住院患者結腸鏡診治腸道準備質量的影響因素研究

孫暢，何文英，王策，馬俊驥，田慧

結腸鏡診治已廣泛用于結腸腫物的篩查、診斷及治療中，而結腸鏡診治能否順利完成，取決于患者的腸道準備是否充分［1］。研究顯示住院患者腸道準備不充分率高達45%［2］，而關于腸道準備的影響因素研究，多集中于門診患者，國內外對住院患者腸道準備影響因素的研究較少，尚未發現關于門診患者與住院患者腸道準備情況的比較。而住院患者病情復雜，對腸道準備質量要求較高。本研究旨在了解住院患者與門診患者腸道準備的差異，并對住院患者腸道準備的影響因素進行研究，為后續實施個體化的護理干預提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1—4月采用便利抽樣法選取河北醫科大學第二醫院消化內鏡中心擬行結腸鏡診治的住院患者220例（住院組）與門診患者227例（門診組）為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）無運動障礙，能夠進行步行運動；（3）無認知及溝通障礙；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有結腸手術史；（2）嚴重心、腎或代謝疾病；（3）長期禁食者；（4）復雜合并癥者。本研究已通過河北醫科大學第二醫院倫理委員會審核。

本研究提示：

本研究對住院患者與門診患者的腸道準備情況進行比較，根據比較后的差異分析住院患者腸道準備的影響因素。同時采用多元線性回歸分析，對每段結腸渥太華腸道準備評分量表（OBPS）評分、全結腸液體量OBPS評分及OBPS總分的影響因素進行分析，得出的結論更有說服力。另外在評價指標方面，本研究首次將服用復方聚乙二醇電解質散（PEG）后出現殘渣樣便次數作為住院患者腸道準備情況的預測指標，患者可根據此指標對腸道準備進行自我監測。本研究探討診治前2 d的運動量對住院患者腸道準備的影響，建議患者在結腸鏡診治前2 d保持適度的活動。

1.2 腸道準備 囑兩組患者于診治前2 d進食低纖維飲食，診治當日禁食，住院組于診治當日4：00 ，門診組于診治當日10：00，將復方聚乙二醇電解質散（polyethylence glycol，PEG，深圳萬和制藥有限公司，批號：H20030828）混合于2 000 ml常溫礦泉水中，囑患者2 h內喝完，且服用PEG時多運動［3］。兩組患者統一發放量杯，在運動時打開微信運動，監控運動步數。

1.3 研究工具

1.3.1 基線資料調查表 由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、結腸鏡診治史、吸煙史、排便習慣〔便秘及腹瀉均參照羅馬Ⅳ診斷標準［4］，便秘：診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月癥狀符合以下標準：（1）符合以下至少兩點：①至少25%的排便感到費力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少50%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感；⑤至少20%的排便需以手法幫助；⑥每周排便〈3次。（2）不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。（3）沒有足夠的證據診斷腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）。腹瀉：至少75%的排便為不伴腹痛的松軟（糊狀）或水樣便〕、腹部手術史、飲酒史、結腸鏡診治原因、既往史、體質指數（BMI）等。

1.3.2 日常生活活動能力（ADL）量表 本研究采用Barthel指數評定，包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯及洗澡10項內容，根據是否需要幫助及其幫助程度將修飾、洗澡分為0、5分2個功能等級，大便、小便、如廁、進食、穿衣、上下樓梯分為0、5、10分3個功能等級，轉移、活動分為0、5、10、15分4個功能等級，總分為100分，得分越高，獨立性越強［5］。

1.3.3 渥太華腸道準備評分量表（Ottawa Bowel Preparation Scale，OBPS） 由ROSTOM等［6］于2004年編制，由內鏡醫師在沖洗抽吸前對患者的腸道清潔水平進行評分，該量表對每段結腸（右半結腸、橫結腸、左半結腸）采用0～4分計分法：0分，優（腸道黏膜非常清潔）；1分，好（局部可見少量渾濁液體殘留，不需要吸引）；2分，一般（必須吸引才可獲滿意的清潔度）；3分，差（必須沖洗和吸引才可獲得一定的視野）；4分，極差（有成形糞便，沖洗和吸引均無法清除）。對全結腸液體量采用0～2分計分法：0分，少量；1分，中量；2分，大量；但沒有具體評分標準，依據內鏡醫師的主觀判斷，使用前需要對內鏡醫師進行培訓。OBPS總分為0～14分，包括對每段結腸及全結腸液體量的評分，即總分=右半結腸評分+橫結腸評分+左半結腸評分+全結腸液體量評分，評分越高，代表腸道準備質量越差，≥7分提示腸道準備不充分，反之則腸道準備充分［7］。本研究選用工作年限〉5年的內鏡醫師，并培訓其使用OBPS，包括重復校準練習，直到使組內相關系數〉0.8。

