腹腔鏡下環(huán)宮頸子宮骶骨固定術(shù)治療中重度盆腔器官脫垂的臨床研究

彭愛珍，曹變娜，郭久柏，羅美

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是嚴(yán)重影響婦女正常工作和生活的婦科常見病，有學(xué)者將其稱為“社交癌”，POP以中盆腔器官脫垂（包括子宮和陰道穹窿脫垂）多見，多為癥狀性脫垂，手術(shù)是首選治療方案之一［1］。隨著社會(huì)進(jìn)步，廣大女性對(duì)保持身體完整性的需求增加，切除子宮的各種傳統(tǒng)手術(shù)難以被患者，尤其是年輕患者所接受。近年腹腔鏡手術(shù)普及迅速，術(shù)者手術(shù)技巧逐漸嫻熟，腹腔鏡下盆底重建術(shù)越來越受到廣大學(xué)者的關(guān)注，多項(xiàng)文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔鏡下骶骨固定術(shù)（LSC）是治療效果最佳、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小的方案之一［2-3］，但傳統(tǒng)的LSC在腹腔鏡下縫合，對(duì)縫合技術(shù)要求高、操作時(shí)間長(zhǎng)、縫合深度不夠、易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。本研究通過對(duì)傳統(tǒng)LSC進(jìn)行改良，對(duì)中重度POP患者實(shí)施腹腔鏡下環(huán)宮頸子宮骶骨固定術(shù)（laparoscopic cerclage sacrohysteropexy，LCSH）［4］，并與傳統(tǒng)LSC進(jìn)行對(duì)比，分析LCSH的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月—2018年3月在江西省婦幼保健院因中重度POP需行LSC的患者60例，術(shù)前行相關(guān)檢查排除婦科惡性腫瘤及嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組（30例）行傳統(tǒng)LSC和改良組（30例）行LCSH。傳統(tǒng)組中有腹部手術(shù)史者11例（雙輸卵管結(jié)扎術(shù)者8例、卵巢囊腫剔除術(shù)者2例、闌尾切除術(shù)者1例）、合并高血壓4例、術(shù)前合并壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）3例、合并雙側(cè)輸卵管積水3例、合并卵巢囊腫2例、合并子宮內(nèi)膜息肉2例、合并甲狀腺功能減退癥2例、合并子宮肌壁間肌瘤1例、合并糖尿病1例，改良組中有腹部手術(shù)史者13例（雙輸卵管結(jié)扎術(shù)者10例、輸卵管切除并闌尾切除術(shù)者2例、卵巢囊腫剔除術(shù)者1例）、合并高血壓5例、術(shù)前合并SUI 5例、合并雙側(cè)輸卵管積水3例、合并卵巢囊腫3例、合并子宮內(nèi)膜息肉2例、合并子宮肌壁間肌瘤2例、合并糖尿病1例、合并甲狀腺功能減退癥1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮或穹窿脫垂程度符合盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期Ⅱ、Ⅲ期且有臨床癥狀的患者［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后未能進(jìn)行至少1次隨訪者；（2）不能理解問卷調(diào)查內(nèi)容、無法簽署手術(shù)知情同意書者；（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI）〉35.0 kg/m2者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)BUMP等［5］于1996年提出的POP-Q進(jìn)行診斷和分期，采集患者病史、記錄術(shù)前癥狀，進(jìn)行張力性、誘發(fā)、膀胱頸抬高、棉簽試驗(yàn)及尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，進(jìn)行尿失禁診斷及鑒別診斷，判斷是否存在隱匿性尿失禁，術(shù)前行膀胱殘余尿量測(cè)定判斷患者排尿情況。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 常規(guī)全身體格檢查、婦科檢查并行POP-Q，彩超檢查排除子宮、輸卵管、卵巢的惡性病變及全身重要器官臟器病變，宮頸細(xì)胞DNA定量分析排除宮頸病變。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前陰道擦洗1次/d，并常規(guī)使用雌三醇軟膏涂擦陰道。術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

