程中整體費用評價依然較高，一方面說明老百姓的醫療需求不斷增加，收入的增長已經滿足不了醫療服務費用的快速增長，醫療費用給老百姓增加不少的負擔；另一方面也反映了醫療定價和補償仍然存在不合理之處，即使在藥品零差價情況下，一些藥品及衛生材料依舊價格較高。醫療服務價格改革后，部分醫院無法從藥品上取得經營利潤并在醫事服務費用和財政上也得不到足夠補償的情況下，大多采用多開檢查和增加高額醫用耗材消耗獲得回扣的方式作為補償渠道，導致“看病貴”的惡性循環，加劇醫患矛盾；另外，醫療糾紛處理中新的舉證責任倒置，也使各醫院倍加小心，為了留下書面證據而在治療流程上增加相關的化驗檢查項目，從而也增加了患者在化驗檢查項目上的費用，這也與本研究中檢查費用和檢驗費用普遍被評價偏高相一致[11-12]。

進一步通過落實藥品分類采購，提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度，鼓勵跨區域和專科醫院聯合采購，帶預算采購；完善國家藥品價格談判機制，完善藥品采購數據共享機制等手段降低醫院采購藥品成本，降低就醫費用。調整社會醫保制度使患者就醫費用有升有降，總體不變甚至降低。同時應當加強醫用耗材的源頭管理，實行醫用耗材準入制，采用醫用耗材打包收費等方式遏止增加高額醫用耗材消耗獲得回扣的不正之風[11,13]。

3.2 利用互聯網加大醫改相關政策的主動宣傳力度

醫療行業具有特殊性，醫患雙方所掌握或了解的醫學知識和醫療消費信息的存在巨大的差異。這種醫療信息不對稱越嚴重，醫患雙方對醫療過程中一些處理措施和醫療花費的認知度和認同度的差異就越大，因而造成許多不該發生的醫療糾紛，影響患者對改革良性效果的滿意度[14]。公開醫療服務信息的價值在于：提高患者解決就醫的知情權，例如醫院有哪些特色專科，費用是否合理，效率如何；這些信息的獲取使患者能夠更好地進行對比，進而使醫院增強競爭意識；減少不規范醫療行為和收費，進而降低患者就醫費用[15]。

媒體應當在傳統宣傳方式的基礎上，利用多渠道、多方式科普醫改知識，并充分利用互聯網低成本、環保、流傳快、覆蓋面廣的特點加大相關政策的主動宣傳力度。同時由于不同患者關注醫療政策的方式不同，應依據受眾群體的特點進行信息宣傳[16-18]。

3.3 鼓勵商業醫療保險與社會醫療保險的有機結合

就醫綜合費用評價和改革后綜合效果評價中，沒有擁有商業醫療保險的患者較擁有商業醫療保險的患者更易認為就醫綜合費用較高和改革后綜合效果較差，這也體現出商業醫療保險可以有效提高患者的醫療滿意度和對醫藥改革的滿意度，保障患者醫療需求和醫療質量；從這層面來講，應當鼓勵居民在擁有社會醫療保險的基礎上，購買商業醫療保險。

通過調查和分析發現，基本醫療保障制度具有“廣覆蓋、低保障”的特性，但并不能完全滿足老百姓的需求，而商業保險不會過分嚴格限制投保人范圍，它以全體公民作為自身的受眾對象，對于當今社會不同階層的投保人具有不同類型的需求這一特點，能夠為投保人制訂最為符合其個人實際情況的方案，能夠高標準，高效率地完成投保人對于醫療的幾乎所有需求，剛好可以填補基本醫療保障與實際費用之間的差額部分。2016 年全國衛生總費用預計達46 344.9 億元，其中個人衛生支出13 337.9 億元，而同年商業醫療保險支付全國商業醫保規模已達3648 億元，雖然較2015 年相比增速超50%，但在整個保險收入與醫療總支出費用的占比依然很小。商業保險仍有較大市場，這也說明老百姓對于基本醫療保障制度范圍外的醫療保障的需求。因此鼓勵商業醫療保險與社會醫療保險有機結合既是對于患者醫療費用中社會醫療保險無法承擔的部分的補貼，提高患者對醫療費用接受度和滿意度，提高就醫質量。商業保險具有自負盈虧的特點，若能與社會醫療保險有機結合，不但可以減少社會醫療保險的財政支出風險，還能保障商業醫療保險的贏利性，這對于近年社會醫療保險財政負擔過重，也是可以減少其負擔和風險的有效手段[19-20]。