1.3.4 腸道準備影響因素反饋表 由研究者自行設計，包括最后一次大便性狀、PEG是否服完、服完PEG時間、服用PEG時水量、診治前2 d進食低纖維飲食時間、開始服用PEG至排出水樣便運動步數、服用PEG后排便總次數、服用PEG后首次排便時間、末次服用PEG至診治時間間隔、服用PEG后出現殘渣樣便次數、診治前一晚睡眠時間、服用PEG時水溫、診治前2 d運動量等。

1.4 資料收集 研究者在預約時與擬行結腸鏡診治的患者溝通，并讓患者簽署知情同意書，填寫基線資料調查表。腸道準備影響因素反饋表在患者腸道準備前統一發放給患者，囑患者根據自身腸道準備情況如實記錄。內鏡醫師根據OBPS對結腸鏡診治后的患者進行評分，最后由研究者將OBPS收回。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用多元線性回歸分析住院患者腸道準備的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 門診組中，男126例（55.5%），女101例（44.5%）；年 齡22～85歲。住院組中，男126例（57.3%），女94例（42.7%）；年齡18～85歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、吸煙史、排便習慣、腹部手術史、飲酒史、既往糖尿病、腦梗死、心血管疾病發生率、BMI、ADL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者結腸鏡診治史、結腸鏡診治原因、既往高血壓、功能性胃腸病及其他既往史發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

2.2 兩組患者OBPS評分比較 門診組腸道準備不充分率為23.3%（53/227），住院組腸道準備不充分率為49.5%（109/220）。門診組右半結腸、橫結腸、左半結腸、全結腸液體量OBPS評分及OBPS總分低于住院組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者OBPS評分比較〔M（P25，P75），分〕Table 2 Comparison of the OBPS score between the two groups

2.3 兩組患者腸道準備影響因素比較 兩組患者診治前2 d進食低纖維飲食時間、開始服用PEG至排出水樣便運動步數、服用PEG后排便總次數、服用PEG后首次排便時間、末次服用PEG至診治時間間隔、服用PEG后出現殘渣樣便次數、診治前一晚睡眠時間、服用PEG時水溫、診治前2 d運動量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者最后一次大便性狀、PEG是否服完、服完PEG時間、服用PEG時水量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者腸道準備影響因素比較Table 3 Comparison of the influencing factors of bowel preparation between the two groups

2.4 住院患者腸道準備影響因素的多元線性回歸分析 分別以住院組患者的右半結腸、橫結腸、左半結腸及全結腸液體量OBPS評分及OBPS總分為因變量，以診治前2 d進食低纖維飲食時間、開始服用PEG至排出水樣便運動步數、服用PEG后排便總次數、服用PEG后首次排便時間、末次服用PEG至診治時間間隔、服用PEG后出現殘渣樣便次數、診治前一晚睡眠時間、服用PEG時水溫（賦值：常溫礦泉水=0，溫水=1）、診治前2 d運動量（賦值：〈1.5 h/d=0，≥1.5 h/d=1）為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，開始服用PEG至排出水樣便運動步數、服用PEG后排便總次數、服用PEG后出現殘渣樣便次數、診治前2 d運動量是右半結腸OBPS評分、OBPS總分的影響因素（P＜0.05）；開始服用PEG至排出水樣便運動步數是橫結腸、左半結腸OBPS評分的影響因素（P＜0.05）；開始服用PEG至排出水樣便運動步數、末次服用PEG至診治時間間隔、服用PEG后出現殘渣樣便次數是全結腸液體量OBPS評分的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 住院患者OBPS評分的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of OBPS score in inpatients

3 討論

有研究表明住院是患者腸道準備不充分的影響因素，住院患者由于病情復雜、合并癥較多、精神壓力較大，腸道準備不充分率明顯高于門診患者［8-10］。但目前關于住院患者腸道準備影響因素的研究較少，因此本研究主要探討住院患者腸道準備不充分的影響因素，為臨床實踐提供指導。

3.1 開始服用PEG至排出水樣便運動步數較少，腸道準備不充分率較高 本研究結果顯示，開始服用PEG至排出水樣便運動步數與住院患者腸道準備是否充分有關，與KIM等［11］和張媛媛等［12］的結論一致。KIM等［11］和張媛媛等［12］認為服藥期間間歇運動，有利于患者排空腸道，但QIN等［13］認為運動不會改善患者的腸道準備，反而會加重患者的饑餓感和肛門不適感，該研究服用PEG時間為診治前一晚20：00，腸道準備時間過早會加重患者的饑餓感，腸腔也會產生新的糞便，因此不利于患者的腸道準備，且夜晚排便不利于患者保持良好的睡眠，會增加其不適感。目前國內外在此方面的研究較少，對運動時間及強度缺乏明確規定，有研究顯示，中等體力活動量有助于患者的腸道蠕動，住院患者日常活動本就不足［14］，因此本研究建議患者開始服用PEG至排出水樣便過程中，應保持適度運動，促進腸道排空。

