耳塞和眼罩對重癥監護室患者譫妄和睡眠質量影響的Meta分析

呂露露，張雪靜

由于重癥監護室（ICU）環境、身體活動限制和社會隔離感等影響，睡眠問題是ICU患者普遍存在的問題［1］。超過50%的危重患者會發生睡眠障礙［2］。ICU患者的睡眠問題包括睡眠時間短，睡眠質量差，日間睡眠增加［3］。WENHAM等［4］研究表明，ICU患者30%～40%的睡眠時間處于清醒狀態。低水平的睡眠質量會影響患者的創口恢復和認知功能，同時增加患者焦慮和壓力等不良情緒，造成譫妄的發生［5］。睡眠時長及其變化是造成危重患者不良情緒和增加攻擊性行為風險的重要因素［6］。目前，已有關于健康人群睡眠質量的研究，但關于危重患者睡眠質量的研究目前尚不多見。藥物干預是解決ICU患者睡眠問題最常用的干預措施之一，鎮靜催眠藥物雖然能促進睡眠，但同時也會加重認知功能障礙、藥物耐受性或依賴性和抑制呼吸等。國外學者建議使用藥物治療前采取行為干預治療［7］。接受睡眠行為干預的危重患者出院時間比僅接受常規護理的患者提前8.5 d［8］。已有研究提出改善ICU環境以提高患者的睡眠質量［9］，但關于其他非藥物干預措施對患者睡眠的影響尚不清楚。HU等［10］研究表明耳塞和眼罩可用于輔助改善ICU患者的睡眠。但由于納入研究樣本量的限制、各種干擾因素等，目前的研究結果并不一致，關于該非藥物干預措施能否減少患者的睡眠中斷、譫妄尚無充足證據支持，以及其對ICU患者造成的不良后果不確定，目前國內關于此類研究尚不多見。因此，本研究旨在運用循證醫學的方式，探討耳塞和眼罩對ICU患者譫妄和睡眠質量的影響，以期為臨床開展睡眠干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library、中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統中ICU患者睡眠相關的文獻，檢索時間為建庫至2018年3月。采用關鍵詞和摘要方式檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統，檢索式為“危重/重癥監護室/重癥監護病房/ICU/機械通氣”AND“睡眠質量/失眠/睡眠障礙/睡眠紊亂/睡眠”；采用主題詞與關鍵詞相結合方式檢索PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library，檢 索 式 為“sleep/sleep hygiene/sleep disorders/insomnia/sleep quality/sleep disturbance/quality of sleep/sleep deprivation/insufficient sleep syndrome”AND“critical care/critical ill/critically ill/critical illness/ICU/intensive care/intensive care units/mechanically ventilated/mechanical ventilation/ventilation”，當英文檢索結果超過300條時，進一步限定研究類型為“randomized controlled trial/controlled clinical trial/clinical trials/trial*”，并且采用滾雪球方法對檢索到的參考文獻進一步檢索，從而達到文獻飽和。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究對象年齡（或平均年齡）≥18歲；（2）研究類型為隨機對照研究或類試驗研究；（3）試驗組給予耳塞和/或眼罩，對照組為空白對照或僅給予常規護理；（4）結局指標：主要指標為譫妄發生率、睡眠質量〔匹茲堡睡眠質量量表（Petersburg's Sleep Quality Questionnaire，PSQI）、理 查 茲-坎 貝 爾 睡 眠 量 表（Richards Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）、維 辛 氏（Verran and Snyder-Halpern，VSH）睡眠質量量表等評分〕，次要指標為睡眠時長等；（5）文獻為公開發表，語種為中文或英文；（6）核心作者、研究機構及測量結果相同時，納入其中數據最全的文獻。

1.2.2 排除標準 （1）報道信息太少且無法利用和提取數據的文獻；（2）不能獲取全文的文獻；（3）研究對象為已確診睡眠障礙、重度抑郁癥狀、重度焦慮癥狀等心理疾病的文獻；（4）干預措施包含藥物治療和其他非藥物干預的文獻；（5）未公開出版、發行或刊登的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者根據納入和排除標準，獨立閱讀文獻標題和摘要進行初篩，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選，如有分歧請第三者協商決定。由1名研究者根據文獻提取表完成資料收集與提取，并由第2名研究者進行復核。提取內容包括第一作者、發表時間、國家、例數、干預措施、干預時間、結局指標等。