1.3.3 主要材料 德國(guó)PFM公司生產(chǎn)的盆底修補(bǔ)網(wǎng)（型號(hào)TiLOOP CLiP，10 cm×15 cm）。

1.3.4 手術(shù)方法 采用德國(guó)storze公司生產(chǎn)的攝像監(jiān)視系統(tǒng)、腹腔鏡及基本器械設(shè)備。取20°～30°頭低腳高膀胱截石位，給予靜脈全身麻醉和氣管插管，常規(guī)消毒、鋪單、置鏡入腹、建立氣腹，了解患者盆腹腔有無致密粘連等影響手術(shù)進(jìn)展的情況，兩組患者如合并其他婦科疾病均先行相關(guān)手術(shù)。傳統(tǒng)組將網(wǎng)片裁成Y字形，經(jīng)Trockar放入腹腔。經(jīng)腹腔打開子宮膀胱反折腹膜，暴露骶岬，找到第一骶椎椎體面無血管區(qū)，超聲刀自骶前開始沿右側(cè)乙狀結(jié)腸旁溝打開一隧道直至直腸窩處；將Y型網(wǎng)片兩只短臂穿過兩側(cè)闊韌帶至子宮前壁峽部，并縫合固定，后面與子宮后壁下段縫合，經(jīng)陰道檢查調(diào)整宮頸位置于處女膜緣內(nèi)6～7 cm處，長(zhǎng)臂用愛惜邦不可吸收線間斷縫合2針固定于骶前韌帶上，縫合腹膜包埋網(wǎng)片使網(wǎng)片完全腹膜化。改良組常規(guī)置鏡入腹了解腹腔情況后消除氣腹，小治療巾覆蓋腹部手術(shù)野。環(huán)繞宮頸切開宮頸陰道上部的前后壁（宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下），無需切開陰道前壁黏膜，分離宮頸膀胱間隙，上推膀胱，充分游離宮頸側(cè)壁間隙，暴露宮頸主韌帶。充分分離宮頸陰道上部的后壁，剪開子宮直腸窩處腹膜。經(jīng)穿刺針引導(dǎo)把自主剪裁的T型網(wǎng)片置入宮頸主韌帶內(nèi)，網(wǎng)片短臂環(huán)繞宮頸1周，于宮頸6：00及12：00處用7號(hào)絲線間斷縫合1或2針固定，自宮頸陰道上部的后壁切口將網(wǎng)片長(zhǎng)臂導(dǎo)入腹腔，縫合宮頸陰道上部的小切口，再次置鏡入腹。牽拉并展平網(wǎng)片，將網(wǎng)片縫合固定于第一骶椎椎體面的前縱韌帶上，具體方法同傳統(tǒng)組，并常規(guī)使網(wǎng)片完全腹膜化。

1.4 評(píng)價(jià)及隨訪指標(biāo)

1.4.1 一般情況 收集患者的年齡、產(chǎn)次、BMI等一般資料。

1.4.2 術(shù)中及術(shù)后評(píng)價(jià) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4.3 手術(shù)療效評(píng)價(jià) 測(cè)量術(shù)后POP-Q各指示點(diǎn)〔陰道前壁中線距處女膜緣3 cm處（Aa）、陰道前穹隆的反摺距離Aa點(diǎn)最遠(yuǎn)處（Ba）、宮頸外口最遠(yuǎn)處（C）、陰道后穹窿或直腸子宮陷凹的位置即解剖學(xué)上相當(dāng)于宮骶韌帶附著于宮頸水平處（D）、陰道后壁中線距處女膜緣3 cm處（Ap）、陰道后穹隆的反摺距離Ap點(diǎn)最遠(yuǎn)處（Bp）〕的位置，陰裂的長(zhǎng)度（gh，尿道外口中線到處女膜后緣的中線距離），會(huì)陰體的長(zhǎng)度（pb，陰裂的后端邊緣到肛門中點(diǎn)距離），總陰道長(zhǎng)度（TVL），與術(shù)前比較，評(píng)價(jià)POP改善情況。術(shù)后POP-Q分期為0期或Ⅰ期定義為達(dá)到解剖學(xué)治愈，術(shù)后POP-Q分期為Ⅱ期及以上脫垂則認(rèn)定為客觀復(fù)發(fā)（術(shù)后12個(gè)月以上）或失敗（術(shù)后12個(gè)月以內(nèi)）（見表1）［5］。