3.2 服用PEG后排便總次數越少，住院患者存在腸道準備不充分的風險 多項研究在探討門診患者腸道準備不充分的影響因素時，認為排便總次數≤5次，患者存在腸道準備不充分的風險［15-17］。本研究結果顯示，排便總次數也是住院患者腸道準備不充分的影響因素。排便次數過少直接影響患者是否排出清水樣便，若患者未排出清水樣便，應加服導瀉劑，促使患者再次排便；若患者主訴排出清水樣便，由于排便次數過少，也會導致腸道內液體量殘留過多，因此應給患者排空腸道提供充足的時間，適當延長其診治時間。

3.3 末次服用PEG至診治時間間隔影響住院患者腸道準備 本研究結果顯示，末次服用PEG至診治時間間隔是全結腸液體量的影響因素，間隔時間過長會使腸道產生新的腸液，間隔時間過短患者無法排空腸液，導致患者腸道準備不充分，與SIM等［8］結果一致。住院內鏡多根據疾病緩急安排診治，且內鏡下治療時間無法控制，易導致時間間隔較長。而YEE等［18］認為該時間間隔不是患者腸道準備不充分的影響因素，可能與該研究的樣本量較少有關。SIM等［8］提出時間間隔控制在4～6 h， 患者的腸道準備較好。2013年中華醫學會消化內鏡學分會推薦時間間隔應為4～7 h［19］，為住院患者末次服用PEG至診治時間間隔提供指導。因此在結腸鏡診治前1 d，內鏡護理人員應與內鏡醫師溝通，根據患者病情及手術方式確定診治順序及診治大致時間，對于診治較晚的患者，應囑其較晚服用PEG，以保證診治時患者的腸道準備處于最佳狀態，由此可減少患者等候時間，減輕患者焦慮。

3.4 服用PEG后出現殘渣樣便較晚，提示住院患者腸道準備不充分 本研究發現，服用PEG后出現殘渣樣便次數也是住院患者腸道準備不充分的影響因素。患者出現殘渣樣便的次數較早，可能與患者在服用PEG前腸道內殘留物較少有關，在飲食控制一定的情況下，說明患者的腸道蠕動功能較好。因此，若患者出現殘渣樣便的次數較晚，且排便總次數較少，提示其存在腸道準備不充分的風險，應囑其適當運動或腹部環形按摩，以加速其腸道蠕動，必要時可加服導瀉劑。

3.5 診治前2 d運動量是住院患者腸道準備不充分的影響因素 本研究結果顯示，診治前2 d運動量是住院患者腸道準備不充分的影響因素。可能因為住院患者在住院期間輸液時間較長、液體攝入量較大、限制活動、活動范圍受限、特殊疾病不允許過多活動等均會導致住院患者活動度降低，腸道蠕動減慢，甚至影響正常排便規律，由此可能導致患者對PEG的敏感性降低，不利于患者排空腸道。因此，在疾病允許的情況下，應為住院患者提供充足的腸道準備時間，建議患者于診治前2 d運動≥1.5 h/d，促進恢復腸道蠕動功能。

3.6 疾病因素影響 另外，疾病因素也是住院患者腸道準備不充分的影響因素。ROTONDANO等［20］認為心血管疾病是患者腸道準備不充分的影響因素。而研究表明糖尿病患者腸道蠕動功能異常，因此糖尿病患者存在腸道準備不充分的風險［9］。另有研究表明，高血壓患者腸道準備不充分的風險較高，并指出服用降壓藥物是患者腸道準備不充分的影響因素［21］。由于疾病因素不可控制，因此應盡量保證住院患者按要求服用PEG，確保腸道準備處于最佳狀態。

綜上所述，開始服用PEG至排出水樣便運動步數、服用PEG后排便總次數、末次服用PEG至診治時間間隔、服用PEG后出現殘渣樣便次數、診治前2 d運動量是住院患者腸道準備不充分的影響因素。醫護人員應根據上述影響因素，對住院患者的腸道準備進行干預或預測腸道準備不充分的風險，及時做好相應措施，保證診治順利完成。本研究結果適用于住院患者，由于樣本量較少，且缺乏相關理論支持，因此尚需要通過大樣本隨機對照試驗進行驗證。

作者貢獻：孫暢、何文英進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校；孫暢、王策進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理及統計學處理；孫暢、王策、馬俊驥、田慧進行結果的分析與解釋，撰寫論文；何文英進行論文的修訂；孫暢對文章整體負責，監督 管理。

本文無利益沖突。