1.4 質量評價 由2名研究者根據Cochrane 5.1.0手冊推薦的偏倚分析評估工具［11］對納入文獻進行獨立質量評價，評價內容包括隨機分配、分配隱藏、盲法、數據報告完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚。完全滿足上述標準為A級（低度偏倚），部分滿足上述標準為B級（中度偏倚），完全不滿足上述標準為C級（高度偏倚）。在獨立完成質量評價后，如有不同意見經討論達成一致，再形成正式的文獻提取表。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對納入文獻資料進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區間（CI）表示，測量工具相同的計量資料采用均數差（MD）及其95%CI表示，測量工具不同的計量資料采用標準化均數差（SWD）及其95%CI表示。采用Q檢驗及I2值對納入文獻的結果進行異質性檢驗，若P＞0.10且I2〈50%時，表示各文獻間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.10或I2≥50%時，表示各文獻間有統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若無法判斷異質性來源時，采用描述性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果 根據檢索策略和資料收集方法，初步檢索到相關文獻2 956篇，通過Note express軟件和人工查重，剔除文獻1 446篇，通過閱讀題目和摘要初篩后獲得163篇文獻，進一步閱讀全文，根據納入與排除標準及討論，最終納入20篇文獻［12-31］，其中英文文獻16篇［12-27］，中文文獻4篇［28-31］。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature enrollment

2.2 文獻基本特征 20篇文獻中，共納入患者1 364例；11篇文獻［15-18，24-25，27-31］來自亞洲，5篇文獻［12-14，20-21］來自歐洲，3篇文獻［22-23，26］來自北美洲，1篇文獻［19］來自大洋洲；試驗組均采用非藥物干預措施，其中7篇文獻［12，19，21-24，26］單一采用耳塞干預措施，3篇文獻［15，25，31］單一采用眼罩干預，10篇文獻［13-14，16-18，20，27-30］采用耳塞和眼罩干預措施，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 質量評價 9篇文獻［13，16-17，19，21，23，25，27-28］描述了隨機分配的方法，5篇文獻［13，15，19，21，25］報道了分配隱藏方法，5篇文獻［12，14，19，21-22］報道了對結果測量者的盲法，7篇文 獻［13，17-18，21，23，26，29］提及失訪或退出并說明原因，僅1篇文獻［21］進行意向性分析（intention to treat，ITT）。2篇文獻［19，21］的質量等級為A級；17篇文獻［12-18，20，22-30］的質量等級為B級；1篇文獻［31］的質量等級為C級。納入文獻的質量評價見表2。

表2 納入文獻的質量評價Table 2 Quality evaluation of the included literature

2.4 Meta分析結果

2.4.1 譫妄發生率 5篇文獻［12-13，21，29-30］報道了譫妄發生率，其中英文文獻3篇［12-13，21］，中文文獻2篇［29-30］，各文獻間無統計學異質性（I2=0，P=0.58），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義〔RR=0.52，95%CI（0.41，0.66），P＜0.000 01，見圖2〕。

圖2 兩組ICU患者譫妄發生率比較的森林圖Figure 2 Forest plot of incidence of delirium between experimental group and control group

2.4.2 睡眠質量

2.4.2.1 PSQI評分 6篇文獻［15，24-25，28，30-31］報道了PSQI評分，其中英文文獻3篇［15，24-25］，中文文獻3篇［28，30-31］；1篇文獻［25］以中位數表示PSQI評分，無法進行合并分析。5篇文 獻［15，24，28，30-31］間有統計學異質性（I2=94%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-4.63，95%CI（-6.82， -2.43），P＜0.000 1，見圖3〕。文獻［25］結果顯示，試驗組PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖3 兩組ICU患者PSQI評分比較的森林圖Figure 3 Forest plot of PSQI scores between experimental group and control group