表1 POP-Q分期標(biāo)準(zhǔn)Table 1 POP-Q staging standard

1.4.4 臨床癥狀及生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過對(duì)照患者手術(shù)前后主觀癥狀改善情況評(píng)價(jià)手術(shù)的主觀治愈率。完成以下問卷：盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表（Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20，PFDI-20），由POP困擾量表（POPDI-6）、結(jié)直腸肛門困擾量表（CRADI-8）、排尿困擾量表（UDI-6） 3部分組成，共20個(gè)問題，每個(gè)問題0～4分，分?jǐn)?shù)越低改善情況越好［6］。

1.4.5 隨訪 于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月及1年后每年一次門診復(fù)診及電話隨訪，并以最后一次隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。包括問診、婦科檢查和問卷調(diào)查。通過隨訪及婦科檢查發(fā)現(xiàn)并記錄新出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和網(wǎng)片暴露、侵蝕的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、產(chǎn)次、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of general data between two groups of patients

表2 兩組患者一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of general data between two groups of patients

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 產(chǎn)次（次） BMI（kg/m2）傳統(tǒng)組 30 49.4±8.6 2.7±1.0 22.7±1.5改良組 30 51.6±9.0 2.5±1.1 22.5±2.3 t值 0.97 0.74 0.40 P值 0.337 0.464 0.693

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組患者均經(jīng)腹腔鏡順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹病例，未發(fā)生膀胱、輸尿管、直腸損傷、盆腔腹膜后血腫、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱、感染、尿潴留、性交痛及網(wǎng)片侵蝕病例。傳統(tǒng)組有1例患者術(shù)后第2天感腰骶部牽拉不適，不劇烈，未予以特殊處理。改良組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)主訴疼痛的病例。改良組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后留置尿管時(shí)間（d）傳統(tǒng)組 30 126±27 69±22 4.6±2.4 2.0±0.4改良組 30 102±25 49±34 4.0±0.8 1.8±0.4 t值 3.59 2.79 1.30 1.94 P值 〈0.001 0.009 0.204 0.058

2.3 兩組患者手術(shù)療效比較 兩組患者的隨訪時(shí)間均為3～14個(gè)月，均無失訪病例。術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月無復(fù)發(fā)及手術(shù)失敗病例，客觀復(fù)發(fā)率為0，解剖學(xué)治愈率為100%。術(shù)前兩組POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量值比較除Bp點(diǎn)外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組C、D點(diǎn)、gh、pb、TVL測(cè)量值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后改良組Aa、Ba、Ap、Bp點(diǎn)測(cè)量值較傳統(tǒng)組更接近生理狀態(tài)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后Aa、Ba、C、D、Ap、Bp點(diǎn)測(cè)量值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者手術(shù)前后POP-Q各指示點(diǎn)位置比較（±s，cm）Table 4 Comparison of the location of POP-Q indication points between the two groups before and after operation

表4 兩組患者手術(shù)前后POP-Q各指示點(diǎn)位置比較（±s，cm）Table 4 Comparison of the location of POP-Q indication points between the two groups before and after operation

注：gh=陰裂的長(zhǎng)度，pb=會(huì)陰體的長(zhǎng)度

組別 例數(shù) Aa Ba C術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值傳統(tǒng)組 30 1.67±1.60 -2.70±0.29 14.72 〈0.001 1.63±1.28 -2.67±0.18 18.22 〈0.001 0.92±1.63 -7.11±1.02 22.87 〈0.001改良組 30 1.06±1.71 -3.00 13.00 〈0.001 1.04±2.18 -3.00 10.15 〈0.001 0.96±1.46 -7.57±1.78 20.29 〈0.001 t值 1.43 -5.66 -1.28 10.04 0.10 1.23 P值 0.159 〈0.001 0.206 〈0.001 0.921 0.224組別 D Ap Bp術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值傳統(tǒng)組 -3.18±1.61 -7.86±0.93 13.79 〈0.001 -2.54±0.37 -2.73±0.24 2.36 0.022 -2.93±0.26 -2.74±0.16 -3.41 0.001改良組 -3.54±2.03 -8.08±0.33 12.091 〈0.001 -2.30±1.15 -3.00 3.33 0.001 -2.30±1.41 -3.00 2.72 0.009 t值 -0.76 1.22 1.09 6.16 2.41 -9.24 P值 0.450 0.227 0.281 〈0.001 0.022 〈0.001組別 gh pb TVL術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值傳統(tǒng)組 5.83±0.61 5.74±0.63 0.56 0.576 2.33±0.41 2.35±0.63 -0.15 0.885 8.42±0.88 8.55±0.39 -0.74 0.462改良組 5.77±0.55 5.62±0.87 0.80 0.428 2.35±0.48 2.37±0.42 -0.17 0.864 8.65±0.63 8.73±0.72 -0.46 0.649 t值 -0.40 0.61 0.17 0.15 0.95 1.20 P值 0.691 0.543 0.863 0.885 0.345 0.233

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者PFDI-20、CRADI-8評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；改良組的POPDI-6、UDI-6評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù) 后，兩 組 患 者PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后PFDI-20、POPDI-6、UDI-6評(píng)分低于術(shù)前，傳統(tǒng)組術(shù)后CRADI-8評(píng)分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組術(shù)后CRADI-8評(píng)分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。術(shù)后3～12個(gè)月兩組隨訪均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)SUI、慢性盆腔痛等不適，傳統(tǒng)組術(shù)后第2天出現(xiàn)腰骶不適1例，癥狀不嚴(yán)重，未特殊處理，術(shù)后3個(gè)月再次隨訪時(shí)癥狀消失。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of preoperative and postoperative symptoms and quality of life scores between the two groups before and after operation

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of preoperative and postoperative symptoms and quality of life scores between the two groups before and after operation

注：PFDI-20=盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表，POPDI-6=盆腔器官脫垂困擾量表，CARDI-8=結(jié)直腸肛門困擾量表，UDI-6=排尿困擾量表

組別 例數(shù) PFDI-20 POPDI-6術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值傳統(tǒng)組 30 51.5±4.3 1.1±0.7 63.36 〈0.001 41.9±2.5 1.4±0.3 88.10 〈0.001改良組 30 53.2±6.2 1.4±0.6 45.55 〈0.001 47.1±8.9 1.6±0.7 27.92 〈0.001 t值 1.23 1.76 3.08 1.44 P值 0.22 0.089 0.004 0.158組別 CARDI-8 UDI-6術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t配對(duì)值 P值傳統(tǒng)組 3.3±1.3 2.2±2.1 2.44 0.018 13.8±3.6 1.0±0.4 19.36 〈0.001改良組 4.3±2.5 3.2±2.1 1.85 0.070 18.4±7.8 1.2±0.8 12.02 〈0.001 t值 1.94 1.84 2.93 1.23 P值 0.058 0.070 0.007 0.226

3 討論

盆底整體理論、三個(gè)水平理論及吊床學(xué)說，奠定了女性盆底重建學(xué)的基礎(chǔ)［7-8］，POP盆底重建術(shù)需遵從微創(chuàng)、改善解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)改善盆底功能、最終以改善患者的生活質(zhì)量為目的的總原則。目前而言，如何通過更理想的解剖學(xué)復(fù)位，達(dá)到功能重建的目的是術(shù)者追求的目標(biāo)，術(shù)后患者生活質(zhì)量改善情況是評(píng)價(jià)手術(shù)成功與否及手術(shù)價(jià)值最重要的因素之一和各種臨床研究終點(diǎn) 之一。