2.4.2.2 RCSQ評分 文獻［16］結果顯示，對照組RCSQ評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。文獻［19］以中位數表示RCSQ評分，結果顯示兩組患者RCSQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4.2.3 VSH睡眠質量量表評分 4篇文獻［18，23，26-27］報道了VSH睡眠質量量表評分。其中3篇文獻［18，23，27］報道了維度得分，各文獻間的睡眠有效性評分有統計學異質性（I2=87%，P=0.000 5），采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，試驗組睡眠有效性評分高于對照組，差異有統計學意義〔SMD=1.54，95%CI（0.48，2.61），P=0.005〕；各文獻間的睡眠障礙評分有統計學異質性（I2=78%，P=0.010），采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，試驗組睡眠障礙評分高于對照組，差 異 有 統 計 學 意 義〔SMD=1.36，95%CI（0.55，2.17），P=0.001〕；各文獻間的補充睡眠評分有統計學異質性（I2=90%，P=0.002），采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，兩組補充睡眠評分比較，差異無統計學意義〔SMD=1.25，95%CI（-0.34，2.83），P=0.12，見圖4〕。文獻［26］因僅有量表總得分無法進行Meta分析，作描述性報告，結果顯示，試驗組與對照組總分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

圖4 兩組ICU患者VSH睡眠質量量表評分比較的森林圖Figure 4 Forest plot of VSH scores between experimental group and control group

2.4.2.4 其他評分 文獻［13］采用Spiegel睡眠量表評價睡眠質量，結果顯示，試驗組Spiegel睡眠量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P=0.006）。

2.4.3 睡眠時長 6篇文獻［13-14，17，20，22，28］報道了睡眠時長，其中英文文獻5篇［13-14，17，20，22］，中文文獻1篇［28］。4篇文獻［13，17，22，28］以具體時間描述睡眠時長，各文獻間有統計學異質性（I2=93%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，兩組睡眠時長比較，差異無統計學意義〔SMD=1.11，95%CI（-0.43，2.65），P=0.16，見圖5〕。余2篇文獻［14，20］以百分比描述睡眠時長的分布情況，各文獻間無統計學異質性（I2=0，P=0.79），采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，兩組睡眠時長的分布比較，差異無統計學意義〔RR=1.00，95%CI（0.76，1.31），P=1.00，見圖6〕。

圖5 兩組ICU患者睡眠時長比較的森林圖Figure 5 Forest plot of sleep duration between experimental group and control group

圖6 兩組ICU患者睡眠時長的分布比較的森林圖Figure 6 Forest plot of distribution of sleep duration between experimental group and control group

2.5 發表偏倚與敏感性分析 本研究各評價指標納入文獻均〈10篇，無法進行發表偏倚分析，可能存在潛在的發表偏倚。敏感性分析通過將納入文獻進行逐一剔除，對剩余文獻進行Meta分析，結果與未剔除前基本一致，表明Meta分析結果穩定。

3 討論

多年來，建筑師或醫院規劃者忽視了適當的隔音或自然日光的運用［32］。ICU的設計通常不注重患者的舒適、睡眠和休息，缺乏適當的自然日光，并且患者被暴露于無法控制的各種聲音刺激，如監護報警噪聲、呼吸機報警噪聲、醫務人員的操作聲等，擾亂了其晝夜節律和睡眠習慣。而睡眠周期紊亂、睡眠質量差會影響機體免疫、呼吸和認知功能，易導致譫妄的發生［33］。因此，如果很難改變ICU環境，可以選擇改變患者的感知，如耳塞和眼罩等簡單的設備。KAMDAR等［3４］通過對300例ICU患者實施促進睡眠的階梯性干預措施，包括安裝窗簾、防止過度打盹、鼓勵活動、耳塞、眼罩、音樂及藥物，有效降低了譫妄的發生率。本研究結果顯示，與對照組相比，耳塞和眼罩可以降低ICU患者譫妄的發生率，進一步說明了減弱噪聲和光線對患者的精神意識有著積極影響，這與LITTON等［35］研究結果相似。耳塞和眼罩可以改善患者的睡眠質量，減少譫妄的發生，并且這是以護士為主導的干預，幾乎不會對患者造成危害［36］。