本研究?jī)山M患者術(shù)后3～14個(gè)月的隨訪提示患者獲得滿意的解剖學(xué)恢復(fù)，解剖治愈率為100%，Aa、Ba、C、D、Ap位點(diǎn)均較術(shù)前改善，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)。改良組手術(shù)方法是在目前LSC標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式基礎(chǔ)上的改良，LCSH是經(jīng)陰道將網(wǎng)片縫合固定于宮頸陰道上部（即宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下），而在傳統(tǒng)的保留子宮的LSC手術(shù)中，子宮部位的網(wǎng)片放置方法有以下兩種［9］：（1）自兩側(cè)闊韌帶打孔，環(huán)繞宮頸周圍固定網(wǎng)片（位置在子宮峽部）；（2）前片網(wǎng)片自右側(cè)闊韌帶打孔向后引出，分別縫合固定陰道前、后壁網(wǎng)片。網(wǎng)片放置位置較傳統(tǒng)LSC手術(shù)更低，與正常盆腔的生理結(jié)構(gòu)吻合度更高，能較好地恢復(fù)陰道軸向和保持陰道長(zhǎng)度，網(wǎng)片與盆底解剖結(jié)構(gòu)所成角度更小，理論上講，可以更大程度地減少網(wǎng)片機(jī)械性切割引起的侵蝕風(fēng)險(xiǎn)，更有利于實(shí)現(xiàn)盆腔全面修復(fù)，改良組隨訪的各指示點(diǎn)較傳統(tǒng)組更接近生理狀態(tài)。中重度POP患者，麻醉后很容易就能拖出到陰道口處，LCSH將宮頸端網(wǎng)片固定于主韌帶內(nèi)，可經(jīng)陰道直視操作，縫合難度、手術(shù)難度降低，手術(shù)耗時(shí)更短，更易完成，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，更便于手術(shù)在基層醫(yī)院廣泛開展；手術(shù)經(jīng)陰道縫合確切，網(wǎng)片呈圓環(huán)形包繞整個(gè)宮頸，著力點(diǎn)分散而均勻，網(wǎng)片固定更牢固，極大降低了腹腔鏡下網(wǎng)片縫合深度不夠、附著面積小而發(fā)生撕裂及網(wǎng)片脫落的風(fēng)險(xiǎn)；若患者不伴發(fā)陰道前、后壁脫垂，則術(shù)中無需游離陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙即可置入網(wǎng)片，減少了術(shù)中膀胱及腸管受損概率，因此手術(shù)安全性高。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)間及縫合技巧是限制LSC發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，目前已有文獻(xiàn)對(duì)超過1 000例病例進(jìn)行總結(jié)、報(bào)道，LSC手術(shù)平均時(shí)間為158 min［10］，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道改良的LSC手術(shù)時(shí)間為130～280 min，而LCSH手術(shù)時(shí)間為60～180 min，平均102 min，較LSC短；LCSH術(shù)中出血量為20～150 ml，平均（49±34）ml，無一例患者出現(xiàn)大出血、后腹膜血腫、膀胱、直腸和輸尿管損傷、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，無術(shù)后感染、網(wǎng)片侵蝕的病例［11］。兩組患者中共有8例患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并SUI，其中3例為隱匿性尿失禁［12］，征得家屬同意后術(shù)中同時(shí)行抗尿失禁手術(shù)，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)有新發(fā)SUI出現(xiàn)。這提示，POP患者術(shù)前常規(guī)行SUI檢查可提高其診斷率，特別是隱匿性尿失禁的檢出率，減少了術(shù)后新發(fā)SUI的發(fā)生。但國(guó)內(nèi)苗婭莉等［13］研究結(jié)果顯示100例LSC患者術(shù)后新發(fā)尿失禁17例（17%），雖然全部患者術(shù)前均進(jìn)行了尿墊試驗(yàn)和/或尿動(dòng)力檢查，也無法在術(shù)前全部排查出隱匿性尿失禁，所以術(shù)前與患者溝通時(shí)需特別關(guān)注新發(fā)尿失禁的問題。