睡眠時長和質量是衡量睡眠程度好壞的重要評價指標［37］。本研究雖然尚無證據表明耳塞和眼罩在延長ICU患者睡眠時長方面具有促進作用，但是可改善患者的睡眠質量，這與POONGKUNRAN等［38］研究結果相似。本研究結果顯示，相對于常規護理，使用耳塞和眼罩并未延長ICU患者的睡眠時長。可能是由于研究干預時長普遍較短，缺乏對睡眠時長療效的呈現。本研究納入文獻中關于睡眠質量的評價涉及多種評估工具。PSQI是目前睡眠質量調查研究中最常使用的量表之一，總分越高表示睡眠質量越差。在采用PSQI評價時，Meta分析結果顯示耳塞和眼罩可以明顯改善危重患者的睡眠狀況、提高睡眠質量。VSH睡眠質量量表是測量睡眠特點的評估工具，得分越高，表示睡眠質量越好，但目前用來評估ICU患者睡眠的研究較少［39］。對VSH睡眠質量量表按不同維度進行亞組分析時，耳塞和眼罩具有改善睡眠有效性和睡眠障礙的效應。Spiegel睡眠量表方便易行，具有較高的可操作性和準確性，分值越高，睡眠質量越好。采用Spiegel睡眠量表評估，結果顯示耳塞和眼罩對患者睡眠有促進作用。RCSQ是評估ICU患者睡眠質量的特異性量表，分值越高，表示睡眠質量越好。而本研究結果顯示，采用RCSQ評估時，耳塞和眼罩對是否改善ICU患者的睡眠質量不一致。盡管各個評估工具具有顯著的差異性，但對各個量表Meta分析比較可得出耳塞和眼罩對主觀睡眠質量的積極影響是一致的。耳塞可以通過隔絕環境中的部分噪聲，減少噪聲刺激，而眼罩可以減少環境中的光源刺激，增加褪黑素合成，減少患者的覺醒次數，促進患者進入深睡眠甚至快速眼球運動（REM）期睡眠［29］。

本研究的局限性：（1）納入文獻的方法學質量不高，大部分文獻雖提及隨機分組但并未具體說明分配隱藏與盲法情況，并且結局指標的評價方法、使用量表等存在差異，盡管根據不同量表進行分析以控制偏倚，但差異仍難以消除。提示未來研究者應制定嚴謹的臨床試驗方案，避免選擇偏倚與測量偏倚。（2）納入文獻的干預時間不同，普遍偏短，提示研究者應開展更多對于耳塞和眼罩的長期效果研究。

4 小結

ICU患者缺乏足夠數量和質量的睡眠是影響護理質量的一個重要因素。在某些情況下，環境的改變需要幾年的時間，而且代價高昂［33］，藥物治療雖能促進睡眠，但是也會加重睡眠紊亂。因此，行為干預等補充替代療法變得越來越重要，其可以有效地控制或預防與護理相關的并發癥，可通過刺激感官知覺，創造放松效果來減少睡眠障礙等。本研究結果表明，耳塞和眼罩可改善ICU患者的睡眠質量，并可能提供一些保護性的認知功能，可減少譫妄的發生。但ICU護士缺乏對患者睡眠狀況的全面評估和有效的干預措施，因此有必要護理實踐改革促進患者睡眠［40］。并且ICU護士常忽視非藥物干預措施對患者睡眠質量提高的作用［41］。今后可開展大樣本、多中心和高質量的隨機對照試驗，制定科學的、適宜的、具體的干預方案，采用客觀和主觀的測量工具綜合評價耳塞和眼罩等非藥物干預措施對ICU患者睡眠的長期影響。

綜上所述，耳塞和眼罩作為簡單而廉價的非藥物干預措施，對改善危重患者的睡眠質量和減少譫妄的發生具有一定的積極作用，還可避免因藥物干預產生的不良反應，具有一定的安全性，也更具有更高的成本效益。因此，本研究結果對于臨床工作者具有一定的借鑒價值。

作者貢獻：呂露露進行文章的構思與設計，撰寫論文，論文的修訂；呂露露、張雪靜進行文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。