在POP的處理中，良好的頂端支持是手術(shù)成功的關(guān)鍵。頂端支持有助于陰道前、后壁膨出的改善。有研究認(rèn)為，頂端復(fù)位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的陰道后壁膨出［14］。本研究行子宮骶骨固定后，由于較好地恢復(fù)了陰道軸向，保持甚至在一定程度上增加了TVL，解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位帶來器官功能的改善和生活質(zhì)量的提高；且該術(shù)式不常規(guī)進(jìn)行陰道前、后壁修補(bǔ)，未進(jìn)行廣泛的陰道黏膜分離和網(wǎng)片植入，僅在患者合并重度陰道前、后壁脫垂時(shí)同時(shí)進(jìn)行陰道前、后壁的簡(jiǎn)單修補(bǔ)，盡量保留陰道組織，減少了由此帶來的異物感和敏感性降低，患者性滿意度明顯增加。PFDI-20調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后改良組患者相關(guān)癥狀較術(shù)前改善，排尿癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪中未出現(xiàn)性交痛的病例，因此該術(shù)式更適合年輕及性活躍的重度子宮脫垂婦女。問卷提示該手術(shù)未對(duì)性生活造成不良影響，甚至多數(shù)患者及伴侶性生活滿意度有明顯改善，尤其是術(shù)后6個(gè)月性生活改善明顯，因此該手術(shù)效果明顯。

改良組宮頸部分網(wǎng)片放置位置較傳統(tǒng)LSC低，經(jīng)陰道置入網(wǎng)片更容易，僅需數(shù)分鐘。從理論上講，經(jīng)陰道放置網(wǎng)片確實(shí)存在感染和網(wǎng)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中LCSH手術(shù)網(wǎng)片宮頸端的放置位置較傳統(tǒng)LSC更低，網(wǎng)片放置在主韌帶內(nèi)，并未分離陰道壁，與陰道壁沒有關(guān)系，因此，從理論上講，網(wǎng)片侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)不大。本研究隨訪結(jié)果顯示，目前來講尚未發(fā)生術(shù)后網(wǎng)片暴露病例，也未發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、感染的病例，當(dāng)然也可能與隨訪時(shí)間短、手術(shù)例數(shù)少有關(guān)，還需進(jìn)一步隨訪術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。

目前世界范圍內(nèi)尚未見公認(rèn)的治療POP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，需根據(jù)患者年齡、身體情況、有無合并癥、患者本人及伴侶對(duì)性生活要求、是否有保留子宮的意愿及既往治療情況等綜合分析，決定最終的手術(shù)方式。自1991年VANCAILLIE等［15］首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行盆底修復(fù)至今已有20余年，其在修復(fù)陰道頂端脫垂方面的優(yōu)勢(shì)也日益突出，LSC成為目前認(rèn)可度較高的糾正陰道頂端脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一［16-17］，以往有報(bào)道LSC術(shù)后2年，客觀成功率92%〔95%CI（75%，100%）〕，主觀成功率94.4%。針對(duì)脫垂的再次手術(shù)率6.2%，網(wǎng)片暴露率2.7%，術(shù)后性生活障礙率7.8%，排尿功能障礙率18.2%，腸道功能障礙率9.8%［18-19］。針對(duì)傳統(tǒng)LSC可能出現(xiàn)的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，本研究對(duì)網(wǎng)片放置部位進(jìn)行改良，將網(wǎng)片置入宮頸主韌帶內(nèi)并包繞縫合固定于宮頸周圍環(huán)，位置更低，2017年ROSENBLATT等［4］曾有LCSH手術(shù)成功實(shí)施的個(gè)案報(bào)道，但國(guó)內(nèi)尚未見此種改良術(shù)式的相關(guān)報(bào)道。該手術(shù)方式相對(duì)較容易掌握且療效明顯，而且不切除子宮，滿足了眾多女性希望保留器官完整性的愿望，尤其是對(duì)年輕子宮脫垂患者，可以提升患者的家庭穩(wěn)定性及和諧度，更容易為患者所接受。

總之，該術(shù)式旨在通過LCSH術(shù)中網(wǎng)片置入位置的改進(jìn)，探索更理想的解剖學(xué)復(fù)位的手術(shù)方式，從而達(dá)到功能學(xué)復(fù)位，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、改善患者手術(shù)體驗(yàn)、降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的目的，給患者帶來更多益處。該術(shù)式也以簡(jiǎn)化手術(shù)步驟及降低手術(shù)難度為目標(biāo)，縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，有利于該術(shù)式的普及和推廣。

作者貢獻(xiàn)：彭愛珍、郭久柏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；彭愛珍、曹變娜進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；曹變娜、羅美進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；彭愛珍、曹變娜、郭久柏撰寫論文；彭愛珍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。